談?wù)劤暽镲@微鏡在眼科的應(yīng)用

1、談?wù)劤暽镲@微鏡在眼科的應(yīng)用    【摘要】超聲生物顯微鏡是一種利用高頻超聲技術(shù)進(jìn)行掃描的眼科專用B型超聲掃描儀。用于臨床已近10年,對(duì)眼部 疾病尤其眼外傷診斷及手術(shù)治療發(fā)揮了重要的作用。本文就其近幾年在眼科方面的應(yīng)用加以綜述。 超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope,UBM)是利用高頻 超聲技術(shù)設(shè)計(jì)、主要對(duì)眼前段結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃描的眼科專用B型超 聲掃描儀。UBM不僅可以清晰而實(shí)時(shí)顯示眼前段組織,還能夠 精確地測(cè)量眼前部結(jié)構(gòu)?？蓪?duì)各種體位下(臥位、半臥位及俯臥 位1)活體眼前段進(jìn)行類似顯微鏡檢查的一種非侵入性的影像 學(xué)檢查方法。本

2、文僅就UBM近幾年在眼科領(lǐng)域的應(yīng)用綜述如 下:一、UBM的工作原理簡(jiǎn)介 UBM實(shí)質(zhì)是高頻B型超聲裝置,采用的探頭頻率為50 100MHz,用不同頻率的探頭可得到最佳探測(cè)深度和分辨力的組 合。探查深度淺,僅48mm,但可顯示出透過組織的詳細(xì)結(jié)構(gòu)。 UBM掃描頻率為每秒鐘8幅圖像,具有50m中軸及側(cè)向分辨 率,可得到任何經(jīng)線上眼前段的二維切面圖像。采用數(shù)字轉(zhuǎn)換 技術(shù)以生成計(jì)算機(jī)控制下圖像,并可定量測(cè)量距離及角度。 二、UBM在眼科的應(yīng)用(一)UBM與眼外傷 眼外傷后,UBM檢查可發(fā)現(xiàn)房角后退、虹膜根部斷離、睫狀 體脫離及斷離、前房積血、眼內(nèi)異物、鞏膜裂傷、晶狀體異位及玻 璃體積血等,特別是在屈光間

3、質(zhì)不清或眼前部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變 化時(shí)有助于診斷、指導(dǎo)治療及探討發(fā)生機(jī)制。1.眼內(nèi)異物UBM是眼球穿孔傷后探測(cè)可疑眼前段異物的一種非侵入性 方法,Barash等2觀察表明:UBM可準(zhǔn)確地診斷眼內(nèi)異物,同時(shí)可 探測(cè)異物的深度,為手術(shù)提供影像學(xué)上的依據(jù)并有利于異物材 料的區(qū)別。特別是在外傷后屈光間質(zhì)渾濁時(shí)及對(duì)小異物、非金 屬異物的檢出有較好的效果,對(duì)于懷疑有眼內(nèi)異物的板層角、鞏 膜裂傷及閉合的全層角、鞏膜裂傷也較為安全。2.眼挫傷Ikeda等3用UBM觀察眼挫傷后低眼壓患者在急性期和恢 復(fù)期的房角、睫狀體和脈絡(luò)膜。UBM顯示急性期睫狀體水腫伴 環(huán)狀的睫狀體脈絡(luò)膜滲出、睫狀體前旋、睫狀溝消失、部分睫狀

4、體脫離,恢復(fù)期上述表現(xiàn)完全消失。作者認(rèn)為:睫狀體水腫伴睫 狀體脈絡(luò)膜滲出和晶狀體厚度的增加致晶狀體一虹膜隔前移。 睫狀體及晶狀體位置改變是眼挫傷后一過性低眼壓發(fā)生的原因 之一。Kniestedt等4對(duì)挫傷眼行房角鏡檢查,在低眼壓下只見前房 角粘連而懷疑睫狀體脫離,UBM檢查證實(shí)在粘連虹膜后睫狀體 前傾、環(huán)狀脈絡(luò)膜滲出、虹膜-晶狀體隔前移,但無睫狀體脫離。 作者認(rèn)為UBM在眼挫傷后有助于對(duì)疾病作出最好的處理。UBM還可了解斷裂的小梁組織的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)5、穿孔傷后 眼前段結(jié)構(gòu)的改變,是一種安全和有效的臨床估計(jì)和處理眼外 傷的輔助工具。(二)UBM與晶狀體疾病及手術(shù) 利用UBM可以有效判斷晶狀體前人工

5、晶體(intraocular lense,IOL)的位置、與周圍組織的關(guān)系及鞏膜切口愈合情況,有利 于手術(shù)技術(shù)改進(jìn)和隨訪。1.鞏膜固定縫合Manabe等6觀察43眼經(jīng)鞏膜縫合IOL植 入術(shù)后,用UBM檢查縫合部位、周邊結(jié)構(gòu)和中心前房深度。他 們認(rèn)為準(zhǔn)確縫合在睫狀溝較困難。IOL虹膜接觸、色素播散、房 水閃光及玻璃體嵌頓等導(dǎo)致了術(shù)后兩個(gè)主要并發(fā)癥:慢性炎癥 和對(duì)鄰近玻璃體的影響如玻璃體嵌頓。需要進(jìn)一步提高縫合技 術(shù)、準(zhǔn)確定位睫狀溝,改善設(shè)備來減少這些并發(fā)癥。Pop等7在眼部B超檢查、測(cè)徑器基礎(chǔ)上加用UBM檢查研 究43例正常人眼睫狀溝,他們認(rèn)為傳統(tǒng)的通過角膜緣來估計(jì)睫 狀溝的方法不準(zhǔn)確,UBM在

6、測(cè)量睫狀溝位置上是一有用的工具, 可通過對(duì)前房深度、中央角膜厚度等測(cè)量得到估計(jì)睫狀溝位置 公式,使術(shù)中可能準(zhǔn)確定位睫狀溝,減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.鞏膜自閉性切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)可用鞏膜自閉性 切口。Sicco等8用UBM觀察白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后持續(xù)低眼壓 患者,發(fā)現(xiàn)細(xì)小的切口分離、房水經(jīng)鞏膜隧道切口流出及伴隨的 結(jié)膜回退導(dǎo)致低眼壓。2例手術(shù)修補(bǔ)裂口后低眼壓消失。4例 行藥物治療。作者認(rèn)為UBM有助于發(fā)現(xiàn)臨床檢查困難的鞏膜 裂口。Hikichi等9觀察兔眼術(shù)后鞏膜切口愈合狀況并與組織學(xué) 檢查結(jié)果比較后認(rèn)為術(shù)后7天應(yīng)密切觀察鞏膜切口愈合狀況, 以防止低眼壓發(fā)生。3·先天性白內(nèi)障UBM是估計(jì)

7、先天性白內(nèi)障術(shù)后眼前部結(jié) 構(gòu)的有用方法,Nishijima等10用UBM觀察28眼先天性白內(nèi)障術(shù) 后眼前部結(jié)構(gòu),結(jié)果顯示距鞏膜嵴500m處房角開放寬度明顯 減少,睫狀體皺褶在術(shù)后明顯變平,他們認(rèn)為部分先天性白內(nèi)障 患者虹膜與睫狀體接壤位置靠前,存在上述改變的患兒需隨訪 有無青光眼的發(fā)生。(三)UBM與玻璃體疾病及手術(shù) Arakawa等11用UBM觀察1例牽引性視網(wǎng)膜脫離伴前部增 生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。UBM顯示在所有經(jīng)線上,玻璃體基底 部的后附著點(diǎn)前移產(chǎn)生視網(wǎng)膜裂隙,玻璃體基底部前后附著點(diǎn) 在經(jīng)線上的距離縮短。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離在玻璃體基底部前附 著點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)。根據(jù)這些影像可進(jìn)行術(shù)前分析和選擇鞏膜

8、切口的位置。UBM還可用于指導(dǎo)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的手術(shù)和估 計(jì)預(yù)后12。Bhendet13等用UBM觀察86眼因增生性糖尿病性視 網(wǎng)膜病變導(dǎo)致玻璃體積血的玻璃體切除術(shù)的鞏膜切口位置,他 們認(rèn)為在睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)后,UBM可用于探測(cè)鞏膜 切口位置的并發(fā)癥,并用于再次手術(shù)的術(shù)前評(píng)估。Tran等14用UBM觀察3例懷疑為周邊弓蛔蟲病所引起的 單側(cè)性玻璃體炎,他們發(fā)現(xiàn)周邊玻璃體的假性囊腫的變化可能 是周邊弓蛔蟲的一個(gè)特殊而敏感的UBM征象,結(jié)合組織病理學(xué) 檢查可確診該病。Geyer等15首例報(bào)道了虹膜退縮綜合征伴非孔源性視網(wǎng)膜 脫離。UBM顯示周邊虹膜顯著后凸,同時(shí)虹膜與睫狀體、睫狀小 帶

9、、晶狀體廣泛接觸。在散瞳和瞳孔粘連解除后,虹膜退縮綜合 征消失,視網(wǎng)膜脫離未經(jīng)手術(shù)幾月后平復(fù)。他們認(rèn)為虹膜退縮 綜合征不是孔源性視網(wǎng)膜脫離所特有,也可在滲出性非孔源性 視網(wǎng)膜脫離出現(xiàn)。因而在視網(wǎng)膜脫離的患者出現(xiàn)虹膜彎曲時(shí), 應(yīng)考慮虹膜回退綜合征并立即散瞳。(四)UBM與青光眼 青光眼是目前主要致盲疾病之一,UBM可對(duì)前房、房角、后 房等結(jié)構(gòu)進(jìn)行非侵入動(dòng)態(tài)檢查,對(duì)研究各型青光眼病因、判斷、 觀察療效和隨訪等有重要作用。    1.閉角型青光眼與窄房角眼具有窄房角眼部解剖特征的 正常人群,不足10%發(fā)生閉角型青光眼,如何篩選可能發(fā)生閉角 型青光眼的人群是一個(gè)

10、尚等解決的問題。UBM不受屈光間質(zhì)透 明度的影響,可實(shí)時(shí)無干擾定量檢查房角,在臥位、半臥位及俯 臥位1下行暗室試驗(yàn)或暗室加俯臥試驗(yàn),使暗室激發(fā)試驗(yàn)的特 異性和敏感性得到極大的提高,有助于了解窄房角的解剖特點(diǎn) 及篩選高?；颊?為預(yù)防性周邊虹膜切除術(shù)提供一定的依據(jù),對(duì) 降低青光眼的致盲率有重要意義。窄房角眼患者具有前房淺、 晶狀體較厚、位置相對(duì)靠前、眼軸較短,UBM證實(shí)上述特征,并發(fā) 現(xiàn)睫狀體較薄、向前移位也是窄房角特點(diǎn)之一16。2.先天性青光眼關(guān)于原發(fā)性先天性青光眼發(fā)病機(jī)制的理 論,大多數(shù)人接受前房角發(fā)育異常導(dǎo)致房水外流受阻造成眼壓 升高的理論。但是由于對(duì)正常房角發(fā)育、分化、分裂、特化的精 確過

11、程還沒有完全清楚,因此對(duì)其發(fā)病機(jī)制存在各種不同的理 論。UBM可獲得嬰幼兒和兒童前房角發(fā)展的精確的圖像和數(shù) 據(jù),可建立與年齡相關(guān)的眼前部解剖的標(biāo)準(zhǔn)值,有助于原發(fā)性先 天性青光眼發(fā)病機(jī)制的探討。Kobayashi等17用UBM觀察46個(gè) 嬰幼兒的前房深度、小梁虹膜角、虹膜厚度以及距鞏膜嵴250m 和500m處房角開放寬度。結(jié)果顯示觀察參數(shù)呈與年齡對(duì)數(shù)相 關(guān)的線性增加。Dietlein等18用UBM觀察了34例先天性青光眼 在各種手術(shù)后前房角形態(tài)和眼前部的解剖特點(diǎn)。濾過術(shù)后第1 月25眼中19眼發(fā)現(xiàn)虹膜或睫狀體與小梁切除口粘連而眼壓控 制,UBM形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和濾過手術(shù)后有效性的關(guān)聯(lián)無成人明顯。 先天

12、性青光眼的預(yù)后可能更強(qiáng)調(diào)個(gè)人的非手術(shù)因素對(duì)眼內(nèi)壓的 影響。Sturge-weber青光眼其眼前段與典型的嬰幼兒青光眼無 明顯差異,其發(fā)病機(jī)制尚未完全明白。Kranemann等的UBM觀察 結(jié)果示有360度睫狀體上腔滲液、鞏膜淺表的血管擴(kuò)張、房角開 放。證實(shí)了鞏膜的淺表靜脈壓增加是Sturge-weber青光眼眼壓 升高的原因之一。3.繼發(fā)性青光眼隱性的、環(huán)狀漿液性睫狀體脫離可引起 術(shù)后閉角型青光眼,在臨床上很難與惡性青光眼鑒別。Lieb- mann20等對(duì)6例眼壓升高、淺前房懷疑睫狀體脫離的患者分別 行眼科常規(guī)檢查、眼部B超和UBM檢查,只有UBM發(fā)現(xiàn)6眼均 有環(huán)狀睫狀體脫離。4眼用傳統(tǒng)藥物治

13、療后前房加深,眼壓下 降,脫離平伏;2例行睫狀體下液體引流。(五)UBM與葡萄膜疾病及手術(shù)1·睫狀體囊腫小的睫狀體囊腫用常規(guī)散瞳檢查和眼部B 超檢查易漏診。UBM發(fā)現(xiàn)睫狀體囊腫多位于下方和顳側(cè),多發(fā) 或雙側(cè)發(fā)生多見,其平均直徑和發(fā)生率隨年齡增加而減少21。 Marigo等22觀察118例眼前部囊腫,100眼(92.6%)為神經(jīng)上皮 性囊腫,7眼(16.5%)為植入性囊腫,1眼(0.9%)為一有腔的睫 狀體腫瘤。神經(jīng)上皮性囊腫多位于虹膜睫狀體連結(jié)處且多為圓 形或橢圓形、壁薄、無回聲區(qū)。植入性囊腫多有厚壁,且囊腔內(nèi) 可有大量回聲產(chǎn)生。UBM可了解前部囊腫性病變的定位和范 圍,有利于囊腫的

14、鑒別及指導(dǎo)手術(shù)。2·葡萄膜腫瘤葡萄膜黑色素瘤誤診及漏診國(guó)內(nèi)外屢有報(bào) 道,其正確診斷有時(shí)仍較為困難。Marigo等23觀察虹膜和睫狀 體黑色素瘤,UBM影像特點(diǎn)為新生組織呈中等強(qiáng)度回聲,血管擴(kuò) 張及虹膜實(shí)質(zhì)內(nèi)無回聲區(qū)。腫瘤前緣位于虹膜實(shí)質(zhì)、前房角、角 膜內(nèi)皮細(xì)胞表面,腫瘤后緣向晶狀體面和鞏膜內(nèi)浸入。睫狀體 腫瘤多伴漿液性周邊視網(wǎng)膜脫離。上述腫瘤行組織病理學(xué)檢 查,結(jié)果與UBM圖像有明顯的相關(guān)性。UBM提供了一個(gè)準(zhǔn)確的 方法來估計(jì)腫瘤的形狀、回聲和局部浸潤(rùn)。 虹膜色素上皮性腺瘤是一種罕見的疾病,與虹膜或睫狀體 黑色素細(xì)胞瘤和色素上皮囊腫較難區(qū)分。Shields等24觀察20 例臨床懷疑為

15、虹膜或睫狀體黑色素瘤患者,UBM顯示為完全不 透光的實(shí)性腫瘤,有時(shí)其內(nèi)有小囊腔。虹膜色素上皮性腫瘤的 上述特點(diǎn)有助于與其他疾病鑒別。UBM可定量測(cè)定腫瘤大小, 觀察與周圍組織的關(guān)系,同時(shí)還可鑒別實(shí)性和囊性病變,有助于 區(qū)別黑色素瘤、腺瘤等。3.睫狀體脫離Tanaka等25用UBM、雙目間接檢眼鏡和鞏 膜壓陷器、裂隙燈顯微鏡等觀察可能存在睫狀體非色素上皮脫 離的52眼,發(fā)現(xiàn)UBM對(duì)睫狀體平坦部的病變較其他方法發(fā)現(xiàn)率 高,且能觀察其細(xì)微改變。而對(duì)玻璃體前基底部病變的發(fā)現(xiàn)率 相對(duì)較低。UBM聯(lián)合其他眼科檢查方法可對(duì)以往診斷較困難的 中間葡萄膜病變有較高的檢出率。同時(shí)UBM有助于了解睫狀 體脫離的類型

16、和原因,為治療提供幫助。結(jié)論 綜上所述,UBM作為一種新的眼內(nèi)成像方法,可以幫助我們 認(rèn)識(shí)一些以前無法在活體組織上觀察或其他眼科設(shè)備診斷較困 難的疾病,對(duì)臨床與科研有特殊意義。隨著其在臨床的廣泛應(yīng) 用,UBM將一步改進(jìn)和完善。當(dāng)然,它也存在一定的局限性,需 與其它檢查方法聯(lián)合使用。參考文獻(xiàn)1Esaki K,Ishikawa H,Liebmann JM,et al.Ophthalmic Surg Lasers,2000,31: 166-92Barash D,Goldenberg-Cohen N,Tzadok D,et al.Am J Ophthalmol,1998, 126:197-2023Ik

17、eda N,Ikeda T,Nagata M,et al.Ophthalmology,2002,109:501-74Kniestedt C,Hafezi F,Seiler T.Ophthalmology,2001,98:656-95Ganka I, Joetsu H,Niigata.Am J Ophthalmol,2001,131:656-76Manabe S,OhH,Amino K,et al.Ophthalmology,2000,107:2172-87PopM,Payette Y,Mansour M.J Cataract Refract Surg,2001,27:1033-88Sicco

18、thoe Schwartzenberg GW,Pavlin CJ.J Cataract Refract Surg,2001,27: 549-5639Hikichi T,Yoshida A,Hasegawa T,et al.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1998,236(10):775-810Nishijima K,Takahashi K,Yamakawa R.Am J Ophthalmol,2000,130:483-911Arakawa A,Tamai M.Am J Ophthalmol,1998,126:838-912Liu W,Wu Q,Huang S,et al.Retina,1999,19:204-1213Bhende M,Agraharam S G,Gopal L,et al.Ophthalmology,2000,1729-3614Tran VT,LumbrosoL,LeHoangP,et al.AmJ Ophthalmol,1999,127(5):607 -915Geyer O,Neudorfer M,Rothkoff L,et al.Acta Ophthalmol Scand,1998,76: 617-916GohdoT,Tsumura T,Iijima H,et al.Am J Ophthalmol,2000