肝硬化的治療進(jìn)展ppt課件

1、 肝硬化是肝臟在慢性肝損傷后形成的彌漫性纖維化和再生結(jié)節(jié)，是各種慢性肝病的終末期病理階段。早期可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，后期則出現(xiàn)不同程度的肝功能障礙和（或）門(mén)靜脈高壓征象 。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)肝硬化的治療取得了重要進(jìn)展，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下 。1針對(duì)病因治療越早進(jìn)行效果越好； 戒酒、有效的抗病毒治療、免疫抑制治療、膽管減壓治療，可使酒精性肝硬化、乙型肝炎與丙型肝炎肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化及膽汁淤積性肝硬化患者的肝組織病理學(xué)改善。 2薈萃分析表明，有效的抗HBV治療可以延緩肝硬化的進(jìn)展，減少肝細(xì)胞癌的發(fā)生。對(duì)150例經(jīng)治療獲得持久病毒學(xué)應(yīng)答的丙型肝炎患者長(zhǎng)達(dá)5年的臨床隨訪(fǎng)表明，大部分患者愈后良好，沒(méi)有觀

2、察到血清病毒學(xué)反彈；對(duì)其中49例（其中治療前有肝硬化者8例、進(jìn)展期肝纖維化者4例）治療前、后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)肝穿刺活組織檢查的結(jié)果進(jìn)行盲法評(píng)分，發(fā)現(xiàn)有81.6% （40/49）的患者纖維化分級(jí)得到改善，91.8%（45/49）的患者炎癥減輕，有20.4%（10/49）的患者肝組織恢復(fù)至正?；蚪咏！＿@些結(jié)果均證明有效的病因治療確實(shí)可以使肝硬化發(fā)生逆轉(zhuǎn)或消退 3目前初步臨床研究表明可能有效的藥物包括：（1）血管緊張素受體拮抗劑：已在酒精性肝硬化和丙型肝炎肝纖維化患者中觀察到一定的抗纖維化效果。（2）過(guò)氧化物酶增殖體激活受體激動(dòng)劑：匹格列酮是治療2型糖尿病的藥物，具有較好的臨床安全性，實(shí)驗(yàn)研究表明它可抑

3、制HSC的激活和膠原基因表達(dá)，目前正在進(jìn)行治療丙型肝炎、非酒精性脂肪肝的臨床試驗(yàn)。（3）吡非尼酮：可以減輕肺纖維化，初步研究表明其對(duì)HCV患者的肝纖維化亦有效 4肝纖維化是多種原因所致慢性肝病發(fā)展為肝硬化及肝癌的中間階段，其病因及致病機(jī)制較為復(fù)雜。據(jù)中華肝臟病雜志報(bào)道，肝纖維化是以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）在肝內(nèi)過(guò)度沉積為特征，研究發(fā)現(xiàn)HSC是過(guò)多ECM沉積的主要來(lái)源細(xì)胞，抑制HSC活化增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡是肝纖維化防治的方向。如果在肝纖維化的早期階段及時(shí)診斷和處理，阻斷其病理進(jìn)展，就可望防止肝硬化的發(fā)生 5限鹽、用利尿劑仍是治療腹水的首選方法，但伴有低鈉血癥者則治療困難，而利水劑的開(kāi)發(fā)有助

4、于解決這一難題。利希普坦、沙特普坦和托伐普坦均為血管加壓素V2受體拮抗劑，它們作用于腎臟遠(yuǎn)端小管，能促進(jìn)自由水的排泄。其中能夠口服給藥的托伐普坦已完成治療低鈉血癥的、期臨床試驗(yàn)，并報(bào)美國(guó)食品藥品管理局審批；目前在我國(guó)正進(jìn)行期和期臨床試驗(yàn) 6難治性腹水是肝硬化治療中的常見(jiàn)難點(diǎn)問(wèn)題。大量放腹水加靜脈輸注白蛋白、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)被認(rèn)為是治療難治性腹水的有效方法。有研究表明，與LVP加靜脈回輸白蛋白比較，TIPS并不能增加患者的生存率，而并發(fā)癥的發(fā)生率卻明顯增加。因此，LVP應(yīng)作為肝硬化難治性腹水的一線(xiàn)治療方法，而TIPS作為二線(xiàn)治療方法。因靜脈回輸白蛋白價(jià)格昂貴且來(lái)源緊張，學(xué)者們致力于尋找其他

5、能夠預(yù)防放腹水后循環(huán)功能障礙的藥物。文獻(xiàn)報(bào)道特利加壓素、甲氧胺福林、去甲腎上腺素均可降低單純LVP引起的循環(huán)功能障礙。其中甲氧胺福林是-腎上腺素能激動(dòng)劑，能夠激活外周血管受體，增加肝硬化患者的動(dòng)脈血壓和尿量，降低血漿腎素和醛固酮的活性，而且可以通過(guò)口服給藥，因而具有很大的臨床應(yīng)用前景 7肝腎綜合征是終末期肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中1型HRS的患者預(yù)后很差，其中位生存時(shí)間僅為2周，1個(gè)月生存率僅為25%。肝移植是治療終末期肝硬化的惟一有效治療手段，但合并HRS的患者手術(shù)后生存率降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，應(yīng)盡可能在肝移植術(shù)前治療HRS.除用白蛋白增加腎臟灌流量外，近年來(lái)臨床應(yīng)用血管收縮藥物如

6、特利加壓素、甲氧胺福林和去甲腎上腺素治療1型HRS的肝硬化患者，取得了一定效果。最近研究表明血管收縮藥物在治療2型HRS也有較好的應(yīng)用前景，但其療效仍需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證 8肝腎綜合癥肝腎綜合癥是指失代償性肝硬化、暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死等多種嚴(yán)重肝病所引起的功能性腎功能衰竭。其腎功能受損可表現(xiàn)為可逆性的、急性、亞急性或進(jìn)行性腎小球?yàn)V過(guò)率下降。而腎臟本身很少或完全不具備臨床、實(shí)驗(yàn)室及組織學(xué)方面的病理證據(jù) 9EGV可見(jiàn)于約50%的肝硬化患者，與肝病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40%的Child-Pugh A級(jí)患者和85%的C級(jí)患者發(fā)生靜脈曲張。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)

7、分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定了肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)，對(duì)控制急性EGV出血、預(yù)防EGV首次出血（一級(jí)預(yù)防）與再次出血（二級(jí)預(yù)防）、改善肝臟儲(chǔ)備功能等方面給出了指導(dǎo)性意見(jiàn)，為臨床診斷和治療提供了一個(gè)基本的規(guī)范 10除臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用的非選擇性受體阻滯劑、經(jīng)內(nèi)鏡下套扎及硬化治療之外，一些血管增生及血管擴(kuò)張因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子及一氧化氮等，也有可能用于治療門(mén)靜脈高壓。但是，對(duì)這些因子在EVG治療中可能作用的了解均來(lái)源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚需通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)上述觀點(diǎn) 11在治療肝性腦病方面，除要針對(duì)病因治療、去除誘因外，還要強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持。目前的觀點(diǎn)是不能過(guò)分限制蛋白質(zhì)的攝入，其主要目的在于促進(jìn)機(jī)體的合成代謝、抑制分解代謝、保持正氮平衡。發(fā)作期肝性腦病在首日可禁食蛋白質(zhì)食物，給予葡萄糖保證能量的供給。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間禁止蛋白質(zhì)攝入，不但會(huì)加重自身蛋白質(zhì)的分解、導(dǎo)致肝功能惡化及感