新冠肺炎出院患者健康管理方案.doc

1、新冠肺炎出院患者安康管理方案為做好新冠肺炎出院患者安康管理工作，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第七版國家衛(wèi)生安康委辦公廳關于印發(fā)新冠肺炎出院患者康復方案試行的通知國衛(wèi)辦醫(yī)函2022189 號關于做好新冠肺炎出院患者康復管理的通知衛(wèi)醫(yī)政202213 號等文件精神，現(xiàn)制定本工作方案。一、工作目的全面落實國家、省有關加強新冠肺炎出院患者安康管理有關要求，壓實縣區(qū)主體責任，健全分工協(xié)作工作機制，完善工作流程，充分利用信息化手段，通過綜合評估、隨訪登記、定期復診、上門效勞等方式，及時監(jiān)測新冠肺炎出院患者安康狀況，實現(xiàn)患者從出院到完全康復的全過程安康管理。二、工作流程與工作內(nèi)容一執(zhí)行專用工作制度。要落實

2、患者交接制度。市四院要將患者病歷資料等信息推送至縣區(qū)衛(wèi)生安康行政部門，實行收治醫(yī)院與縣區(qū)衛(wèi)生安康行政部門交接制度，確保責任到人，交接到位。要落實跟蹤隨訪制度。各地要建立健全定點收治醫(yī)院、康復醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)、疾病預防控制機構(gòu)間分工協(xié)作機制，共同做好出院患者跟蹤隨訪和康復管理工作。定點醫(yī)院、康復醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)要指定專人負責患者出院后的跟蹤隨訪、康復和安康管理。二開展專項實驗檢測?；颊叱鲈汉螅蚧謴推跈C體免疫功能低下，有感染其他病原體風險，各縣區(qū)須將出院患者單獨隔離在有醫(yī)護人員的集中隔離場所，集中醫(yī)學觀察 14 天。第 7 天、第 14 天兩次采集咽拭子、肛拭子進展新冠病毒核酸檢測，

3、結(jié)果均為陰性可解除集中醫(yī)學觀察。如結(jié)果呈陽性要及時報市衛(wèi)健委，由市衛(wèi)健委組織市級專家進展檢查評估，分類處置。三落實專門復診方案。市四院要制定新冠肺炎患者復診醫(yī)療方案，做好出院患者復診安排，并預約好第一次復診的詳細時間。復診時重點復查患者血常規(guī)、生化、氧飽和度，必要時做一次新冠病毒病原學復查。要組織呼吸、重癥、康復、心理等專家開展多學科結(jié)合會診，重點對呼吸、心理和軀體功能進展評估，制定合理康復方案。如患者有肺炎，要做一次胸部 CT 影像學復查，理解肺部炎癥吸收情況。要嚴格落實新冠肺炎出院患者康復方案有關要求，標準開展康復功能評估，精準施行康復治療。市定點救治醫(yī)院要利用出院患者回院隨訪的時機，組織

4、呼吸、重癥、康復、心理等專家開展多學科結(jié)合會診，重點對呼吸、心理和軀體功能進展評估，制定合理康復方案。明確市定點救治醫(yī)院為重型、危重型患者定點康復醫(yī)院，各縣區(qū)人民醫(yī)院為輕型、普通型患者定點康復機構(gòu)。各縣區(qū)衛(wèi)健委要主動做好聯(lián)絡協(xié)調(diào)工作，市定點救治醫(yī)院要及時將出院患者治療信息推送至定點康復醫(yī)院及家庭醫(yī)生團隊，確保醫(yī)療救治與康復管理有序銜接。四開展專案簽約效勞?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)要將出院患者納入家庭醫(yī)生簽約效勞重點對象，實行“一人一案”。在其解除集中隔離回家后一周內(nèi)完成簽約和建檔，擇優(yōu)指定家庭醫(yī)生團隊為其效勞?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)在定點收治醫(yī)院指導下，對解除集中隔離至出院三個月內(nèi)的患者實行分類隨訪監(jiān)測。對

5、于無輕病癥且無高血壓、糖尿病等慢性根底疾病的 60 歲以下出院患者，每兩周隨訪一次；對于普通型出院患者，或患有高血壓、糖尿病等慢性根底疾病的出院患者，或 60 歲以上出院患者，每周隨訪一次；對于重癥、危重癥治愈出院患者，每周隨訪二次。同時，視患者安康狀況和上級醫(yī)院指導意見，適時增加隨訪頻次、延長監(jiān)測周期。隨訪過程中及時理解患者體溫、呼吸道病癥、康復情況，重點加強對老年人和患有高血壓、糖尿病等慢性根底疾病的出院患者監(jiān)測，做好針對性安康指導。原那么上，對解除集中隔離至出院三個月內(nèi)的患者按分類隨訪監(jiān)測要求提供效勞；對出院滿三個月完成隨訪監(jiān)測的患者，按簽約對象和根本公共衛(wèi)生效勞要求提供效勞?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)

6、活力構(gòu)要與上級醫(yī)院保持經(jīng)常性溝通，根據(jù)其指導意見適時調(diào)整完善效勞內(nèi)容，建立新冠肺炎出院患者簽約效勞專門臺賬。三、工作機制 一健全分工協(xié)作機制。各地各相關醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)按照出院患者管理流程附件 3分工協(xié)作、各司其職開展工作。收治醫(yī)院重點做好出院患者綜合評估、隨訪登記、定期復診、制定康復方案等工作，為每一位出院患者安康隨訪檔案；縣區(qū)衛(wèi)生安康行政部門要為出院患者安排有醫(yī)務人員的隔離場所，認真執(zhí)行集中醫(yī)學觀察 14 天規(guī)定，催促轄區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊落實隨訪責任；基層醫(yī)療機構(gòu)重點做好患者出院后安康狀況監(jiān)測、安康指導、居家康復效勞和居家康復指導等工作；疾控機構(gòu)根據(jù)隨訪工作需要提供現(xiàn)場流行病學調(diào)查、

7、實驗室檢測等技術支持。二確保專人專案專場。各地、各相關醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)要建立專門的隨訪登記制度、手冊，明確專門部門、指定專人負貴出院患者安康管理工作，并暢通信息共享與溝通聯(lián)絡，確保每例出院患者不同階段、不同時期的管理措施落實到位、無縫銜接，各縣區(qū)衛(wèi)生安康部門、收治醫(yī)院于 3月 15 日前將負責處室、責任人信息表附件 4,分別報市衛(wèi)健委基層衛(wèi)生處、醫(yī)政醫(yī)管處。定點醫(yī)院還要明確相對固定的場所、設備用于患者復診。安康管理期間，一旦發(fā)現(xiàn)出院患者有發(fā)熱等不適病癥，要指導其盡快到設有發(fā)熱門診的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，或直接至原就診的定點收治醫(yī)院就醫(yī)。三充分利用信息化手段。基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)要為每位患者建立一份電子安康檔案

8、，定點收治醫(yī)院要及時將患者相關診療信息上傳區(qū)域安康信息平臺，通過平臺交互數(shù)據(jù)，實現(xiàn)患者信息在定點收治醫(yī)院、康復醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)等機構(gòu)之間共享和協(xié)同，實現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者臨床診治與安康管理的全閉環(huán)。各相關醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生團隊要充分利用 、微信等多種手段，保持與管理的出院復診、制定康復方案等工作，為每一位出院患者安康隨訪檔案；縣區(qū)衛(wèi)生安康行政部門要為出院患者安排有醫(yī)務人員的隔離場所，認真執(zhí)行集中醫(yī)學觀察 14 天規(guī)定，催促轄區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊落實隨訪責任；基層醫(yī)療機構(gòu)重點做好患者出院后安康狀況監(jiān)測、安康指導、居家康復效勞和居家康復指導等工作；疾控機構(gòu)根據(jù)隨訪工作需要提供現(xiàn)

9、場流行病學調(diào)查、實驗室檢測等技術支持。四確保專人專案專場。各地、各相關醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)要建立專門的隨訪登記制度、手冊，明確專門部門、指定專人負貴出院患者安康管理工作，并暢通信息共享與溝通聯(lián)絡，確保每例出院患者不同階段、不同時期的管理措施落實到位、無縫銜接，各縣區(qū)衛(wèi)生安康部門、收治醫(yī)院于 3月 12 日前將負責處室、責任人信息表附件 4,分別報市衛(wèi)健委基層衛(wèi)生處、醫(yī)政醫(yī)管處。定點醫(yī)院還要明確相對固定的場所、設備用于患者復診。安康管理期間，一旦發(fā)現(xiàn)出院患者有發(fā)熱等不適病癥，要指導其盡快到設有發(fā)熱門診的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，或直接至原就診的定點收治醫(yī)院就醫(yī)。五充分利用信息化手段?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)要為每位患者建立一份電子安康檔案，定點收治醫(yī)院要及時將患者相關診療信息上傳區(qū)域安康信息平臺，通過平臺交互數(shù)據(jù)，實現(xiàn)患者信息在定點收治醫(yī)院、康復醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)