人感染豬流感個案調(diào)查表---俄文

1、人感染豬流感個案調(diào)查表-俄文 （H1N1）我們來自疾病預(yù)防控制中心（CDC），請您按實(shí)際情況填寫以下內(nèi)容，謝謝合作。 （CDC），, , , .問卷編碼 一、病例的發(fā)現(xiàn)/報(bào)告情況. / 1.病例的首次發(fā)現(xiàn)單位(具體到科室)：_1. ( )：_1.1聯(lián)系方式: (1)電話:_ (2)傳真: _ (3)E-mail: _1.1 : (1):_ (2): _ (3)E-mail: _1.2發(fā)現(xiàn)時間: 年月日時1.2 : 2.首次報(bào)告單位:2. :2.1接到報(bào)告單位:2.1 :2.2報(bào)告方式: 電話 傳真 E-mail 其它2.2 : E-mail 2.3報(bào)告時間: 年月日時2.3: 2.4報(bào)告疾病名

2、稱:2.4 :二、 病例一般情況. 1.病例姓名： 家長姓名(若14周歲，請?zhí)顚?:1. ： ( 14 , , ):2.性別： 男 女2. ： 3.國籍：3. ：4.民族：漢族 其它,_4. ： _5.出生日期： 年月日(如出生日期不詳，則實(shí)足年齡：歲或月)5. ： (, , , : )6.現(xiàn)住址： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號6. ： () () () () 7.學(xué)習(xí)或工作單位：7. ：8.聯(lián)系電話:(1)手機(jī): (2)家庭電話: (3)其它聯(lián)系人電話:8.:(1) : (2) : (3) :9.職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 教師 保育保姆餐飲業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工人

3、 民工 農(nóng)民牧民 漁(船)民 干部職員 離退人員 家務(wù)待業(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員 其他9.： () () 三、 病例的發(fā)病與就診經(jīng)過. 1.發(fā)病日期：年月日1. ：2.首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(具體到科室):_2. ( ):_3.前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，是否自行服藥： 是 否 不知道3. , ： 3.1若自行服藥，則服藥名稱:_3.1 , :_四、病例的臨床表現(xiàn). 1.臨床表現(xiàn)(可多選):發(fā)熱：體溫(最高) _ 持續(xù)時間:_天 寒戰(zhàn)咳嗽 咳痰 咽痛 頭痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 關(guān)節(jié)酸痛 乏力 胸悶 氣促 呼吸困難 腹瀉 結(jié)膜炎其它臨床表現(xiàn):_1. ( ):： ( ) _ :_ :_2.是否服用“達(dá)菲” 是 否

4、 不知道2. ""（Oseltamivir） 2.1如果回答“是”，請?zhí)顚懺敿?xì)服藥情況，包括服藥起止日期、服用劑量、是否有副作用等:_2.1 "", , , , , :_五、病例生活習(xí)慣、既往健康史. 1.飯前洗手: 每次均洗手 偶爾洗手 從不洗手 其它1. : 2.是否抽煙：是 否2. ： 3.1若抽煙，每天幾支：14支 59支 1020支 20支以上3.1 , ：14 59 1020 204.是否有慢性疾病，若有(醫(yī)生已經(jīng)診斷,可多選)哮喘 慢性支氣管炎 其它慢性肺部疾病 冠心病糖尿病 腎病 免疫缺陷 其它慢性疾病:_4. , ( , ) - :_5

5、.是否懷孕： 是,孕期_月 否5. ： , _ 6.一年內(nèi)是否接種流感疫苗： 是 否6. ： 六、病例發(fā)病前的暴露情況. 1.發(fā)病前7天內(nèi)是否接觸有“感冒”癥狀的病人： 是 否 不知道1. 7 "" ： 1.1接觸方式主要是（可多選）： 近距離（間隔<2米）相處，但沒有說話；近距離（間隔<2米）面對面說話; 直接接觸（有身體皮膚的接觸）; 接觸患者分泌物; 接觸患者碰觸過的物體，如門把手，毛巾，桌子等; 吃過患者烹飪的食物1.1 ( )： ( <2 ), , ； ( <2 ) ; ( ); ; , , , , , .; 1.2接觸患者時是否采取防護(hù)措

6、施及其它預(yù)防措施:帶手套 穿防護(hù)服 帶口罩 服用抗病毒藥物 無任何防護(hù)措施1.2 : - 1.3接觸者是否被確診為豬流感病例: 是 否 不知道1.3 : 2.發(fā)病前7天內(nèi)，是否到過豬流感病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室: 是 否2. 7 : 2.1若曾到過實(shí)驗(yàn)室，是否進(jìn)行防護(hù)： 是 否2.1 ， ： 3 發(fā)病前7天是否到過以下場所：（可多選）幼托機(jī)構(gòu) 學(xué)校 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 電影院 商場或超市 其它公共場所:_3 7 ：( ) :_4.發(fā)病前7天是否外出旅行: 是 否 不知道4. 7 : 4.1如果是，請說明_4.1 , _4.2 當(dāng)?shù)厥欠裼腥烁腥矩i流感A(H1N1)疫情: 是 否 不知道4.2 - A (H1N1) :

7、 5.發(fā)病前七天曾經(jīng)搭乘過的交通工具：私家車 出租車 公交車 長途客車5. 7 ： 渡輪/輪船 飛機(jī)，航班號_ 火車,列次_ 其它_ / ， _ , _ _注：(1)如果有豬相關(guān)接觸史，請?zhí)罡奖?人感染豬流感個案調(diào)查表（曾有豬接觸史）(2)如果有密切接觸者，請?zhí)罡奖? 密切接觸者流行病學(xué)調(diào)查一攬表(1) , , 2 ( )(2) , , 3 七、 轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況. 1.病例最終診斷：確診病例 疑似病例 排除(病名: )1. ： ( ： )2.診斷單位:2. :3.轉(zhuǎn)歸: 痊愈 死亡 其他3. : 八、 調(diào)查小結(jié). 調(diào)查單位： 調(diào)查時間：月日-月日 ： ：-調(diào)查者簽名： ：附表2 人感染豬流

8、感個案調(diào)查表（曾有豬接觸史） 2 ( )一、病例發(fā)病前的暴露情況. 您已回答曾經(jīng)在發(fā)病前接觸過豬，請問： , , , :：1.與豬的接觸方式: 飼養(yǎng) 打掃、清洗豬舍 接觸動物分泌物 購買加工生鮮豬肉職業(yè)運(yùn)輸 收集或運(yùn)輸豬類糞便 買賣活豬 宰殺豬類 處理/掩埋豬類1. : / 2 累計(jì)接觸時間:_分鐘2 :_3.接觸豬后是否洗手： 每次均洗 偶爾洗一次 從不洗手3. ： 4.是否在病前7天內(nèi)到過：飼養(yǎng)場 農(nóng)貿(mào)市場 動物園 其它4. 7 ： 5.病前7天內(nèi)是否接觸病死豬： 是 否 不知道5. 7 ： 5.1若接觸，則接觸方式: 宰殺、加工病死動物 接觸病死豬排泄物接觸病死豬分泌物 直接接觸病死豬

9、食用病死豬肉 其它5.1 , : , 5.2 接觸時間:_分鐘5.2 :_ 5.3 若食用病死豬肉，則所食用時是否熟透: 是 否 不知道5.3 , : 6.處理病死豬類時是否采取防護(hù)措施及其它預(yù)防措施:帶手套 穿防護(hù)鞋 帶口罩 服用抗病毒藥物 無任何防護(hù)措施6. , : - 7.處理病死豬后是否洗手：每次均洗 偶爾洗一次 從不洗手 其它7. ： 二、病例居住環(huán)境及暴露情況. 1.病例居住地點(diǎn)(村莊/居民區(qū))豬病死情況: 有 無1. (/ ): 2.農(nóng)業(yè)部門是否已經(jīng)證實(shí)死亡家豬死于H1N1型豬流感:是 否 證實(shí)中 不知道2. H1N1: 3.當(dāng)?shù)丨h(huán)境是否已經(jīng)進(jìn)行徹底消毒: 是 否 不知道3. :

10、 3.1 若已經(jīng)徹底消毒,則時間為: 年月日3.1 , : 4病例居住地點(diǎn)(村莊/居民樓)附近是否有: 活豬交易市場 農(nóng)貿(mào)市場 飼養(yǎng)場均無 屠宰場 其它:_4. ( / ) : :_三、 調(diào)查單位： 調(diào)查時間：月日-月日： ：-調(diào)查者簽名： ：填表說明:人感染豬流感個案調(diào)查表填寫說明 二、具體內(nèi)容說明、 1.        問卷編碼由13位數(shù)字組成。1.        13 .(1)      &

11、#160;  自左向右第1-8位為地區(qū)編碼，統(tǒng)一按國家統(tǒng)計(jì)局設(shè)管司發(fā)布的“鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃代碼”進(jìn)行編定。 (1)         1-8 , " ", (2)         第9、10位為疫區(qū)內(nèi)調(diào)查地點(diǎn)編碼。同一地區(qū)內(nèi)只有一個調(diào)查地點(diǎn)時，統(tǒng)一編1；同一地區(qū)內(nèi)有多個調(diào)查地點(diǎn)時，每個地點(diǎn)點(diǎn)一個編碼，從1開始順序編碼。 (2)         9,10- . , 1； , , , , 1.(3)         第11-13位為被調(diào)查者個人編碼，從1開始順序編碼。 (3)         11-13 , , 1.2.        第一部分“病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告情況”由調(diào)查員填寫。2.