考研西綜之賀銀成內(nèi)科學(xué)講義血液系統(tǒng)疾病

1、第一章 貧血概述 定義： 貧血是指成年男性Hb<120gL，成年女性(非妊娠)Hb<110gL，孕婦Hb<100gL?！痉诸悺恳?、按紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類 類型MCV（fl）MCHMCHC疾病大細(xì)胞性貧血>100>323235巨幼細(xì)胞貧血正常細(xì)胞性貧血80-10026-323135再生障礙性貧血；急性失血性貧血小細(xì)胞性貧血<80<263135慢性病貧血小細(xì)胞低色素性貧血<80<26<30缺鐵性貧血；鐵粒幼細(xì)胞性貧血；海洋性貧血二、按貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類 （一）紅細(xì)胞生成減少性貧血 1再生障礙性貧血。 2葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙所

2、致貧血。 3缺鐵和鐵利用障礙性貧血 這是臨床上最常見的貧血。 （二）紅細(xì)胞破壞過多性貧血。（三）失血性貧血。第二章 缺鐵性貧血 【鐵代謝】人體內(nèi)鐵分兩部分：其一為功能狀態(tài)鐵，包括血紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵67)、肌紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵l5)、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵(34mg)、乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵；其二為貯存鐵(男性l 000mg，女性300400mg)，包括鐵蛋白和含鐵血黃素；鐵總量在正常成年男性約5055mgkg女性3540mgkg。正常人每天造血約需2025mg鐵，主要來自衰老破壞的紅細(xì)胞。正常人維持體內(nèi)鐵平衡需每天從食物攝鐵l1.5mg，孕、乳婦24mg。動物食品鐵吸收率高(可達(dá)20)，植物食品鐵

3、吸收率低(17)。鐵吸收部位主要在十二指腸及空腸上段。食物鐵的狀態(tài)(三價、二價鐵)、胃腸功能(酸堿度等)、體內(nèi)鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)及某些藥物(如維生素C)均會影響鐵吸收。吸收入血的二價鐵經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化成三價鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)到組織或通過幼紅細(xì)胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體胞飲人細(xì)胞內(nèi)，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離并還原成二價鐵，參與形成血紅蛋白。Fe2+吸收Fe3+轉(zhuǎn)運(yùn)Fe2+利用 【病因和發(fā)病機(jī)制】 一、病因 (一)需鐵量增加而鐵攝入不足 多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。青少年偏食易缺鐵。女性月經(jīng)過多、妊娠或哺乳，需鐵量增加，若不補(bǔ)充高鐵食物，易造成IDA。 (二)鐵吸收障礙 常見于胃大部切除術(shù)后，胃酸

4、分泌不足且食物快速進(jìn)入空腸，繞過鐵的主要吸收部位(十二指腸)，使鐵吸收減少。 (三)鐵丟失過多 如慢性胃腸道失血(包括痔瘡、胃十二指腸潰瘍、食管裂孔疝、消化道息肉、胃腸道腫瘤、寄生蟲感染、食管或胃底靜脈曲張破裂等)、月經(jīng)過多(如宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)、子宮肌瘤及月經(jīng)失調(diào)等婦科疾病)。 二、發(fā)病機(jī)制 (一)缺鐵對鐵代謝的影響 當(dāng)體內(nèi)貯鐵減少到不足以補(bǔ)償功能狀態(tài)的鐵時，鐵代謝指標(biāo)發(fā)生異常：貯鐵指標(biāo)(鐵蛋白、含鐵血黃素)、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、總鐵結(jié)合力、組織缺鐵、紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)于紅系造血細(xì)胞膜表面，當(dāng)紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏時，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體脫落進(jìn)入血液成為血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)。 (二

5、)缺鐵對造血系統(tǒng)的影響 紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵，血紅素合成障礙，大量原卟啉不能與鐵結(jié)合成為血紅素。以游離原卟啉(FEP)的形式積累在紅細(xì)胞內(nèi)。 (三)缺鐵對組織細(xì)胞代謝的影響 組織缺鐵，細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低。進(jìn)而影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長發(fā)育和智力；缺鐵可引起粘膜組織病變和外胚葉組織營養(yǎng)障礙。 【臨床表現(xiàn)】 一、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)。 二、貧血表現(xiàn)。 三、組織缺鐵表現(xiàn) 精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；體力、耐力下降；易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難；毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、皺縮；指(趾)甲缺乏光澤、脆薄易裂，

6、重者指(趾)甲變平，甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、血象 呈小細(xì)胞低色素性貧血。平均紅細(xì)胞體積(MCV)低于80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)小于27pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)小于32。血片中可見紅細(xì)胞體積小、中央淡染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)多正常或輕度增高。白細(xì)胞和血小板計數(shù)可正?；驕p低。 二、骨髓象 紅系中以中、晚幼紅細(xì)胞為主，其體積小、核染色質(zhì)致密、胞漿少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良的表現(xiàn)，即所謂的“核老漿幼”現(xiàn)象。 三、鐵代謝 血清鐵，總鐵結(jié)合力，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。血清鐵蛋白。骨髓涂片用亞鐵氰化鉀(普魯士藍(lán)反應(yīng))染色后，在骨髓小粒中無深藍(lán)色的含鐵血黃

7、素顆粒；在幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞少于l5。 四、紅細(xì)胞內(nèi)卟啉。 【診斷與鑒別診斷】 鑒別診斷應(yīng)與下列小細(xì)胞性貧血鑒別： (一)鐵粒幼細(xì)胞性貧血 遺傳或不明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血。表現(xiàn)為小細(xì)胞性貧血，但血清鐵蛋白濃度、骨髓小粒含鐵血黃素顆粒、鐵粒幼細(xì)胞，并出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵和鐵飽和度，總鐵結(jié)合力不低。 (二)海洋性貧血有家族史，有溶血表現(xiàn)。血片中可見多量靶形紅細(xì)胞。血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度不低且常增高。 (三)慢性病性貧 慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常性貧血。貧血為小細(xì)胞性。貯鐵(血清鐵蛋白和骨髓小粒含鐵血黃素)增多。血清鐵、血清鐵飽和度、總

8、鐵結(jié)合力。 (四)轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥 系常染色體隱性遺傳所致(先天性)或嚴(yán)重肝病、腫瘤繼發(fā)(獲得性)。表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白及骨髓含鐵血黃素均明顯降低。 【治療】 一、病因治療應(yīng)盡可能地去除導(dǎo)致缺鐵的病因。如嬰幼兒、青少年和妊娠婦女營養(yǎng)不足引起的IDA，應(yīng)改善飲食；月經(jīng)過多引起的IDA應(yīng)看婦科調(diào)理月經(jīng)；寄生蟲感染者應(yīng)驅(qū)蟲治療；惡性腫瘤者應(yīng)手術(shù)或放、化療；消化性潰瘍引起者應(yīng)抑酸治療等。 二、補(bǔ)鐵治療治療性鐵劑有無機(jī)鐵和有機(jī)鐵兩類。無機(jī)鐵以硫酸亞鐵為代表，有機(jī)鐵則包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵、富馬酸亞鐵和琥珀酸亞鐵等。無機(jī)鐵劑的不良反應(yīng)較有機(jī)鐵劑明顯。 首選

9、口服鐵劑。如硫酸亞鐵03g，每日3次；或右旋糖酐鐵50mg，每日23次。餐后服用胃腸道反應(yīng)小且易耐受。應(yīng)注意，進(jìn)食谷類、乳類和茶等會抑制鐵劑的吸收，魚、肉類、維生素C可加強(qiáng)鐵劑的吸收?？诜F劑有效的表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，高峰在開始服藥后510天，2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個月左右恢復(fù)正常。鐵劑治療應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常后至少持續(xù)46個月，待鐵蛋白正常后停藥。 若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生改變而影響鐵的吸收，可用鐵劑肌肉注射。右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑，首次給藥須用05ml作為試驗(yàn)劑量，1小時后無過敏反應(yīng)可給足量治療，第一天給50mg，以后每日或隔日給l00mg，直至總

10、需量。第三章 再生障礙性貧血 【病因和發(fā)病機(jī)制】病毒感染，特別是肝炎病毒、微小病毒B19等。化學(xué)因素，特別是氯霉素類抗生素、磺胺類藥物、抗腫瘤化療藥物以及苯等。長期接觸X射線、鐳及放射性核素等。 【臨床表現(xiàn)】 一、重型再生障礙性貧血(SAA) 起病急，進(jìn)展快，病情重；少數(shù)可由非重型進(jìn)展而來。 (一)貧血。 (二)感染 以呼吸道感染最常見。 (三)出血 均有不同程度的皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血。皮膚表現(xiàn)為出血點(diǎn)或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻出血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血等。深部臟器出血。 二、非重型再障(NSAA) 起病和進(jìn)展較緩慢、病情較重型輕。 (一)貧血。 (二)感染 感染相對易控制，很少持續(xù)l周

11、以上。上呼吸道感染常見。 (三)出血 出血傾向較輕，以皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。多表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)、牙齦出血，女性患者有陰道出血。出血較易控制。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、血象SAA呈重度全血細(xì)胞減少：重度正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)多在0005以下，且絕對值<15×109L；淋巴細(xì)胞比例明顯增高；NSAA也呈全血細(xì)胞減少，但達(dá)不到SAA的程度。 二、骨髓象 多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。 三、發(fā)病機(jī)制檢查 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色強(qiáng)陽性。 【鑒別診斷】 鑒別診斷 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)

12、 患者有血紅蛋白尿發(fā)作，全血細(xì)胞減少，骨髓可增生減低。PNH酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))、蛇毒因子溶血試驗(yàn)可呈陽性。骨髓或外周血可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59一的各系血細(xì)胞。 【治療】 一、對癥治療 1糾正貧血通常認(rèn)為血紅蛋白低于60gI。且患者對貧血耐受較差時，可輸血。一般輸濃縮紅細(xì)胞。應(yīng)防止輸血過多。 2控制出血 用促凝血藥(止血藥)，如酚磺乙胺(止血敏)等。凡迅速發(fā)展的紫癜、嚴(yán)重口腔或視網(wǎng)膜出血、血尿或血小板低于10×109L而同時有感染者，應(yīng)注意合并顱內(nèi)出血的風(fēng)險，可輸血小板。 3控制感染。 二、針對發(fā)病機(jī)制的治療 (一)免疫抑制治療 1抗淋巴細(xì)胞胸腺細(xì)胞球蛋白(ALGATG) 主要用

13、于SAA。 2環(huán)孢素 適用于全部AA。 3其他有學(xué)者使用CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯(MMF)、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等治療SAA。 (二)促造血治療 1雄激素 適用于全部AA。常用四種：司坦唑醇(康力龍)；十一酸睪酮(安雄)；達(dá)那唑；丙酸睪酮肌注。 2造血生長因子 適用于全部AA，特別是SAA。 (三)造血干細(xì)胞移植。第四章 溶血性貧血 溶血是指紅細(xì)胞遭破壞壽命縮短的過程。溶血超過造血代償時出現(xiàn)的貧血即溶血性貧血(HA)。 【臨床分類】按發(fā)病機(jī)制，溶血性貧血的臨床分類如下： 一、紅細(xì)胞自身異常性溶血性貧血 (一)紅細(xì)胞膜異常性溶血性貧血 1如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥。 2獲

14、得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)錨連膜蛋白異常如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)。 (二)遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏性溶血性貧血： 戊糖磷酸途徑酶缺陷如葡萄糖一6一磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏引起蠶豆病。 (三)珠蛋白和血紅素異常性溶血性貧血 遺傳性血紅蛋白病(珠蛋白生成障礙性貧血) 二、紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常所致的溶血性貧血 (一)免疫性溶血性貧血 (二)血管性溶血性貧血 1血管壁異常 心臟瓣膜病和人工心瓣膜、血管炎病等。 2微血管病性溶血性貧血 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。 3血管壁受到反復(fù)擠壓行軍性血紅蛋白尿。 (三)生物因素蛇毒、瘧疾、黑熱病等。 【發(fā)病機(jī)制】 (一)血管內(nèi)溶血 血型不合輸血時可發(fā)

15、生血管內(nèi)溶血，同時形成血紅蛋白血癥。 (二)血管外溶血 見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥和溫抗體自身免疫性溶血性貧血等，血管外溶血時由單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)主要是脾破壞紅細(xì)胞。 無效性紅細(xì)胞生成或稱為原位溶血，指骨髓內(nèi)的幼紅細(xì)胞在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，可伴有黃疸，其本質(zhì)是一種血管外溶血。常見于巨幼細(xì)胞貧血、骨髓增生異常綜合征等。 【臨床表現(xiàn)】血管內(nèi)溶血可有嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿、黃疸。 血管外溶血多見，有貧血，黃疸，肝、脾大三大特征。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、提示血管內(nèi)溶血的檢查 1游離血紅蛋白 血管內(nèi)溶血時增高。 2血清結(jié)合珠蛋白 血管內(nèi)溶血時血清結(jié)

16、合珠蛋白降低。 3血紅蛋白尿 血紅蛋白尿時尿常規(guī)示隱血陽性，尿蛋白陽性，紅細(xì)胞陰性。 4含鐵血黃素尿 主要見于慢性血管內(nèi)溶血。 二、紅細(xì)胞壽命縮短。 【鑒別診斷】 抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))陽性者，考慮溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，并進(jìn)一步確定原因。 【治療】 一、去除病因 二、藥物治療 糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可用于自身免疫性溶血性貧血，激素還可用于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。 三、脾切除術(shù)對遺傳性球形細(xì)胞增多癥最有價值。第五章 骨髓增生異常綜合征 骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高風(fēng)險向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。 【分

17、型及臨床表現(xiàn)】法美英(FAB)協(xié)作組主要根據(jù)MDS患者外周血、骨髓中的原始細(xì)胞比例、形態(tài)學(xué)改變及單核細(xì)胞數(shù)量，將MDS分為5型：即難治性貧血(RA)、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(RAS)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEBt)、慢性粒一單核細(xì)胞性白血病(CMMl)。 幾乎所有的MDS患者都有貧血癥狀，如乏力、疲倦。約60的MDS患者容易發(fā)生感染，約有20的MDS患者死于感染。4060的MDS患者有血小板減少。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、血象和骨髓象5070的患者為全血細(xì)胞減少。一系減少很少見，多為紅細(xì)胞減少。骨髓增生程度多在活躍以上，1312達(dá)明顯活躍以上

18、，少部分呈增生減低。外周血和骨髓常見的病態(tài)造血。二、造血祖細(xì)胞體外集落培養(yǎng) MDS患者的體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)集落“流產(chǎn)”，形成的集落少或不能形成集落。粒一單核祖細(xì)胞培養(yǎng)常出現(xiàn)集落減少而集簇增多，集簇集落比值增高。第六章 白血病定義：骨髓中原始與早期幼稚血細(xì)胞急劇增生的惡性克隆性疾病，出現(xiàn)于骨髓和許多其他器官和組織，產(chǎn)生感染、貧血、出血和浸潤等臨床表現(xiàn)。第一節(jié) 急性白血病 急性白血病(AL)是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞(白血病細(xì)胞)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象?！痉诸悺?1.國際上常用的法美英

19、(FAB)分類法將AL分為ALL及ANLL(急性非淋巴細(xì)胞白血病或急性髓系白血病， AML)兩大類。這兩類再分成多種亞型。 AML共分8型如下： M0(急性髓細(xì)胞白血病未分化型)。 M1(急性粒細(xì)胞白血病微分化型)。 M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型)。 M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病APL) 骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主。 M4(急性粒一單核細(xì)胞白血病)骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30以上，各階段粒細(xì)胞占3080，各階段單核細(xì)胞>20。M5(急性單核細(xì)胞白血病) 骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞80。M6（紅白血?。?。M7（急性巨核細(xì)胞性白血?。?。2.MICM分型² 形態(tài)學(xué)分

20、類 Morphology + Cytochemistry² 免疫學(xué)分類 Immunology² 細(xì)胞遺傳學(xué)分類 Cytogenetics² 分子生物學(xué)分類 Molecular biology ALL共分3型如下（FAB分型）： L1原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直徑12m)為主。 L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑12m)為主。 L3(Burkitt型)：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。 【臨床表現(xiàn)】AL急白 一、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn) (一)貧血。 (二)發(fā)熱 往往提示有繼發(fā)感染。 最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如

21、肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌等。 (三)出血 出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。M3易并發(fā)凝血異常而出現(xiàn)全身廣泛性出血。 二、白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn) (一)淋巴結(jié)和肝、脾大 淋巴結(jié)腫大以ALL較多見。 (二)骨骼和關(guān)節(jié) 常有胸骨下段局部壓痛。 (三)眼部粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。 (四)口腔和皮膚 AL尤其是M4和M5，由于白血病細(xì)胞浸潤可使牙齦增生、腫脹。 (五)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)CNSL可發(fā)生在疾病的各個時期，但常發(fā)生在治療后緩解期，引起CNSL以ALL

22、最常見，兒童尤甚，臨床上輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。(六)睪丸 睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性。另一側(cè)雖無腫大。但在活檢時往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤。睪丸白血病多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、血象大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，超過l0×l09L以上。約50的患者血小板低于60×109L，晚期血小板往往極度減少。二、骨髓象 是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞(ANC)30為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增生以原始細(xì)胞為主，而較成熟中間階段的細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成

23、所謂“裂孔”現(xiàn)象。Auer小體僅見于ANLL，有獨(dú)立診斷意義。*Auer小體： 三、細(xì)胞化學(xué) 最有價值的是過氧化物酶(POX)和非特異性酯酶(NSE)染色。POX和MPO（髓過氧化物酶）是鑒別AML和ALL的重要依據(jù)。POX染色急粒的原始細(xì)胞為(+)(+)，急單為(-)(+)，急淋 (-)；NSE染色急單(+)，能被NaF抑制，而急淋和急粒均為(-)。糖原染色(PAS)有助于鑒別紅白血病與巨幼細(xì)胞貧血，因?yàn)閮烧叩挠准t細(xì)胞均有巨幼樣改變，但PAS反應(yīng)常前者呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，后者呈陰性反應(yīng)。 【治療】 原則：支持治療；化學(xué)治療；誘導(dǎo)分化、促凋亡治療；髓外白血病防治；造血干細(xì)胞移植 (一)誘導(dǎo)緩解治療

24、目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解(CR)，所謂CR，即白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對值l5×109L，血小板l00×109L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；骨髓中原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞(原單+幼單核細(xì)胞或原淋+幼淋巴細(xì)胞)5，無Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病。 (二)ALL的治療 誘導(dǎo)緩解治療 長春新堿(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案，是急淋誘導(dǎo)緩解的基本方案。VCR的主要不良反應(yīng)為末梢神經(jīng)炎和便秘。VP加蒽環(huán)類藥物(如柔紅霉素，DNR)組成DVP方案，再加左旋門冬酰胺酶(LASP)即為DVLP方案，后者是推薦的ALl誘導(dǎo)方案。DNR類藥物有

25、心臟毒性作用。LASP的主要不良反應(yīng)為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成減少和過敏反應(yīng)。環(huán)磷酰胺（CTX）所致的不良反應(yīng)為出血性膀胱炎，常用美司鈉預(yù)防CTX所致的出血性膀胱炎。CNSL的預(yù)防和治療，可鞘內(nèi)注射地塞米松、MTX（甲氨蝶呤）或(和)AraC。 (三)AML的治療 誘導(dǎo)緩解治療DA(3+7)方案：DNR和AraC ；國內(nèi)采用HA方案誘導(dǎo)治療AML，高三尖杉酯堿(H)和AraC APL（M3）患者采用ATRA （全反式維甲酸）+ATO（三氧化二砷）。Q：急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）發(fā)病機(jī)制？全反式維甲酸治療APL的作用機(jī)制是什么？t(15;17) PML和RAR基因融合，產(chǎn)生P

26、ML-RAR融合蛋白ATRA靶向降解該蛋白，恢復(fù)野生型RAR和PML基因功能，接觸其對基因的轉(zhuǎn)錄抑制，促進(jìn)阻滯在早幼粒細(xì)胞階段的白血病細(xì)胞分化成熟。ATO一定程度下調(diào)bcl-2基因的表達(dá)和誘導(dǎo)線粒體膜通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔的開放逐步激活caspase-3從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。第三節(jié) 慢性粒細(xì)胞白血病 慢性粒細(xì)胞白血病(CML)是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾病(獲得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病)。病程發(fā)展較緩慢，主要涉及髓系，外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，脾大。在受累的細(xì)胞系中，可找到Ph染色體和(或)BCRABl。融合基因?；颊哂新云?CP)、加速期(AP)、最終急性變期(BP)。

27、【臨床表現(xiàn)和病程演變】患者可因健康檢查或因其他疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)血象異常或脾大而被確診。CML的整個病程可分為三期：CP、AP、BPBC。 一、慢性期 常以脾大為最顯著的體征。 二、加速期 患者常有發(fā)熱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛逐漸出現(xiàn)貧血和出血。脾持續(xù)或進(jìn)行性腫大。對原來治療有效的藥物無效。 三、急性變期 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、慢性期 (一)血象 白細(xì)胞數(shù)明顯增高，常超過20×109L。以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多；原始粒細(xì)胞<10，一般為l3；嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多。 (二)中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP) 活性減低或呈陰性反應(yīng)。 (三)骨髓 骨髓增生明顯至極度活躍

28、，原始細(xì)胞<10。嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多。巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少。 (四)細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變 90以上的CML細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體(小的22號染色體)，形成BCRABL融合基因。5的CML有BCRABl融合基因陽性，而Ph染色體陰性。 二、加速期血或骨髓原粒細(xì)胞l0；外周血嗜堿性粒細(xì)胞>20；不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加；除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常。 三、急性變骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋巴細(xì)胞或原單+幼單核細(xì)胞>20；外周血中原粒+早幼粒細(xì)胞>30；骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞>50；出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤。 【鑒別診斷】 一、類白血病

29、反應(yīng)常并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，白細(xì)胞數(shù)可達(dá)50×109L。粒細(xì)胞胞漿中常有中毒顆粒和空泡。嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞不增多。NAP反應(yīng)強(qiáng)陽性。Ph染色體陰性。 二、骨髓纖維化 NAP陽性。紅細(xì)胞形態(tài)異常，特別是淚滴形紅細(xì)胞易見。Ph染色體陰性。 【治療】 一、羥基脲(hydroxyurea) 口服化療，根據(jù)血象調(diào)整劑量，控制WBC在6.08.0×109/。為細(xì)胞周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時間短。為當(dāng)前首選的化療藥物 二、干擾素(IFNa) 皮下或肌肉注射 三、伊馬替尼(格列衛(wèi),Glivec） 為酪氨酸激酶抑制劑 (inhibitor of t

30、yrosine kinase)四、異基因造血干細(xì)胞移植 是目前被普遍認(rèn)可的根治性標(biāo)準(zhǔn)治療。Q：慢性粒細(xì)胞白血病(CML)發(fā)病機(jī)制？伊馬替尼治療CML的作用機(jī)制是什么？t（9；22），致癌基因 v-ABL 與管家基因 BCR 形成融合基因 BCR-ABL1，融合基因經(jīng)轉(zhuǎn)錄、翻譯形成 Bcr-Abl1 蛋白。Abl1 編碼非受體酪氨酸激酶，此激酶經(jīng)底物磷酸化后影響細(xì)胞的重要活性，如增強(qiáng)增殖能力、基質(zhì)粘附力減弱、抗凋亡能力。因失去對融合基因產(chǎn)物的上游控制元素，Bcr-Abl1 可自身磷酸化，而且不受控制的向下游蛋白發(fā)送信號，激活這些效應(yīng)器通路。第四節(jié) 慢性淋巴細(xì)胞白血病【臨床表現(xiàn)】常以淋巴結(jié)腫大首先

31、引起患者注意，淋巴結(jié)腫大占6080以頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫大的淋巴結(jié)無壓痛，質(zhì)地中等，可移動。CT掃描可發(fā)現(xiàn)肺門、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大。5070的患者有輕至中度脾大，輕度肝大，但胸骨壓痛少見。約8的患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、血象 持續(xù)淋巴細(xì)胞增多。白細(xì)胞>10×109L，淋巴細(xì)胞占50以上，以小淋巴細(xì)胞增多為主。 二、骨髓象有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞40，以成熟淋巴細(xì)胞為主。 【治療】 一、化學(xué)治療 常用的藥物為苯丁酸氮芥和氟達(dá)拉濱。 二、免疫治療 阿來組單抗。 三、造血干細(xì)胞移植。第七章 淋巴瘤 按組織病理學(xué)改變，淋巴

32、瘤可分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類。 【臨床表現(xiàn)】 一、霍奇金淋巴瘤 多見于青年，兒童少見。首發(fā)癥狀常是無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大(占6080)，其次為腋下淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)可以活動，也可互相粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺。 3040的HL患者以原因不明的持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀。周期性發(fā)熱(PelEbstein熱)約見于16的患者。可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患者，特別是女性。瘙癢可為HL的惟一全身癥狀。盜汗、疲乏及消瘦等全身癥狀較多見。 二、非霍奇金淋巴瘤 【實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查】血液和骨髓檢查 骨髓涂片找到RS細(xì)胞是HL骨髓浸潤的依據(jù)。【診斷與鑒別

33、診斷】進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)做淋巴結(jié)印片及病理切片或淋巴結(jié)穿刺物涂片檢查。疑皮膚淋巴瘤時可做皮膚活檢及印片。伴有血細(xì)胞數(shù)量異常、血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時，可做骨髓活檢和涂片尋找RS細(xì)胞或淋巴瘤細(xì)胞，了解骨髓受累的情況。HL臨床分期方案分成期： 期病變僅限于2個淋巴結(jié)區(qū)()或單個結(jié)外器官局部受累(I E)。 期病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)(11)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個以上淋巴結(jié)區(qū)(E)。 期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變()?？砂槠⒗奂? s)、結(jié)外器官局限受累(E)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(SE)。 期 l個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴

34、淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓受到累及均屬期。 每一個臨床分期按全身癥狀的有無分為A、B二組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀包括三個方面：發(fā)熱38以上，連續(xù)3天以上，且無感染原因；6個月內(nèi)體重減輕10以上；盜汗。 【治療】 以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療是淋巴瘤的基本治療策略。 (一)霍奇金淋巴瘤 病變在膈上采用斗篷式；膈下倒“Y”字照射。化療方案MOPP方案。CR后復(fù)發(fā)的病例再用MOPP方案，59 %可獲得第二次緩解。20世紀(jì)70年代提出了ABVD方案。 (二)非霍奇金淋巴瘤 CHOP方案。第八章 血小板150-400*109/LGlanzmann血小板無力癥 GPba 聚集多發(fā)皮膚黏膜出血，包括牙衄、鼻衄。主要發(fā)生在剛出生或嬰兒早期階段。血小板計數(shù)和形態(tài)正常，出血時間延長，聚集障礙，流式細(xì)胞術(shù)顯示血小板表面GPba（CD41/61）Berna