冠心病分級診療指南

1、安徽省冠心病分級診療指南（ 2015 年版）一、我國冠心病的現(xiàn)狀（中國心血管病報告2013 ）：（一）患病率： 2008 年中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究結(jié)果顯示：城市地區(qū)缺血性心臟病患病率為%。，農(nóng)村地區(qū)為。，城鄉(xiāng)合計為3,較 2003 年第三次調(diào)查結(jié)果大幅度升高。（二）冠心病死亡率：20022011年冠心病死亡率呈上升趨勢，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。（三）急性心肌梗死死亡率：20022011年急性心梗死亡率呈上升態(tài)勢， 2005 年起，農(nóng)村急性心梗死亡率快速上升，至 2011年已連續(xù) 3 年超過城市，無論城市、農(nóng)村，男性或女性，急性心梗死亡率隨年齡的增加而增加。（四）冠心病住院情況及費用： 201

2、2 年中國缺血性心臟病患者出院數(shù)為萬人次，急性心肌梗死萬人次，急性心肌梗死次均住院費用為元，自 2004 年以來，年均增長速度為%。（五）安徽省冠心病介入治療網(wǎng)上直報數(shù)據(jù)（安徽省冠心病介入治療質(zhì)控中心數(shù)據(jù)）： 根據(jù)原衛(wèi)生部規(guī)定， 2009 年起安徽省實行冠心病介入治療網(wǎng)上直報， 2009 年 3827 例、 2010 年 5372例、 2011 年 7022 例、 2012 年 8668 例、 2013 年 10137 例、 2014年 11814 例，數(shù)據(jù)顯示冠心病介入治療年手術(shù)例數(shù)逐年增加，由此推斷安徽省冠心病的發(fā)病率與中國心血管病報告是一致的，冠 心病規(guī)范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。

3、二、冠心病的定義及分類：（一）冠心病定義：冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指供給心臟 營養(yǎng)物質(zhì)的血管一冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動 脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧 或梗塞的一種心臟病。（二）冠心病分類：按照1979年世界衛(wèi)生組織（WHO發(fā)表的“缺血性心臟病” 的命名和診斷標準，可將本病歸類為以下五種：1.隱匿性或無癥狀性冠心??；2.心絞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌??；5.猝死 近年來，從提高診治效果和降低死亡率由發(fā)，臨床上提由兩種綜 合征的分類：慢性心肌缺血綜合征：包括隱匿性或無癥狀性冠心病、 穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心肌病等。 急性冠脈綜合征(

4、 acutecoronary syndrome , ACS :包括非 ST段抬高型急性冠脈綜合征和 ST 段抬高型急性冠脈綜合征。非 ST 段 抬 高 型 急 性 冠 脈 綜 合 征 包 括 不 穩(wěn) 定 型 心 絞 痛( unstable angina ， UA) 、 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死(non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMJ 。 ST 段抬高型急性冠脈綜合征即 ST 段抬高型心肌梗死( ST-elevationmyocardial infarction ， STEMI)。三、冠心病患者的篩查、診斷與評估：(一)冠心病

5、篩查：對于冠心病高危人群(男性年齡 55歲、女性年齡65歲、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史)宜盡早開始冠心病篩查，重點關(guān)注病史中有無胸痛以及胸痛的特點， 注意心電圖的動態(tài)ST-T 改變以及新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常。對于無冠心病高危因素的人群，宜在年齡A 40歲時開始篩查。首次篩查正常者，宜至少每 2 年篩查 1 次， 65 歲以上老年人每年1 次。(二)冠心病診斷：1. 冠心病的診斷：慢性心肌缺血綜合征：隱匿型冠心病診斷：主要根據(jù)靜思、動態(tài)或負荷試驗的心電圖檢查，放射性核素心肌缺血改變，而無其他原因解釋，又伴有動脈粥樣硬化的危險因素 , 可行選擇性冠狀動脈造

6、影 ( coronary arteriongraphy ， CAG) ， 必要時借助血管內(nèi)超聲( intravascularultrasound , IVUS)或光學(xué)相干斷層成像(optical coherencetomography ， OCT)、 冠脈血流儲備分數(shù)( fractional flow reserve ，F(xiàn)FR)可確立診斷。缺血性心肌病診斷：主要依靠動脈粥樣硬化的證據(jù)和摒除可引起心臟擴大、心力衰竭和心律失常的其他器質(zhì)性心臟病。有下列表現(xiàn)者應(yīng)考慮缺血性心臟病。 A. 有心臟明顯擴大，以左心室擴大為主；B.超聲心動圖有心功能不全征象；C.冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)多支冠狀動脈狹窄病變。但是必

7、須除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳頭肌功能不全、室間隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因?qū)е滦呐K血流動力學(xué)紊亂引起的心力衰竭和心臟擴大，它們并不是心肌長期缺氧缺血和心肌纖維化的直接結(jié)果。急性冠脈綜合征：對年齡30歲的男性和40歲的女性(糖 尿病患者更年輕)主訴符合心絞痛時應(yīng)考慮急性冠脈綜合征，但須與其他原因引起的疼痛相鑒別。隨即進行一系列的心電圖和心肌壞死標記物的檢測，以判斷為不穩(wěn)定型心絞痛、非ST 段抬高型心肌梗死抑或是ST 段抬高型心肌梗死。心絞痛診斷標準：根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見

8、以 R 波為主的導(dǎo)聯(lián)中， ST 段壓低， T 波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變的患者可考慮做心電圖負荷試驗。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負荷試驗，或做24 小時的動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負荷試驗誘致心絞痛發(fā)作時亦可確診。診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀動脈造影。 但心絞痛并不全由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致，需除外其他原因引起的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動脈病及非冠狀動脈心臟病后，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛診斷才能成立。急性心肌梗死（acute myocardial infarct

9、ion , AMI）的診斷標準：根據(jù)“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”，存在下列任何一項時可以診斷心肌梗死：A.心肌壞死標記物（最好是肌鈣蛋白）增高A正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一項心肌缺血的證據(jù)：a. 心肌缺血臨床癥狀。b. 心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化， 即新的 ST 段改變或左束支阻滯（又分為急性 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗 死）。c.心電圖由現(xiàn)病理性Q波。d. 影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。B. 突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，冠狀動脈造影或尸體解剖顯 示新鮮血栓的證據(jù)。C. 基線肌鈣蛋白正常， 接受介入治療 ( percutaneous coron

10、ary intervention , PCI)的患者肌鈣蛋白超過正常上限的3倍，定為PCI 相關(guān)的心肌梗死。D.基線肌鈣蛋白值正常，行冠狀動脈旁路移植術(shù)( coronary artery bypass grafting , CABG患者，肌鈣蛋白超過正常上限5倍并發(fā)新的病理性 Q 波或左束支阻滯，或有冠脈造影或其他心肌 活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定義為與CABG目關(guān)的心肌梗死。E. 有 AMI 的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。2. 穩(wěn)定型心絞痛的危險分層：可根據(jù)臨床評估、負荷試驗反應(yīng)、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。臨床評估：典型心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動脈病變程度相關(guān)；有外周血管疾病、心力衰

11、竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險性；心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚、二- 三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性也高。負荷試驗：運動早期由現(xiàn)陽性(ST段壓低1mm預(yù)示高危， 運動試驗?zāi)軋猿诌M行預(yù)示低危；超聲負荷試驗有很好的陰性預(yù)測 價值，而靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴重的異常提示高危；核素檢查運動時心肌灌注正常預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率與正常人群相似，相反，運動灌注異常預(yù)示高危，應(yīng)該進一步做冠狀動脈造影及血運重建治療。左室功能：是長期生存率的預(yù)測因子，LVEk 35%勺患者死亡率3%/年。冠狀動脈造影：是重要預(yù)后的預(yù)測指標，最簡

12、單、最廣泛 應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變，CASS主冊登記資料顯示正常冠狀動脈12 年的存活率91%， 單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%、左主干病變預(yù)后不良。3. 不穩(wěn)定型心絞痛的危險性分層：低危組：新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時 ST 段下移w 1mm持續(xù)時間v 20分鐘。中危組：就診前1個月內(nèi)（但48小時內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或 數(shù)次，靜思心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下移1mm!持續(xù)時間v 20分鐘。高危組：就診前 48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜思心絞痛ST段下移 1mmi持續(xù)時間20分鐘。（三）冠心病的評估：4. 病史采集：病史：最重要的是了解胸痛的特

13、征，如胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式。同時還應(yīng)了解冠心病危險因素，如吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖、早發(fā)冠心病家族史。個人史：生活方式（飲食、酒、煙），體力活動，育齡女性的避孕藥使用情況。既往史：了解有無高血壓、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、睡眠呼吸暫停綜合征、腎病等病史。家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。5. 體格檢查：測量血壓、身高、體重、腰圍，注意心率、心律、大動脈搏動、血管雜音等。6. 基本實驗室檢查：了解冠心病危險因素： 空腹血糖、 血脂 （至

14、少包括TC、 HDL-C、LDL-C、TGG）,必要時查糖化血紅蛋白及糖耐量試驗。了解有無貧血：血紅蛋白。尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，必要時查甲狀腺功能。胸痛明顯者需查血肌鈣蛋白（cTnT或cTnl ）、肌酸激酶（CKO及同工酶（CK-MB ,以明確有無急性冠脈綜合征。7. 心電圖檢查：所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。在胸痛發(fā)生時力爭即時心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查心電圖以觀察有無動態(tài)ST-T 缺血性改變。必要時行24 小時動態(tài)心電圖檢查，了解有無與癥狀一致的 ST-T 變化。8. 胸部 X 線檢查：對于穩(wěn)定型心絞痛無診斷意義，主要有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包

15、疾病等。9. 病情需要時轉(zhuǎn)診至有條件的二級以上醫(yī)院行超聲心動圖、核素心肌掃描、負荷試驗、冠狀動脈CT血管成像（CTangiography , CTA檢查及選擇性冠狀動脈造影。10. 各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對冠心病患者的檢查權(quán)限：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展的檢查項目：實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后 2 小時血糖、尿酸、血脂，有條件的社區(qū)可以開展 CK CKMB TnI、D二聚體。輔助檢查：心電圖、胸片?？h級醫(yī)院開展的檢查項目：實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后 2小時血糖、尿酸、血脂， CK CKMBTnl、D二 聚體。輔助檢查：心電圖、胸片、

16、超聲心動圖、動態(tài)心電圖，有條件醫(yī)院可以開展冠狀動脈CTA， 相應(yīng)資質(zhì)具備者可以開展選擇性冠狀動脈造影（CAG）。城市二級醫(yī)院開展的檢查項目：參照縣級醫(yī)院。城市三級醫(yī)院開展的檢查項目：實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后 2小時血糖、尿酸、血脂， CK CKMBTnl、D二聚體。輔助檢查：心電圖、胸片、超聲心動圖、動態(tài)心電圖，冠狀動脈CTA、 負荷試驗、 核素心肌斷層掃描， 相應(yīng)資質(zhì)具備者可以開展選擇性冠狀動脈造影（CAG） 。四、冠心病的治療：（一）疑似急性冠脈綜合征（AC&包括不穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死）患者的處理流程：（二）慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療：主要目的

17、：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險因素。1. 藥物治療：改善預(yù)后的藥物：阿司匹林：阿司匹林的最佳劑量范圍為7515Omg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷或替格瑞洛作為替代治療。氯叱格雷或替格瑞洛：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，氯叱格雷頓服300mg后2小時即能達到有效血藥濃度，常用維持劑量為 75mg/d ， l 次口服。替格 瑞洛頓服 180mg 后半小時即能達到有效血藥濃度，常用維持劑量 為 180mg/d,

18、 2 次口服。B受體阻滯劑：推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的B受體阻滯 劑。B受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐級 增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。常用B受 體阻滯劑劑量見表1。表1常用3受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10 20mg每日23次口服非選擇性美托洛爾25 100mg每日2次口服3 1選擇性美托洛爾緩釋片50 200mg每日1次口服3 1選擇性阿替洛爾25 50mg每日2次口服3 1選擇性比索洛爾5 lOmg每日1次口服3 1選擇性阿羅洛爾5 lOmg每日2次口服a、3選擇性調(diào)脂治療：冠心病患者LDL-C的目標值應(yīng)v L,對于極高危 患

19、者（確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征），治療目標為LDL-CVL也是合理的。選擇這一治療目標還可擴展到基線 LDL-CVL的極高?；颊?。為達到更好的降脂效果，在他汀類治療 基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布（ezetimibe）lOmg/d 。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服 用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物（非諾貝特）或煙酸。高危或 中度高危者接受降LDL-C藥物治療時，治療的強度應(yīng)足以使 LDL-C 水平至少降低3040%在應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強化降脂 治療時，更應(yīng)注意監(jiān)測

20、藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物劑 量參見表2。表2臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25 40mg晚上1次口服辛伐他汀20 40mg晚上1次口服阿托伐他汀1020mg每日1次口服普伐他汀20 40mg晚上1次口服氟伐他汀40 80mg晚上1次口服瑞舒伐他汀5 10mg晚上1次口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）:在穩(wěn)定型心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從 ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。臨床常用的ACEI劑量見表3。表3臨床常用的ACEI藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利50mg每日3次口

21、服前基伊那普利5lOmg每日2次口服較基培喋普利48mg每日1次口服較基雷米普利5 10mg每日1次口服較基貝那普利5 10mg每日1次口服較基西那普利5mg每日1次口服較基賴諾普利520mg每日1次口服較基福辛普利10 20mg每日1次口服磷酸基改善預(yù)后的藥物治療建議：I類：無用藥禁忌（如胃腸道活動性由血、阿司匹林過敏或 有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）。所有 冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標值VL（證據(jù)水平A）。所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能 不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A） o心肌梗死后穩(wěn)定型心

22、絞痛或心力衰竭患者使用B受體 阻滯劑（證據(jù)水平A） ona類：有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI（證據(jù)水平B）。對于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使 用氯叱格雷作為替代治療（證據(jù)水平B） o有明確冠狀動脈疾病的 極高?；颊撸晷难芩劳雎?%）接受強化他汀類藥物治療，LDL-C的目標值v L（證據(jù)水平A）。n b類：糖尿病或代謝綜合征合并低 HDL-C和高甘油三脂血癥 的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B） o減輕癥狀、改善缺血的藥物：B受體阻滯劑：用藥后要求靜息心率降至5560次/min ,嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至 50次/min。只要無禁忌證，B受體

23、阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治 療藥物。更傾向于使用選擇性Bi受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時具有a和B受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定 型心絞痛的治療中也有效。在有嚴重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用B受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴重抑郁是應(yīng)用B受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性Bi受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用B 受體阻滯劑，這時鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的B受體阻滯劑。B受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始。常用藥物劑量見表1。硝

24、酸酯類：常聯(lián)合負性心率藥物如B受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作 用優(yōu)于單獨用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治療。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第 1 次含

25、用硝酸甘油時，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對由嚴重主動脈瓣狹 窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因 為硝酸酯制劑降低心臟前負荷和減少左室容量能進一步增加左室 流由道梗阻程度，而嚴重主動脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因 前負荷的降低進一步減少心搏由量，有造成暈厥的危險。臨床常 用硝酸酯類藥物劑量見表 4。表4常用硝酸酯類藥物劑量藥品名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服一般連用/、超過 3次，每次相隔5min噴霧劑皮膚貼片5mgl5min內(nèi)不超過10 30mg母日 1認

26、，注忌要7E時揭去二硝酸異山梨酯普通片20 40mg每日34次口服單硝酸異山梨酯緩釋片或膠囊2Omg每日12次口服普通片40 60mg每日2次口服緩釋片或膠囊每日1次口服鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗 氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的 心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室 傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者，這兩種藥 不應(yīng)用于己有嚴重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的副 作用，低血壓也時有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈

27、、虛 弱無力等。當穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，可 選擇氨氯地平或非洛地平。B受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有 效。止匕外，兩藥聯(lián)用時，B受體阻滯劑還可減輕二氫叱臟類鈣拮 抗劑引起的反射性心動過速不良反應(yīng)。非二氫叱臟類鈣拮抗劑地 爾硫卓或維拉帕米可作為對B受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治 療。但非二氫叱陡類鈣拮抗劑和B受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳 導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。老年人、已有 心動過緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免合用。臨床常用鈣拮抗劑 劑量見表5。表5臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30 60mg每日1次口服氨

28、氯地平5 lOmg每日1次口服非洛地平5 lOmg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服貝尼地平2 8mg每日1次口服地爾硫卓普通片30 90mg每日3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊90 180mg每日1次口服維拉帕米普通片維拉帕米緩釋片40 80mg120 240mg每日3次口服每日1次口服其他治療藥物。A.代謝性藥物：曲美他嗪（trimetazidine）通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及 左心功能，緩解心絞痛?？膳cB受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián) 用。常用劑量為60mg/d,分3次口服。B.尼可地爾：尼可地爾 （nicorandil）是一種鉀通道開放劑，

29、與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對穩(wěn)定型心絞痛治療可能有 效。常用劑量為6mg/d,分3次口服。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議：I類：使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平B）o使用B受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇 的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能 24小時抗心肌缺血。當不能耐受B受體 阻滯劑或B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用 鈣拮抗劑（證據(jù)水平A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證 據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物。當B受體阻滯劑作為初始 治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫叱臟類鈣拮抗劑或長 效硝酸酯（證據(jù)水平B）。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣

30、拮抗劑作為初始治療藥物（證據(jù)水平B） on a類：當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合B受體阻滯劑治 療效果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生 （ 證據(jù)水平 C） 。n b類：可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療 （ 證據(jù)水平 B） 。2. 非藥物治療：血管重建治療：慢性穩(wěn)定型心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG將。對于慢性穩(wěn)定型 心絞痛的患者，PCI和CAB系常用的治療方法。在我國，血管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚，發(fā)展不平衡，尤其是CABGF

31、術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當 考慮的因素之一。CABG對于低?；颊撸晁劳雎蕍1% , CABGH1不比藥物治療給患者更多的預(yù)后獲益。在比較CABGF口藥物治療的臨床試驗的薈萃分析中，CABG可改善中危至高?；颊叩念A(yù)后。對觀察性研究以及隨機對照試驗數(shù)據(jù)的分析表明，某些特定的冠狀動脈病變解剖類型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療， 這些情況包括:A. 左主干的明顯狹窄；支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄；支主要冠狀動脈的明顯狹窄，其中包括左前降支 （LAD） 近段的高度狹窄。根據(jù)研究人群不同，CABG總的手術(shù)死亡率在14炕間，目前已建立了很好的評估患者個體風(fēng)險的危險分層工具。盡管左胸廓內(nèi)動脈的遠期通暢率

32、很高， 大隱靜脈橋發(fā)生阻塞的概率仍較高。血栓阻塞可在術(shù)后早期發(fā)生，大約10%在術(shù)后1 年發(fā)生， 5 年以后靜脈橋自身會發(fā)生粥樣硬化改變。靜脈橋60%。10年通暢率為 503CABG勺標準操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動脈作為LAD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。 因為至少 70%的患者在術(shù)后 10 年存活，所以靜脈橋病變導(dǎo)致的癥狀復(fù)發(fā)仍是一個臨床問題。大規(guī)模觀察性研究顯示應(yīng)用左胸廓內(nèi)動脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈獲得了更好的遠期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈的優(yōu)越性隨著隨訪時間的延長而更為顯著。PCI:近30年來，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、 危險性相對較低， 易于被醫(yī)生和患者

33、所接受。 PCI 的方法包括單純球囊擴張、冠狀動脈支架術(shù)、冠狀動脈旋磨術(shù)、冠狀動脈定向旋切術(shù)等。隨著經(jīng)驗的積累、器械的進步、特別是支架極為普遍的應(yīng)用和輔助用藥的發(fā)展，這一治療技術(shù)的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展。近年來冠心病的藥物治療也獲較大發(fā)展，對于穩(wěn)定型心絞痛并且冠狀動脈解剖適合行PCI 患者的成功率提高，手術(shù)相關(guān)的死亡風(fēng)險約為除對于低危的穩(wěn)定型心絞痛患者，包括強化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI 一樣有效。 對于相對高危險患者及多支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，PCI 緩解癥狀更為顯著， 生存率獲益尚不明確。 應(yīng)用藥物洗脫支架顯示了持續(xù)的優(yōu)于金屬裸支架的治療效果，減少了再狹窄風(fēng)險

34、以及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負性心臟事件的風(fēng)險。特殊患者的考慮:A.嚴重左室功能減退和（或）手術(shù)風(fēng)險高的患者：CABG對嚴重左室功能減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于 PCI ， 但外科手術(shù)風(fēng)險過高而成為禁忌的患者可從PCI 血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能異常的心肌中有殘余存活心肌時。B. 無保護的左主干病變: 如遠端冠狀動脈未從旁路接受血流，左主干被認為是無保護的。CABG寸無保護左主干病變是肯定的治療手段。 近年來幾項觀察性研究顯示， PCI 可用于有選擇的左主干病變的治療。觀察性注冊研究顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結(jié)果， PCI 治療左主干病變的價值尚有待進一步研究。C.

35、多支血管病變合并糖尿病患者：目前尚無PCI與CABG&合并糖尿病患者中臨床試驗的療效比較，但是隨機臨床試驗的亞組分析結(jié)果顯示，CABGg PCI死亡率更低。如同對非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可減少糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究證實。D.既往接受過CABG勺患者：如患者有癥狀且解剖適合可行再次CABG然而再次CABG目關(guān)的風(fēng)險是初次手術(shù)的3倍，對于通暢的胸廓內(nèi)動脈橋， 手術(shù)還有可能導(dǎo)致?lián)p壞這支橋血管的額外風(fēng)險。PCI 可以作為再次手術(shù)緩解癥狀的有效替代方法。 在擴張陳舊的大隱靜脈橋時應(yīng)用濾過保護裝置，可減少碎片導(dǎo)致下游栓塞引起的圍手術(shù)期心肌損傷。E.

36、不完全血管重建：CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些情況下 （ 如慢性完全閉塞病變等） 會有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對于供應(yīng)小范圍心肌的血管、梗死無存活心肌的血管不能再通時，僅干預(yù)主要/ 罪犯血管的 PCI 不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床研究證據(jù)，應(yīng)謹慎應(yīng)用。血管重建指征及禁忌證：在藥物治療基礎(chǔ)上進行血管重建應(yīng)考慮以下情況:A. 藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意；B. 無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險；C. 手術(shù)成功率高， 而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi)；D. 與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險。在選擇不同的血管重建方

37、法時應(yīng)考慮以下情況:A. 圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險；B.手術(shù)成功的概率，包括PCI或CABGW種技術(shù)更適合這類病 變；C.再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險；D.完全血管重建。如選擇對多支血管病變行PCI,要考慮PCI達到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達到與CABG同的灌注范圍；E. 糖尿病情況；F. 當?shù)蒯t(yī)院心臟外科和 PCI 的經(jīng)驗；G.患者的選擇傾向。心肌血管重建的禁忌證包括以下情況:支或2支血管病變不包括 LAD近段狹窄的患者，僅有輕微癥狀或無癥狀，未接受充分的藥物治療或者無創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/ 存活心?。籅.非左主干冠狀動脈邊緣狹窄（50%70%）,無創(chuàng)檢查未顯示缺血；

38、C. 不嚴重的冠狀動脈狹窄；D.操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險高（死亡率10%- 15%）,除非操作的風(fēng)險可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進行 操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的治療建議：I類：A.嚴重左主干或等同病變（即LAD和回旋支開口 /近段嚴 重狹窄）行CABG證據(jù)水平 A）;支主要血管的近段嚴重狹窄行 CABG特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早由現(xiàn)的、或廣泛的可 逆性缺血（證據(jù)水平A）; C.包括LAD近段高度狹窄的12支血管 病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG證據(jù)水平 A）; D.左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴重冠心病患者行CABG證據(jù)水

39、平B）ona類：A.無LAD近段嚴重狹窄的12支血管病變，從心臟 性猝死或持續(xù)性室性心動過速存活的患者行CABG證據(jù)水平B）;B. 糖尿病患者3 支血管嚴重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG證據(jù)水平C）; C.功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在 日?；顒又蓄l繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG證據(jù)水平C）。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀的治療建議：1 類： 藥物治療不能控制癥狀的中、 重度心絞痛患者， 若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險者: A. 技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG證據(jù)水平 A）; B.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管 病變行PCI（證據(jù)水平A）; C.技術(shù)上適合

40、經(jīng)皮血管重建的無高危冠 狀動脈解剖情況的多支血管病變行 PCI（證據(jù)水平A）。na類：藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險者: A. 技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI（證據(jù)水平A）; B.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管 病變行CABG證據(jù)水平A）; C.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血 管病變行PCI（證據(jù)水平A）o藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG證據(jù)水平 A） 。nb類：藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABG

41、證據(jù)水平A）o2 2） 頑固性心絞痛的非藥物治療:對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型心絞痛可試用以下治療方法:外科激光血運重建術(shù)：目前已有 6個關(guān)于外科激光血運重建術(shù)的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機制 尚有爭議。增強型體外反搏：冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者可接受增強型體外反搏治療，一般每天1 小時， 12 小時為一個療程。多中心隨機對照的 MUST-EECPF究顯示，通過35小時的增強型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發(fā)作頻率，改善運動負荷試驗中的心肌缺血情況，患者對增強型體外反搏耐受良好。另兩項增強型體外反搏的注冊研究也顯示，增強型體外反搏治療后75%-

42、80婕者的癥狀獲得改善。脊髓電刺激：自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定型心絞痛對藥物、介入及外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無明顯不良反應(yīng)。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議：na類：外科激光心肌血運重建術(shù)（證據(jù)水平A）。nb類：A.增強型體外反搏（證據(jù)水平B）; B.脊髓電刺激（證 據(jù)水平 B） 。（三）不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死 （UA/NSTEMI 的治療：UA/NSTEMI的治療目的：即刻緩解缺血，預(yù)防嚴重不良反應(yīng)后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。因其病情變化快，并發(fā)癥、 死亡率高，針對該類患者必須住院治療。1.一般治療：U

43、A急性期臥床休息13天，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護。對于低危患者留院觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察1224小時期間未發(fā)現(xiàn)CK-M訓(xùn)高，肌鈣蛋白正常，可留院觀察2448小時后由院；對于中?；蚋呶；颊?，特別是cTnT 或 cTnI 升高者，住院時間相對延長，內(nèi)科治療也應(yīng)強化。NSTEMI 的標準強化治療：包括抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療，他汀類藥物盡早使用，保守治療無效時早期介入治療?？谷毖委煟核幬镏委煼桨竿苑€(wěn)定型心絞痛。治療建議：I 類：靜息性心絞痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常 （證據(jù)水平C） ； 舌下含服或口噴硝酸甘油后靜

44、脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)水平C）;有發(fā)綱或呼吸困難的患者吸氧，血氧飽和度應(yīng)90%缺氧時需要持續(xù)吸氧（證據(jù)水平C）;硝酸甘油不能緩解癥狀或由現(xiàn)急性肺充血時，靜脈注射硫酸嗎啡 （證據(jù)水平C） ； 若有進行性胸痛并沒有禁忌證，口服B受體阻滯劑，必要時靜脈注射（證據(jù)水平B）;頻發(fā)性心肌缺血并且B受體阻滯劑為禁忌時，在沒有嚴重左心衰或其他禁忌時，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米或地爾硫卓治療（證據(jù)水平B）； ACEI 用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者（證據(jù)水平 B） oIIa類：無禁忌證，并且B受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口

45、服長效鈣拮抗劑（證據(jù)水平C）;所有ACS患者使用ACEI （證據(jù)水平B）;藥物加強治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺 血者，或冠狀動脈造影前或后血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，使用主動脈 內(nèi)球囊反搏（IABP）治療嚴重缺血（證據(jù)水平C）。IIb類：非二氫叱陡類鈣拮抗劑緩蝕劑替代B受體阻滯劑（證據(jù)水平B）;二氫叱陡類鈣拮抗劑短效制劑與B受體阻滯劑合用 （證 據(jù)水平B） oIII類（不推薦應(yīng)用）：使用西地那非 24小時內(nèi)使用硝酸甘 油或其他硝酸酯類藥物 （證據(jù)水平C）;沒有B受體阻滯劑時應(yīng)用 短效二氫叱臟類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外（證據(jù)水平A ?？寡“迮c抗凝治療：抗血小板治療藥物（阿司匹林、氯叱格雷、替格瑞洛）同穩(wěn)定型

46、心絞痛?？鼓委熕幬镆姳?6。表6抗凝藥物及用法藥品名稱常用劑量普通肝素6070IU/kg ,靜脈團注，最大劑量5000IU,然后靜脈滴注 1215IU/kg/h ,最大劑量1000IU/h ,將激活的部分凝血活酶時間（APTT控制在對照值的倍達肝素(fragmin )120IU/kg ,皮下注射，每 12小時1次，最大劑量 10000IU ,每12小時1次依諾肝素(lovenox )1mg/kg,皮下注射，每12小時1次，首劑可以1次靜脈滴注30mg那屈肝素10kg,皮卜注射，每12小時1次，首劑可1次靜脈滴注(flaxiparine )替羅非班kg/min靜脈?|注30min ,繼以kg/

47、min靜脈滴注4896小時治療建議:I類：應(yīng)當迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，一旦由現(xiàn)胸痛癥狀，立即給藥病繼續(xù)用藥（證據(jù)水平A）;阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當使用氯叱格雷（證據(jù) 水平A）;在不準備行早期 PCI的住院患者，入院時除了使用阿司 匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯叱格雷912個月（證據(jù)水平B）;準備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外應(yīng)該使用氯叱 格雷12個月（證據(jù)水平 C）;準備行擇期CABG并且正在使用氯 叱格雷者，若病情允許，應(yīng)當停藥57天（證據(jù)水平B）;除了使用阿司匹林或氯叱格雷進行抗血小板治療外，還應(yīng)使用普通肝 素或皮下注射低分子肝素（LMWH

48、抗凝（證據(jù)水平B）;準備行PCI的患者，除了使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白（GH IIb/IIIa 受體拮抗劑，也可以在開始 PCI前使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑（證據(jù)水平 A） oIIa類：持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者， 或者不準備行有 創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和 LMW或普通肝素外，并使用 GP IIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）;不準備在24小時內(nèi)行CABG勺患者，使用低分子 肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物；已經(jīng)使用普通肝素、阿司 匹林和氯叱格雷，并且準備行PCI的患者，使用 GP IIb/IIIa

49、受體拮抗劑。 也可以只是在PCI 前使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑 （證據(jù)水平 B）。IIb 類： 對于沒有持續(xù)性缺血、 并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）。III類（不推薦應(yīng)用）：沒有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進行靜脈溶栓治療（證據(jù)水平A）;不準備行PCI的患者使用阿昔單抗。有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議：I類：UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素者，行早期有創(chuàng)治 療（證據(jù)水平A）:盡管已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜思 或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞

50、痛/ 心肌缺血； cTnT 或 cTnI 明顯升高；新生現(xiàn)的ST段下移；復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有 關(guān)的心力衰竭癥狀、 S3 奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的 二尖瓣關(guān)閉不全；血液動力學(xué)不穩(wěn)定。IIa類：治療后仍有復(fù)發(fā)性 ACS表現(xiàn)，但是沒有進行性缺血或 高危特征的患者，進行早期有創(chuàng)治療（證據(jù)水平C）。III 類（不推薦應(yīng)用）：多臟器病變（即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建術(shù)危險性可能大于益處的患者進行冠狀動脈造影（證據(jù)水平C）;無論表現(xiàn)如何，不愿行血管重建治療的患者進行冠狀動脈造影（證據(jù)水平C）。UA/NSTEMI患者行PCI和CABG勺適應(yīng)證和治療選擇:

51、I類：嚴重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選 CABG（證據(jù)水平A）;三支血管病變合并左心功能不全或糖尿病患者應(yīng)首選CABG單支或雙支冠狀動脈病變（不包括左前降支近端病變） 可首選PCI （證據(jù)水平A 。IIa類：左前降支近端嚴重狹窄的單支血管病變，可行 PCI 或CAB1證據(jù)水平B）;對外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEk 35%年齡80歲），其PCI策略是主要解決缺血相關(guān) 病變。III類（不推薦應(yīng)用）：臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病 變，不伴有左前降支近端嚴重狹窄，負荷試驗未顯示心肌缺血者 行PCI或CABG（證據(jù)水平C）;非嚴重冠狀動脈狹窄（狹窄直徑 <50%者，行P

52、CI或CABG（證據(jù)水平C）。（四）急性ST段抬高心肌梗死（STEMD的再灌注治療：急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相 關(guān)血管，即再灌注。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，因外科手術(shù)不可能達到適時再灌注，現(xiàn)代臨床實踐中 占主導(dǎo)地位的主要為前兩種。靜脈溶栓藥物：僅用于急性ST段抬高型心肌梗死在一定時間 窗內(nèi)，包括尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 （rt-PA ）等，見表 7。表7急性ST段抬高型心肌梗死靜脈溶栓藥物藥品名稱常用劑量尿激酶（UK）150200萬單位30min內(nèi)靜脈滴注鏈激酶（SKQ或重組鏈激150萬單位靜脈滴注，60min內(nèi)滴

53、完，用鏈激酶時應(yīng)注意寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過敏反應(yīng)酶（rSK）重組組織型100mg在90min內(nèi)靜脈給藥，先靜脈注入15mg,繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注 50mg,其纖維蛋白溶后60min再滴注35mg國內(nèi)有報告上述劑量一半也能奏效）。使用前先用肝素 5000u酶原激活劑靜脈注射，用藥后繼續(xù)以肝素 7001000u/h持續(xù)靜脈滴注共48小時，以后改皮下(rt-PA )注射7500U每12小時1次，連用35天（也可用低分子肝素）相對于藥物溶栓，急診PCI具有以下優(yōu)勢：梗死相關(guān)動脈開通 率高達95蛆上；再閉塞率低，復(fù)發(fā)缺血事件少；病死率低，30天病死率3批右；由血發(fā)生率低；適應(yīng)證范圍廣，適用于90蛆上的STEA

54、M患者，而藥物溶栓只有1/3的STEAM患者適合。正是由于上 述優(yōu)勢，當代指南均推薦首選直接 PCI為再灌注治療手段，溶栓治 療為2小時內(nèi)不能實現(xiàn)PCI、無禁忌證患者的替代選擇。因此，對于所有疑診STEMI的患者，所有基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)人 員應(yīng)盡早將其轉(zhuǎn)運至有資質(zhì)開展急診 PCI的二級以上醫(yī)療機構(gòu)實 施再灌注治療。（五）冠心病的并發(fā)癥及其治療：1 .急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、 多巴酚丁胺和 ACEI等。2 .低容量低血壓：補液、輸血、對因和升壓藥等。3 .心源性休克：升壓+增加組織灌注。4 .心律失常：抗心律失常藥物、電復(fù)律或起搏對癥處理。5 .機械并發(fā)癥：盡快行外科手術(shù)治療。6 六）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可處方的藥物：1 .基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可處方的藥物：抗血小板藥物：阿司匹林、氯叱格雷。硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異 山梨酯片。B受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾。ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、貝那普利、厄貝沙坦、 坎地沙坦。他汀類：辛伐他汀、阿托伐他汀。鈣拮抗劑：硝苯