腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)課件

1、腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)n掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和防治原則。n熟悉兩種疾病的發(fā)病機制。n了解兩病的病理分型（病理特點）。講授目的和要求腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講授主要內(nèi)容 概述 概述 病因和發(fā)病機制 病因和發(fā)病機制 病理 病理 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 實驗室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 鑒別診斷 治療 治療 腸結(jié)核結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué) 腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。 以腹痛、排便異常、腹部包塊和全身中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。 多見于中青年，女性稍多于男性。腸結(jié)核概述腸

2、結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)病因和發(fā)病機制 腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，少數(shù)為牛型結(jié)核分枝桿菌所致。感染途徑： 1、經(jīng)口感染 2、血行播散 3、直接蔓延(腹腔內(nèi)結(jié)核灶) 腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)發(fā)病機制發(fā)病機制： 結(jié)核桿菌感染腸道后是否發(fā)生腸結(jié)核取決于人體與結(jié)核桿菌之間的相互作用。 只有當(dāng)感染的結(jié)核桿菌較多、毒力較強、人體免疫功能低下和腸道局部防御能力削弱時才會發(fā)病。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)回盲部是腸結(jié)核的好發(fā)部位，原因如下： 1、含結(jié)核分枝桿菌的腸道內(nèi)容物在回盲部停留時間較長，增加了腸黏膜的感染機會。 2、回盲部淋巴結(jié)組織豐富，而結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)病 理 腸

3、結(jié)核主要位于回盲部，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸?；孛げ拷Y(jié)核約占60%80%。 病理變化取決于人體對結(jié)核分枝桿菌的免疫力與過敏反應(yīng)的程度。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)1、潰瘍型腸結(jié)核腸壁的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡充血、水腫，進一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍，深淺不一，深者可達肌層和漿膜層，邊緣不規(guī)則。2、增生型腸結(jié)核病變多局限在盲腸，以結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生為主，腸壁局限性增厚與變硬，腸腔狹窄。3、潰瘍增生型腸結(jié)核前兩者的混合型。病理分型腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)臨床表現(xiàn) 多見于青壯年，女性多于男性。 1、腹痛：多位于右下腹，為隱痛或鈍

4、痛。并發(fā)腸梗阻時呈陣發(fā)性絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。 2、排便異常：潰瘍型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為腹瀉，每日24次，呈糊狀，不伴有里急后重。增生型腸結(jié)核多以便秘為主，可便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)3、腹部腫塊常位于右下腹，比較固定，質(zhì)中等，壓痛。4、全身癥狀結(jié)核毒血癥表現(xiàn)為長期發(fā)熱、盜汗、乏力。還可出現(xiàn)消瘦、貧血等。5、腸外結(jié)核表現(xiàn)肺結(jié)核等。并發(fā)癥： 腸梗阻多見，還可有腸穿孔或瘺管形成。 腸出血較少見。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)實驗室和其他檢查n實驗室檢查： 中度貧血、WBC一般正常； 血沉增快，結(jié)核活動程度的指標(biāo)； 結(jié)核菌素試驗：強陽性； 糞便：可見少量膿細胞與紅細胞； 大

5、便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)nX線檢查：對腸結(jié)核的診斷具有重要價值。 潰瘍型腸結(jié)核腸段呈激惹征象，鋇劑排空很快，充盈不佳，而病變上、下腸段充盈良好，稱跳躍征象(stierlin sign)。病變腸段如能充盈，可見黏膜粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。 增生型腸結(jié)核表現(xiàn)為充盈缺損，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失，腸腔狹窄。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)n結(jié)腸鏡檢查：病變主要在回盲部，內(nèi)鏡下見病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形），大小形態(tài)各異的炎性息肉。增生型腸結(jié)核可見腸壁增厚，腸管環(huán)形狹窄，回盲瓣變形。 活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)

6、升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）潰瘍潰瘍腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹骰孛げ拷Y(jié)核：潰瘍?yōu)橹鳚儩兓孛ぐ昊孛ぐ昴c結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)末端回腸結(jié)核：肉芽腫末端回腸結(jié)核：肉芽腫肉芽腫肉芽腫腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)n有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀。n青壯年患者有腸外結(jié)核。n結(jié)核菌素試驗強陽性。 nX線檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、潰瘍、腸腔狹窄、腸段縮短變形等征象。n結(jié)腸鏡：回盲部腸黏膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。n診斷性治療(26W)有效可確診腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)鑒別診斷Crohn病

7、：酷似腸結(jié)核1、不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)2、病程更長，病情呈緩解和復(fù)發(fā)交替3、X線檢查病變呈節(jié)段性分布，以回腸末端為主。4、瘺管更為常見，可有肛門直腸周圍病變5、抗結(jié)核治療無效，手術(shù)切除標(biāo)本找不到結(jié)核證據(jù)，有非干酪樣壞死性肉芽腫病變腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué) 右側(cè)結(jié)腸癌：年齡常在40歲以上，病情呈進行性發(fā)展，無結(jié)核毒血癥狀，結(jié)腸鏡和活組織病理檢查可確定診斷。 阿米巴腸病：大便呈果醬色，結(jié)腸鏡檢查或大便中找到病原體可診斷。 其他：如血吸蟲性肉芽腫、腸道惡性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽腫等相鑒別。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)治 療治療目的：消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合，防治并發(fā)癥。n休息與營養(yǎng)：

8、活動性結(jié)核應(yīng)臥床休息，積極改善營養(yǎng)，必要時可給靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療。n抗結(jié)核化學(xué)藥物治療：是本病治療的關(guān)鍵?？菇Y(jié)核治療藥物的選擇、用法、療程同肺結(jié)核。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)n對癥治療：腹痛可用抗膽堿能藥，如654-2，對不完全性腸梗阻者可行胃腸減壓。n手術(shù)治療適應(yīng)證：1、完全性腸梗阻；2、急性腸穿孔或慢性腸穿孔內(nèi)瘺經(jīng)內(nèi)科治療未能閉合者。3、腸道大出血經(jīng)積極保守治療無效者。4、診斷困難需剖腹探查者。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)結(jié)核性腹膜炎概述 結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。 本病以中青年多見，男女比例約為1:2。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)病因和發(fā)病機制 由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起

9、，主要繼發(fā)于肺結(jié)核等，其感染途徑有：1、直接蔓延：如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，較常見。2、血行播散：活動性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核），骨、睪丸結(jié)核等，少見。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)病 理 可分為滲出、粘連、干酪三型，以粘連型最多見。上述二型或三型可并存，稱為混合型。n滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹水少量至中等量，呈草黃色，有時可為血性腹水，偶見乳糜樣腹水。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)n粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并可和其他臟器緊密纏結(jié)，易發(fā)生腸梗阻。n干酪型：以干酪樣壞死病

10、變?yōu)橹?，腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)常參與其中，形成結(jié)核性膿腫。并可形成竇道或瘺管。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)臨床表現(xiàn) 因病理類型和機體反應(yīng)性不同而異。一般起病緩慢，癥狀較輕；少數(shù)病人起病急驟，以腹痛、高熱為主要表現(xiàn)；有時起病隱匿，無明顯癥狀。1、全身癥狀結(jié)核毒血癥常見，發(fā)熱與盜汗。后期 可出現(xiàn)營養(yǎng)不良如消瘦、蒼白、浮腫、舌炎、口 角炎、維生素A缺乏癥等。2、腹痛可出現(xiàn)臍周、下腹持續(xù)性隱痛、鈍痛。并 發(fā)不全性腸梗阻時，有陣發(fā)性腹痛。偶可表現(xiàn)為 急腹癥。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)3、腹部觸診腹壁柔韌感常見；腹部壓痛多輕 微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重，且有反跳痛。4

11、、腹水以少量至中量多見，常有腹脹感。5、腹部腫塊常位于臍周，大小不一，邊緣不 整，表面不平，不易推動。腫塊多由增厚的 大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團的 腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)6、其他腹瀉多見，一般不超過3-4次/日，為糊狀便。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝脾可腫大。7、并發(fā)癥n腸梗阻：最常見，多見于粘連型。n腸瘺：干酪型多見，可伴腹腔膿腫形成。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)實驗室和其他檢查1、血常規(guī)、血沉與結(jié)核菌素試驗： Hb、WBC多正常、可升高； ESR：病變活動； PPD（+）。2、腹水常規(guī)：滲出液 草黃色，少數(shù)為淡紅色，偶見乳糜性； 比重1.018； 蛋白

12、質(zhì)含量大于30g/L； WBC 500/mm3，以淋巴細胞為主。 腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué) 腹水生化 ADA 葡萄糖3.4mmol/L, pH7.35 腹水找結(jié)核桿菌陽性率低 腹水普通細菌培養(yǎng)陰性、結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率低 腹水動物接種陽性率可達50%以上 腹水細胞學(xué)檢查：排除癌性腹水。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)3、腹部B超： 腹水檢查與定位；腹部腫塊性質(zhì)鑒別。4、X線檢查： 腹部平片：鈣化提示鈣化之腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。 胃腸X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹 水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。5、腹腔鏡檢查：有確診價值，適用于游離腹水患 者，腹膜廣泛粘連者屬禁忌。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)n中青年

13、患者，有結(jié)核病史，伴有其他臟器結(jié)核證據(jù) n長期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感 n腹水為滲出液，以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰性，細胞學(xué)檢查未找到癌細胞 nX線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象 n結(jié)核菌素試驗呈強陽性 n抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診 腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)鑒別診斷n以腹水為主要表現(xiàn)者：1、腹腔惡性腫瘤：腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等2、肝硬化腹水：合并結(jié)核易漏診，與SBP 難鑒別3、其他疾病引起的腹水：結(jié)締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等n以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者：腹部腫瘤、Crohn病等。n以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：傷寒、淋巴瘤等n以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：外科急腹癥腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎教學(xué)治 療 關(guān)鍵是及早給予規(guī)則、合理、足夠療程的抗結(jié)核化療藥物，以達到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的1、抗結(jié)核化療：強調(diào)全程規(guī)則治療。對粘連型、干酪 型病例，應(yīng)聯(lián)合用藥，維持治療1.5年以上2、大量腹水，可適當(dāng)放腹水減輕癥狀3、對癥治療，注意休息和營養(yǎng)腸結(jié)