留守兒童調(diào)查問卷

1、留守兒童調(diào)查問卷說明：選擇題在選定的題號(hào)上打“”號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的_內(nèi) 第一部分   留守兒童心理狀況一、性格：A開朗 B內(nèi)向  C任性  D暴躁   E柔弱  F其他二、情感溝通情況：1 父親的文化程度：A沒上過學(xué) B小學(xué)文化 C初中文化 D高中及以上2 母親的文化程度：A沒上過學(xué) B小學(xué)文化 C初中文化 D高中及以上3 父親在外務(wù)工時(shí)間：A 1年以內(nèi)  B 1-3年 C 3-5年   D 5年以上4 母親在外務(wù)工時(shí)間：A 1年以內(nèi)  B 1-3年  C 3-5年&

2、#160; D 5年以上5 父母一般多長時(shí)間回來一次?  A一到三個(gè)月 B三個(gè)月至半年 C半年至一年 D一年以上6 和外出父母聯(lián)系方式：   A電話       B書信     C其他 _7 通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?  A一周以內(nèi) B 一周到一個(gè)月 C不固 定 D不聯(lián)系或很少聯(lián)系8 你多長時(shí)間沒有見到父母了？   A一個(gè)月   B近半年 C一年多  D兩年以上10 你希望父

3、母多久和你聯(lián)系一次 ?  A每天B一周以內(nèi)C一周到一個(gè)月D無所謂11 是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念  B有時(shí)想念C 不想或很少想12 愿意父母出去打工嗎？A愿意B 愿意，但希望?；丶?C不愿意13 你有心理話最想對(duì)誰說？ A父親B母親C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人D老師E同學(xué) F朋友14 你最希望和誰住在一起？  A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹 D親戚E同學(xué)朋友      15 父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？  A時(shí)常有  B有時(shí)有 

4、60; C沒有或很少有16 被別人欺負(fù)或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A父母不在，缺乏保護(hù)  B自己膽小怕事   C別人故意挑釁  D其他_  17 你喜歡班集體嗎？A喜歡  B比較喜歡 C不喜歡 18 你內(nèi)心有壓力嗎？ A比較大  B一般     C沒有或很少29 你喜歡交朋友嗎？A喜歡     B一般  C不喜歡20 你喜歡與哪種人交往？ A愛和同學(xué)交往   B與不良青

5、少年交往   C不愛交往21 在心理上，我對(duì)一些事情的看法（可多選）A 我覺得社會(huì)不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 B 如果政府努力幫助我們，生活會(huì)好起來的。 C 我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。 D 社會(huì)，別人都很關(guān)心我，我將來要回報(bào)他們。 E 社會(huì)，別人都不關(guān)心我，我也不會(huì)去關(guān)心他們。 F 我很有同情心，幫助，愛護(hù)，保護(hù)小動(dòng)物。 G 我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。 H 我經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣。 三、理想：你將來最想干什么？_ 第二部分   留守兒童生活狀況 一 、家庭生活狀況：1 家庭主要收入來源：A農(nóng)業(yè) 

6、 B經(jīng)商   C外出打工     D其他二 、監(jiān)護(hù)人情況：1 監(jiān)護(hù)類別： A 父母直接監(jiān)護(hù) B 由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)C 獨(dú)立生活 D 其他2 監(jiān)護(hù)人文化程度：A沒上過學(xué) B小學(xué)文化 C初中文化 D高中及以上3 監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活   B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)  C負(fù)責(zé)人身安全  D進(jìn)行思想品德教育     E其他_4 對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛 B沒辦法推托   C冷淡   D其他三、你的生活環(huán)境：1 現(xiàn)居住衛(wèi)生

7、狀況：A比父母在家時(shí)好 B與父母在家時(shí)一樣 C比父母在家時(shí)差2 生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)： A 有   B很少 C無 3 幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況： A常做  B偶然做一些    C不做四、生活上我希望：（可多選） 能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。 有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。 希望可以吃的更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。 希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。 希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。 希望父母在外可以平安，健康。 希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。 擺脫痛苦的世界。第三部分   留守兒童學(xué)習(xí)狀況 一、學(xué)習(xí)成績&#

8、160;   A 優(yōu)  B良    C一般     D差二 、學(xué)習(xí)態(tài)度   1 你喜歡上學(xué)嗎？ A喜歡  B一般     C 不喜歡         2 不喜歡上學(xué)的原因是_3 父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？ A起好作用  B沒有影響     C 起壞作用4 起壞作用體現(xiàn)在（選C答案才填該題）：A缺少監(jiān)督 

9、;B因思念父母精力分散   C其他三、學(xué)習(xí)滿意度1 對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意  B比較滿意    C不滿意2 對(duì)學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：  A成績不理想  B可以更好 C不如別人或未達(dá)到父母的期望四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象1 你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是_2 家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？    A有，能全面輔導(dǎo)               

10、0;   B有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容     C沒有人3 你對(duì)他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A滿意  B比較滿意 C不滿意4 父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友  E其他人五、在學(xué)習(xí)上我希望：（可多選）A 希望得到更多的指點(diǎn)，輔導(dǎo)。 B 希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍C 希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。 D 希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。 E 希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。 F 希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。 G 不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)

11、，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。 H 不想讀書了，想自己去賺錢。 第四部分   留守兒童教育狀況 一、家庭教育：1 你平均每天看電視時(shí)間：A 1小時(shí)以內(nèi)  B1到 2小時(shí)     C 2小時(shí)以上2 有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管   B有時(shí)有人管   C沒有3 家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？   A有     B沒有4 監(jiān)護(hù)人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況：A要求嚴(yán)格 B有時(shí)過問 C基本不管5 監(jiān)護(hù)人對(duì)孩子遲到曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅(jiān)決反對(duì)

12、0;  B放任自流   C包容支持6 監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會(huì)情況：A積極參加 B有時(shí)參加   C不參加7 監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系 B有時(shí)聯(lián)系 C不聯(lián)系       8 學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A有  B沒有  C不清楚9 監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A愿意     B無所謂     C不愿意    10 除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？_二、學(xué)校教育 學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？A有 B沒有 老師做家訪的情況： A隨時(shí)有  B至少一學(xué)期1次  C一年或幾年1次      D沒有 學(xué)校開家長會(huì)的情況：A每學(xué)期12次  B每年1次 C不清楚4 學(xué)校有沒有留守兒童心理疏導(dǎo)老師A有 B沒有5 學(xué)校對(duì)留守兒童教育管理的對(duì)策有_6是否有留守兒童花名冊(cè)：A有B沒有第五部分 留守兒童監(jiān)護(hù)人走訪提綱1、家里的農(nóng)活是自己做嗎？農(nóng)忙時(shí)是否會(huì)請(qǐng)人幫忙？2、身體都