病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進 3docyuyuyuyu 2

1、 成都XXXXX醫(yī)院 科室病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進 記錄表科室： 科年度： 2014年病案質(zhì)量管理持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的病案質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職 質(zhì)控員。2、病案質(zhì)量管理持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填 寫。3、每年度科室要制訂病案質(zhì)量管理持續(xù)改進計劃及病案質(zhì)量管 理控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院要求制訂每月病案質(zhì)量管理控制重點內(nèi)容。5、日?？剖也“纲|(zhì)量管理持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措 施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責(zé)。6、每月對科室病案質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每季度病 案質(zhì)量管理分析總結(jié)，

2、科主任簽字后交醫(yī)務(wù)部審查。7、每年底對本年度科室病案質(zhì)量管理控制情況進行總結(jié)?？剖也“纲|(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工一、科室病案質(zhì)量管理小組成員：組 長： 副組長： 秘 書： 成 員： 科室全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)控員： 二、科室病案質(zhì)量管理小組職責(zé)：1、在院領(lǐng)導(dǎo)及病案質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)本科室病案質(zhì)量管 理工作。貫徹、執(zhí)行病例書寫規(guī)范、十三項核心制度等制 度，保證病案書寫規(guī)范、及時完成。2、科室成立病案質(zhì)量管理工作組，負責(zé)對本科室病案質(zhì)量情況進行 監(jiān)測，定期分析、評估、上報，制定改進措施?？剖页闪⒂芍魅螢榻M長的病案質(zhì)量管理小組，負責(zé)本科室病案質(zhì)量管理； 3、督促科室醫(yī)務(wù)人員加強對相關(guān)制度的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)

3、；4、違規(guī)病歷書寫規(guī)范的，按規(guī)定處理。5、定期向職能部門匯報、備案。三、具體職責(zé)分工：組 長：主要負責(zé)統(tǒng)籌全面工作及部署，及時傳達院方相關(guān)會議精 神及要求。負責(zé)本科室病案質(zhì)量的技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督管理、 質(zhì)量評估。向醫(yī)院提交年度業(yè)務(wù)工作報告，并提出合理建 議。副組長：協(xié)助組長開展病案管理的各項工作； 具體部署科室病案質(zhì)量實施工作，及時了解具體情況并向組 長匯報各項工作進展。督促科室人員積極參加醫(yī)院舉辦的病 案管理及相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)。秘 書：定期組織召開科室病案質(zhì)量管理會議，協(xié)助組長開展各項工 作。 質(zhì)控員：負責(zé)本科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作，對本科 室的病歷質(zhì)量負責(zé)。 對病歷進行全面的質(zhì)控，抓

4、好病歷的基礎(chǔ)和環(huán)節(jié)質(zhì)量，確認 達標后在病案首頁質(zhì)控醫(yī)師欄目簽名。 每季度、年度向管理部門提交質(zhì)量檢查、總結(jié)分析報告。 與病案室密切聯(lián)系，促進病案質(zhì)量持續(xù)改進的工作事宜。成 員：確切有效的執(zhí)行小組制定的工作計劃。2014年度科室病案質(zhì)量工作計劃1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院的相關(guān)制度；2、每月對住院病案質(zhì)量情況進行檢查（包括醫(yī)療核心制度的落實情 況等），對于發(fā)現(xiàn) 問題分析原因，并提出整改措施； 3、重點監(jiān)測IV、V級病案，并及時整改。4、每月抽查5-10份病歷對核心制度的落實、病歷書寫規(guī)范、病案歸 檔率等進行評 價，每季度寫出討論意見及整改內(nèi)容。5、組織醫(yī)務(wù)人員積極參加醫(yī)院舉行的有關(guān)病案質(zhì)量管理的知識培訓(xùn)

5、、 考試。6、按醫(yī)院的病案質(zhì)量評分要求對所檢病歷進行評分，并把發(fā)現(xiàn)的問 題書面反饋到科室，對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重錯誤如用藥錯誤、 記錄失實、自相矛盾等，作為質(zhì)量缺陷分析學(xué)習(xí)的資料。7、每季度、年度向有關(guān)職能管理部門提交1份季度的病歷質(zhì)量檢查 情況報告，詳細記錄病歷缺陷的具體問題。8、提高病案歸檔率、降低IV、V級病案率。2014年 月份 科病案自查表內(nèi)容檢查標準未完成病案號醫(yī)療組醫(yī)師首頁各項目填寫完整、正確、規(guī)范一般項目一般項目填寫齊全、準確主訴簡明扼要，小于20個字,能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史記錄完整既往史傳染病史、手術(shù)史、輸血及藥物藥物過敏史等記錄清楚個人史生活起居、嗜好、疫水接觸、婚育史月經(jīng)生

6、育等記錄清楚家族史遺傳或類似本病病史體查全身及?？茩z查情況全面、正確輔查記錄完整 診斷填寫規(guī)范及簽名 首志規(guī)定時間內(nèi)完成、診療計劃明確上級醫(yī)師首次查房規(guī)定時間內(nèi)完成、指導(dǎo)意見具體日常上級醫(yī)師查房規(guī)定時間內(nèi)完成、病歷審簽規(guī)范日常病程 記錄會診、搶救、轉(zhuǎn)科、輸血、抗生素、術(shù)后復(fù)查等規(guī)范病歷審簽規(guī)范圍手術(shù)期管理術(shù)前小結(jié)、討論、談話、手術(shù)記錄、輸血、麻醉記錄術(shù)后病程記錄、病情觀察等合理出院(死亡)記錄記錄規(guī)范、討論及時、處理及時知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作、自費項目、病危（重）、選擇或放棄搶救、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托等的告知醫(yī)囑時間及內(nèi)容規(guī)范清楚輔助檢查輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，有標記輸

7、血前9項檢查有報告單或化驗結(jié)果記錄三大常規(guī)完善術(shù)前完成常規(guī)檢查書寫基本原則無涂改、偽造病歷記錄修改處注明修改日期及修改人簽名書寫醫(yī)生有親筆簽名并字跡清楚，無代簽信息記錄準確無誤，醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容相一致 質(zhì)控員：2014年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（季度表）檢查日期2014第1季度檢查人員 主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 2014年 月 日 科主任簽字 2014年 月 日2014年 科病歷質(zhì)量管理第1季度會議記錄+工作小結(jié)主持者：參加人員： 記錄者：本季度科室質(zhì)量完成情況：工作量指標：I級病例 例，II

8、級病例 例，III級病例 例， IV病例 例，V級病例 例，甲級病案率 %， 乙級病案率 %，重度缺陷 個，病例丟失 例， 病歷未按時完成 例，病例封存 例。 扣款情況：制度執(zhí)行情況：其他：本季度活動、考核內(nèi)容存在的問題：改進目標和措施： 效果評價（主要對上季度質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）： 科室主任簽名： 2014年 月 日醫(yī)療質(zhì)量安全整改通知書科室： 科主任： 存在問題整改要求請科室于 年 月 日前針對以上問題在規(guī)定時間內(nèi)及時整改并由科主任提交書面報告。 醫(yī)務(wù)部 年 月 日科室負責(zé)人或當(dāng)事人簽收： 年 月 日注：成都XXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全整改通知書一式兩份，一份經(jīng)當(dāng)事科室負責(zé)人或當(dāng)

9、事人簽收后醫(yī)務(wù)部存檔，一份當(dāng)事科室或當(dāng)事人留存；此表由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一制定并在全院使用，最終解釋權(quán)由醫(yī)務(wù)部負責(zé)。成都XXXXXX醫(yī)院醫(yī)務(wù)部及質(zhì)控科病案質(zhì)量管理檢查反饋 一、二、三、四、 醫(yī)務(wù)科 2014年 月 日成都XXXX醫(yī)院科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、二、三、四、 科主任簽字： 2014年 月 日醫(yī)療質(zhì)量安全整改通知書科室： 科主任： 存在問題整改要求請科室于 年 月 日前針對以上問題在規(guī)定時間內(nèi)及時整改并由科主任提交書面報告。 醫(yī)務(wù)部 年 月 日科室負責(zé)人或當(dāng)事人簽收： 年 月 日注：成都沙河堡醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全整改通知書一式兩份，一份經(jīng)當(dāng)事科室負責(zé)人或當(dāng)事人簽收后醫(yī)務(wù)部存檔，一

10、份當(dāng)事科室或當(dāng)事人留存；此表由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一制定并在全院使用，最終解釋權(quán)由醫(yī)務(wù)部負責(zé)。成都XXXX醫(yī)院醫(yī)務(wù)部及質(zhì)控科病案質(zhì)量管理檢查反饋 一、二、三、四、 醫(yī)務(wù)科 2014年 月 日成都XXXX醫(yī)院科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、二、三、四、 科主任簽字： 2014年 月 日2014年 月份 科病案自查登記表內(nèi)容檢查標準未完成病案號醫(yī)療組醫(yī)師首頁各項目填寫完整、正確、規(guī)范一般項目一般項目填寫齊全、準確主訴簡明扼要，小于20個字,能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史記錄完整既往史傳染病史、手術(shù)史、輸血及藥物藥物過敏史等記錄清楚個人史生活起居、嗜好、疫水接觸、婚育史月經(jīng)生育等記錄清楚家族史遺傳或類似本病病

11、史體查全身及?？茩z查情況全面、正確輔查記錄完整 診斷填寫規(guī)范及簽名 首志規(guī)定時間內(nèi)完成、診療計劃明確上級醫(yī)師首次查房規(guī)定時間內(nèi)完成、指導(dǎo)意見具體日常上級醫(yī)師查房規(guī)定時間內(nèi)完成、病歷審簽規(guī)范日常病程 記錄會診、搶救、轉(zhuǎn)科、輸血、抗生素、術(shù)后復(fù)查等規(guī)范病歷審簽規(guī)范圍手術(shù)期管理術(shù)前小結(jié)、討論、談話、手術(shù)記錄、輸血、麻醉記錄術(shù)后病程記錄、病情觀察等合理出院(死亡)記錄記錄規(guī)范、討論及時、處理及時知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作、自費項目、病危（重）、選擇或放棄搶救、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托等的告知醫(yī)囑時間及內(nèi)容規(guī)范清楚輔助檢查輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，有標記輸血前9項檢查有報告單或化驗結(jié)果記錄三大常規(guī)完善術(shù)前完成常規(guī)檢查書寫基本原則無涂改、偽造病歷記錄修改處注明修改日期及修改人簽名書寫醫(yī)生有親筆簽名并字跡清楚，無代簽信息記錄準確無誤，醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容相一致 質(zhì)控員：2014年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（季度表）檢查日期2014第2季度檢查人員 主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 2014年 月 日 科主任簽字 2014年 月 日2014年 科病歷質(zhì)量管理第2季度會議記錄+工作小結(jié)主持者：參加人員： 記錄者：本季度科室質(zhì)量