《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(3)

1、NO: 食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日填報(bào)說明1 .經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一 致。2 .社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信 用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體 以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3 .本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人； 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙 人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4 .填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述

2、所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所 應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5 .申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在 一打丁6 .本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安 全負(fù)責(zé)人。7 .提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原 件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8 .提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。9 .填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。10 .在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。資料名稱1 .食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書；2 .營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明

3、（復(fù)印件，并提供原件核對(duì)）。 申請(qǐng)單位食堂許可，應(yīng)當(dāng)提交開辦者的法人登記證、社團(tuán)登記證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照等 主體證明文件；3 .法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）、食品安全管理員的身份證明（復(fù)印件）；4 .經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所布局圖，與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程 等文件；5 .企業(yè)食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：從業(yè)人員健康管理 制度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度、 食品經(jīng)營(yíng)過程與控制制度、場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查 驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、食品安全突發(fā)事件 應(yīng)急處置方案等。餐飲服務(wù)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提交食品添加劑使用公示制度；

4、8 .申請(qǐng)銷售散裝熟食制品、散裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作 協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證或食品小作坊登記證 復(fù)印件；9 .利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備 的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許 可證的公示方法等材料；10 .在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者， 應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三 方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；11 .申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的， 代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托 書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼）住 所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村

5、門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用卸枳（m2）倉(cāng)庫(kù)地址（如有）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營(yíng)者口商場(chǎng)超市口便利店口食雜店口食品貿(mào)易商 口食品自動(dòng)售貨銷售商口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商口藥店兼營(yíng)口食品銷售連鎖企業(yè)總部口餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者口大型餐館口中型餐館口小型餐館口中央廚房口集體用餐配送單位口小餐飲口飲品店口糕點(diǎn)店口餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部口餐飲管理企業(yè)口單位食堂口學(xué)校食堂口托幼機(jī)構(gòu)食堂口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 口職工食堂口工地食堂他食堂備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：口是，匚否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：匚是，口否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目口預(yù)包裝食品銷售口含預(yù)包裝冷藏冷凍食品口

6、不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目口散裝食品銷售口含散裝冷藏冷凍食品口不含散裝冷藏冷凍食品 口含散裝熟食 口不含散裝熟食口特殊食品銷售保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 口嬰幼兒配方乳粉銷售 口其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售具體品種：熱食類食品制售口冷食類食品制售口含燒鹵熟肉口不含燒鹵熟肉生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售口含裱花蛋糕口不含裱花蛋糕自制飲品制售口含自釀酒 口不含自釀酒其他類食品制售具體品種：申請(qǐng)副本數(shù)（份）后效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口企業(yè) 口個(gè)體工商戶 口農(nóng)民專業(yè)合作社其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù) （人）郵政編碼E-mail保證中明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法

7、、有效，復(fù)印文本均與原件 一致。如有不實(shí)之處，本人（單包）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年 月日年 月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明） ，并簽字加蓋單位公 章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流逋或者餐 飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所

8、填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蠱章）：年 月日食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記表人員分類姓名性 別學(xué)歷戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全 管理人員食叫女 全專業(yè)技 術(shù)人員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷 食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流逋或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登

9、記表序 號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)崗位發(fā)證 單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：廳P設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證中明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、口同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、

10、口同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自 年 月日至 年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇同意”或 不同意”，并在事打M第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審核意見表經(jīng)營(yíng)者名 稱法定代表人 （負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代 碼（身份證號(hào) 碼）住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)地址 （如有）主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽 證聽證舉行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核 查現(xiàn)場(chǎng)核查日 期現(xiàn)場(chǎng)核查 人員核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年 月日審查意見審查人員簽字：年 月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字