踝關節(jié)骨折手術治療的臨床觀察

1、踝關節(jié)骨折手術治療的臨床觀察【關鍵詞】踝關節(jié)；骨折；骨折固定術踝關節(jié)骨折是骨科最常見的骨折之一，屬于關節(jié)內(nèi)骨折，由于踝關節(jié)需承受全身重量，需要有良好的穩(wěn)定性和靈活性，處理不當，會對踝關節(jié)功能造成嚴重影響，易出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥，因而治療要求盡可能達到解剖復位，以確保良好的關節(jié)功能。我院自2000年1月2007年7月，手術治療各種踝關節(jié)骨折脫位60例，并進行平衡15個月追蹤隨訪，療效滿意，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組60例，男42例，女18例，年齡1865歲，平均35.6歲；右踝38例，左踝22例。致傷原因：高處墜落傷20例，交通事故傷40例。閉合性損傷48例，

2、并發(fā)性損傷12例。均為新鮮骨折。骨折類型：根據(jù)術前X線片，按Lange-Hanson分類1：（1）旋后內(nèi)收型：均為度，外踝骨折或韌帶斷裂加內(nèi)踝骨折6例；（2）旋后外旋型：度11例，下脛腓韌帶損傷及外踝的斜行骨折加上后踝骨折。度5例，度加內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂；（3）旋前外展型：度6例，內(nèi)踝撕脫骨折并下脛腓韌帶損傷；度6例，度加外踝骨折；（4）旋前-外旋型：度16例，內(nèi)踝撕脫骨折、下脛腓韌帶損傷的同時加外踝骨折；度5例，度加后踝骨折；（5）垂直壓縮型：5例均有關節(jié)面不平整。1.2治療方法均采用硬膜麻醉，開放性骨折，在病情允許下，在傷后12h內(nèi)手術6例，余6例開放性骨折及部分閉合性骨折，局部皮膚軟

3、組織損傷較重，移位明顯者，先行跟骨牽行47d，使骨折得到良好復位，踝部皮膚軟組織得到良好的恢復，期間進行全身系統(tǒng)檢查后再手術治療。依據(jù)骨折位置先復位，固定腓骨骨折，然后處理脛骨骨折，對合并有后踝骨折者，先用松質骨螺釘固定，最后根據(jù)脛骨骨折情況，選用適且的固定物固定。對關節(jié)面損傷者，應盡可能修復關節(jié)面的平整，對合并嚴重骨缺損者予自體骨或人工骨植骨。在完全恢復下脛腓聯(lián)合關系后，保持踝背屈5下，在平行脛距關節(jié)上方2cm處呈向前傾斜2530方向，用1枚長松質骨螺釘由腓骨向脛骨方向最少穿過三面皮質骨方法固定，對三角韌帶損傷應修補縫合2。術后傷肢予短腿石膏固定踝關節(jié)90位（中立位），并抬高患肢，根據(jù)皮膚條

4、件、骨質情況或其它情況決定石膏固定時間3。一般23周后拆除石膏，不負重主動活動踝關節(jié)，12周后扶拐逐步進行負重功能鍛煉。1.3療效評定療效及評定根據(jù)Baivd踝關節(jié)評分系統(tǒng)標準評定，包括疼痛、踝關節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、奔跑能力、工作能力、踝關節(jié)運動、放射學結果。評分結果：優(yōu)96100分，良9195分，可8190分，差080分4。2結果本組均為隨訪病例，最長3年，最短6個月，平均隨訪15個月。術后X線示骨折對位良好，達解剖復位，骨折平均臨床愈合時間18個月。本組優(yōu)12例，良38例，可6例，差4例，優(yōu)良率83.3%。并發(fā)癥：本組開放性骨折4例，出現(xiàn)傷口愈合不良，3例經(jīng)換藥后治愈，1例發(fā)展為深部感染，

5、創(chuàng)口反復流膿，12個月后經(jīng)拆除內(nèi)固定清創(chuàng)后愈合。4例擇期手術者因局部軟組織損傷重，術后出現(xiàn)局部皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)、換藥后愈合，2例出現(xiàn)骨折不愈合，經(jīng)再次手術植骨后愈合。2討論2.1手術時間選擇一般認為，對開放性骨折脫位，在病情允許下，均應盡可能在傷后12h內(nèi)手術；對閉合性踝關節(jié)骨折脫位，榮國威等5認為最佳手術時機有兩個：一是傷后發(fā)生明顯腫脹之前急診手術；一是在腫脹高峰期過后再手術，一般在1周左右。本組12例開放性骨折，6例在病情允許下，于傷后12h內(nèi)手術，余6例開放性骨折及部分閉合性骨折，局部皮膚軟組織損傷較重，移位明顯者，先行跟骨牽行47d，使骨折得到良好復位，踝部皮膚軟組織得到良好的恢復，期

6、間進行全身系統(tǒng)檢查后再手術治療。術后均獲得良好的恢復。故認為手術時間可遵循上述原則進行。2.2手術適應癥選擇踝關節(jié)是一個結構復雜的復合負重關節(jié)，容易受傷，損傷時不僅有骨折而且多伴有韌帶損傷，如果處理不當，將造成踝關節(jié)功能障礙。對于骨折按關節(jié)內(nèi)骨折處理，要求完全達到解剖復位。而對于韌帶損傷，同樣重要，如缺少完好的韌帶修復，骨折復位后再移位將造成踝穴不穩(wěn)，脛距關節(jié)面接觸減少，單位面積負荷加大，最終導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。榮國威等6認為以下情況需要手術治療：（1）保守治療失??；（2）有移位的或不穩(wěn)定的雙踝骨折，并且有距骨的脫位或踝穴增寬超過12mm；（3）后踝骨折涉及大于脛骨遠端關節(jié)面的25，并且關節(jié)面的

7、移位超過2mm；（4）垂直壓縮型骨折；（5）多數(shù)開放的踝關節(jié)骨折。綜合上述原則，根據(jù)經(jīng)驗認為，對有下脛腓聯(lián)合分離、有移位的或不穩(wěn)定的雙踝骨折、距骨及外踝向外移位2mm、距骨與內(nèi)踝間的間隙4mm、后踝骨折片超過關節(jié)面25者，需采用手術治療。2.3影響踝部骨折療效的因素關節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求達到解剖復位，這是一個公認的原則。對于踝部骨折伴有腓骨骨折者，根據(jù)AO內(nèi)固定原則，首先整復和固定腓骨，恢復其長度，然后處理脛骨骨折，最后根據(jù)脛骨骨折情況，選用適宜的固定物固定。對關節(jié)面損傷者，應盡可能修復關節(jié)面平整，對合并嚴重骨缺損者予自體骨或人工骨植骨。術中清除關節(jié)面積血及游離碎骨片，利用距骨頂、脛腓韌帶作為

8、參考，直視下整復關節(jié)面。術中利用C型臂X線機檢查關節(jié)面的復位情況，盡可能使關節(jié)面解剖復位。完整的下脛腓韌帶聯(lián)合包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間膜3個完整部分。下脛腓分離的條件應包括：踝關節(jié)內(nèi)側結構的損傷、下脛腓全部韌帶斷裂、骨間膜損傷3個條件。下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的X線表現(xiàn)為距骨和內(nèi)踝間空隙增大，距骨向腓側移位，下脛腓韌帶聯(lián)合處分離。下脛腓聯(lián)合在踝關節(jié)背伸、跖屈時存在微動，對維持踝關節(jié)的穩(wěn)定有重要的意義7。下脛腓韌帶聯(lián)合的修復可避免負重后踝穴增寬，踝關節(jié)不穩(wěn)所致的創(chuàng)傷性關節(jié)炎8。因此，對于踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的治療多采用手術方法，在完全恢復下脛腓聯(lián)合關系后，保持踝背屈5下，在平行脛距關

9、節(jié)上方2cm、呈向前傾斜2530方向處，用1枚長松質骨螺釘由腓骨向脛骨方向最少穿過三面皮質骨方法固定。對于固定下脛腓聯(lián)合的螺釘何時取出，目前尚無定論，我們的經(jīng)驗是固定螺釘68周后取出，最遲于患肢負重前取出。對三角韌帶損傷應修補縫合。踝關節(jié)骨折療效不佳的主要原因之一是對腓骨或外踝處理不夠重視。過去認為腓骨不參與負重，骨折愈合后對踝關節(jié)功能影響不大，忽視了腓骨與外踝的準確復位，現(xiàn)已公認外踝與腓骨對踝關節(jié)穩(wěn)定與負重和維持距骨正常位置的重要性。榮國威等7強調在治療踝關節(jié)骨折時，必須恢復腓骨長度。故對腓骨下段骨折的處理應力求解剖復位，恢復腓骨長度及穩(wěn)定，并給以堅強的內(nèi)固定。因腓骨縱軸線與外踝縱軸線之間形

10、成向外開放的角為15，所以當使用鋼板作內(nèi)固定時，可用腓骨解剖型鋼板；或在用重建鋼板時將鋼板一端預彎于適當?shù)慕嵌?，以適應這一解剖角度的形態(tài)，達到有效的內(nèi)固定8?！緟⒖嘉墨I】1胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學M.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:796.2榮國威.骨折M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1178-1182.3盧世璧,王繼芳,王巖,等.坎貝爾骨科手術學M.山東:科學技術出版社,2005:2624-2625.4蔣協(xié)達,王大偉.骨科臨床療效評價標準M.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:225-227.5莊起昌,何小文,李愛長.踝關節(jié)骨折伴下脛腓關節(jié)分離的治療J.中國骨傷,2000（1）:21-22.6