剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防(全文)

1、剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（全文）剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損（cesarean scar diverticulum , CSD ）指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凹陷或腔隙，有些患者會(huì)有相關(guān)的臨床癥狀。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)CSD的診斷和治療尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)2019年制定的CSD診治專家共識(shí)中 CSD的診斷是根據(jù)患者的病史、癥狀和 影像學(xué)檢查綜合判斷的，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）1次或多次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史。（2）可有以月經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡為表現(xiàn)的異常陰道 流血并排除了引起這些癥狀的其他疾病，也可有慢性盆腔痛、不孕等 其他臨床癥狀。（3 ）三

2、維經(jīng)陰道超聲、子宮輸卵管造影、宮腔聲學(xué)造 影、磁共振成像及宮腔鏡檢查等輔助檢查手段有特征性的表現(xiàn)。CSD的治療主要采用藥物治療和手術(shù)治療。其中宮腔鏡、腹腔鏡（可聯(lián)合 宮腔鏡）手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)是臨床較為常見(jiàn)的治療方式，但治療前評(píng) 估與治療方式的選擇、治療后患者的妊娠情況與結(jié)局仍然是困惑大家 的問(wèn)題，現(xiàn)就此方面的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展予以闡述。1 CSD的分類與生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目前關(guān)于CSD的分類方式眾多，按形狀可分為囊狀缺損和細(xì)線狀缺 損；按位置可分為宮腔下段、子宮峽部和子宮頸上段缺損；按大小可分為肌層缺損小于80%的龕影和肌層缺損大于80%的切口裂幵。此外，也有結(jié)合臨床癥狀及缺損大小評(píng)分等將其分為3度：2

3、3分為輕度，46分為中度，79分為重度。目前臨床診療中仍然缺乏統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CSD進(jìn)行分類。另外，近年來(lái)臨床診療中對(duì)CSD導(dǎo)致的患者繼發(fā)不孕、影響患者生育力等問(wèn)題逐漸受到重視，我們推測(cè)CSD導(dǎo)致患者繼發(fā)不孕的原因可能有以下幾個(gè)方面：（1 ）宮腔內(nèi)殘留血液、黏液的液體成分可能會(huì)干擾精子的活動(dòng)或者胚胎的著床。（2 ）血紅蛋白降解后產(chǎn)物不僅具有生殖毒性，還會(huì)影響子宮內(nèi)膜的容受性。（3 ）宮腔內(nèi)的炎性環(huán)境。（4）合并子宮內(nèi)膜異位癥的情況。此外，CSD不僅會(huì)降低患者的生育率、增加早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)增加患者妊娠 后產(chǎn)科并發(fā)癥包括胎盤(pán)植入、子宮破裂的發(fā)生率。但是，目前臨床缺 乏評(píng)估CSD患者生育力及預(yù)測(cè)患者妊

4、娠風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)臨床分類方式。2019年歐洲發(fā)布了超聲檢查非妊娠女性子宮缺損的實(shí)用指南，以期對(duì)非妊娠CSD患者進(jìn)行詳細(xì)的超聲評(píng)估制定一個(gè)統(tǒng)一的、國(guó)際公認(rèn)的指南。在該指南中強(qiáng)調(diào)對(duì)缺損分支的記錄及報(bào)告，并根據(jù)分支情況大多 數(shù)專家（83% ）同意將缺損按以下分類進(jìn)行細(xì)分：（1 ）簡(jiǎn)單缺損。（2 ）有一個(gè)分支的簡(jiǎn)單缺損。（3 ）復(fù)雜缺損（有多個(gè)分支）。此外，還建議影像檢查應(yīng)在矢狀位測(cè)量主缺損及分支缺損的最大深度、長(zhǎng)度，殘留肌層的最薄厚度；在主缺損具有最小殘留肌層的矢狀面上測(cè)量分 支缺損的最小殘留肌層厚度、臨近肌層的厚度、主缺損頂部到膀胱陰 道皺襞的距離、缺損最遠(yuǎn)處到子宮頸外口的距離；在冠狀面需要測(cè)量 主缺

5、損與分支缺損的最大寬度等指標(biāo)。在臨床工作中我們應(yīng)當(dāng)提倡詳 細(xì)記錄這些指標(biāo)以便后續(xù)更有效地研究子宮缺損與患者的相關(guān)臨床癥 狀、生育問(wèn)題、預(yù)測(cè)后續(xù)妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥或預(yù)測(cè)治療風(fēng)險(xiǎn)和成功治療的相關(guān)性，從而制定對(duì)患者的治療有指導(dǎo)意義的分類標(biāo)準(zhǔn)、生育力 及發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案。2 CSD的臨床治療與生育力的改善CSD的臨床治療包括藥物及手術(shù)治療。手術(shù)方法包括經(jīng)腹手術(shù)及微創(chuàng) 手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)包括宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡（可聯(lián)合宮腔鏡）手術(shù)及經(jīng) 陰道手術(shù)，主要以微創(chuàng)手術(shù)為主。2.1 藥物治療藥物治療不能修復(fù)子宮解剖學(xué)上的缺損，不能顯著提高患者生育力以及減少產(chǎn)科并發(fā)癥，對(duì)有生育要求患者的僅能作 為輔助治療解決患

6、者異常子宮出血的相關(guān)問(wèn)題。藥物治療適用于子宮 異常出血、無(wú)生育要求、拒絕手術(shù)患者的短期治療。目前，推薦的治 療藥物以短效口服避孕藥為主，其主要作用是改善患者異常子宮出血 癥狀。需要注意的是，藥物治療不能修復(fù)子宮解剖學(xué)上的缺損，所以 不能顯著提高患者生育力以及減少產(chǎn)科并發(fā)癥，對(duì)有生育要求的患者 僅能作為輔助治療。2.2 手術(shù)治療適用于有相應(yīng)臨床癥狀或有治療需求的患者。治療的主要目的是通過(guò)切除或燒灼缺損中異常黏膜組織、擴(kuò)張?jiān)錾难?管來(lái)改善癥狀；對(duì)于有生育需求的患者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)以增厚子宮 切口處的組織厚度。2.2.1宮腔鏡手 術(shù) 適用于 子宮前壁下 段肌 層厚度mm 的CSD患者，宮腔鏡手術(shù)主

7、要是通過(guò)切幵阻礙經(jīng)血流出的缺損下壁組織 及電凝破壞缺損內(nèi)的內(nèi)膜達(dá)到改善癥狀的目的，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且術(shù)后異常子宮出血癥狀改善率可達(dá)80%，術(shù)后也可獲得令人滿意的妊娠率。但是，對(duì)于有生育要求的患者，宮腔鏡手術(shù)并不能對(duì) 瘢痕缺損進(jìn)行修補(bǔ)，局部肌層厚度沒(méi)有明顯改善，術(shù)后妊娠有發(fā)生 CSD及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需充分告知患者。222腹腔鏡下 CSD修復(fù)術(shù)適用于子宮前壁下段肌層厚度V3mm且有生育要的 CSD患者，腹腔鏡手術(shù)通過(guò)修復(fù)、加固剖宮產(chǎn)術(shù)后 子宮瘢痕處的肌層，恢復(fù)子宮解剖學(xué)的完整性，相關(guān)研究表明腹腔鏡 手術(shù)可提高不孕患者的生育力。缺點(diǎn)是術(shù)后子宮切口愈合具有不確定 性，可能再次形成 CSD，

8、且患者仍然需要避孕等待切口愈合。Donnez等7 研究38例有CSD且子宮肌層厚度V 3mm的有癥狀婦女，腹 腔鏡修復(fù)CSD后評(píng)估婦科和產(chǎn)科預(yù)后以及剩余子宮肌層厚度，結(jié)果顯示子宮肌層的平均厚度從手術(shù)前的(1.43 ±0.7 ) mm顯著增加到手術(shù)后的(9.62 ±1.8 ) mm，35例(92% )患者癥狀消失；在 18例不孕 婦女中，有8例(44 %)在妊娠3839周時(shí)通過(guò)剖宮產(chǎn)分娩了健康 的新生兒。因此，目前臨床醫(yī)生多采取腹腔鏡下切除瘢痕缺損后再行 子宮修補(bǔ)，而改良的腹腔鏡下瘢痕缺損“折疊對(duì)接縫合法”，在保留剖 宮產(chǎn)子宮瘢痕完整性的基礎(chǔ)上修復(fù)缺損，術(shù)后可減少患者避孕時(shí)間

9、。2.2.3經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)陰道缺損修復(fù)手術(shù)也屬于微創(chuàng)手術(shù)，有效率可達(dá)90%，但手術(shù)視野暴露困難，術(shù)中缺損位置定位較困難，手術(shù)很 大程度上依賴術(shù)者經(jīng)陰道手術(shù)的操作技巧。與腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)陰 道修補(bǔ)術(shù)患者的術(shù)后肌層厚度增加以及受孕率無(wú)顯著差異，說(shuō)明二者 修復(fù)效果相當(dāng)，但經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)患者住院時(shí)間以及費(fèi)用更低，因此可能是一種更具成本效益和便捷的治療CSD的手術(shù)方法。(I3 CSD再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CSD患者再次妊娠后可能出現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、胎盤(pán)植入、子宮破裂等不良妊娠結(jié)局，這些不僅會(huì)影響患者生殖健康甚至可能危及生命安 全。3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)

10、 指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠，我國(guó)專家共識(shí)建議，當(dāng)CSD患者經(jīng)治療后再次妊娠時(shí)，首先應(yīng)行超聲檢查，一旦確診CSP，應(yīng)早期終止妊娠。一項(xiàng)關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠結(jié)局的薈萃分析結(jié)果顯示，有胎心的 CSP若進(jìn)行期待治療，母體并發(fā)癥的發(fā)生率較高，包括嚴(yán)重出血、子宮早期破裂、子宮切除和嚴(yán)重胎盤(pán)植入等。所以共識(shí)建議CSP積極治療。但仍有相當(dāng)一部分患者妊娠進(jìn)展接近足月，因此需密切監(jiān)測(cè)以避免更嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦不良結(jié)局，降低母親并發(fā)癥的發(fā)生?；谶@一結(jié)果，考慮到瘢痕缺損修補(bǔ)術(shù)后子宮創(chuàng)口愈合的不確定性，對(duì)于年齡較大、此次胎兒寶貴的婦女來(lái)說(shuō)，終止妊娠是否應(yīng)該是這些婦女唯一的治療選擇仍需要我們進(jìn)一步研究。

11、3.2 胎盤(pán)植入性疾病由于瘢痕缺損形成局部?jī)?nèi)膜損傷、發(fā)育不良等使絨毛易侵入肌層，造成胎盤(pán)植入。因缺損處殘存肌層較薄，絨毛可穿透子宮肌層，引起穿透性胎盤(pán)植入，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，嚴(yán)重時(shí)需切除子宮。而且相關(guān)研究表明，對(duì)于瘢痕缺損患者進(jìn)行手術(shù)雖能增加局部子宮肌層厚度，但并不能減少患者在妊娠晚期發(fā)生胎盤(pán)植 入性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。這提示我們無(wú)論患者是否在妊娠前接受手術(shù)治療, 妊娠過(guò)程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎盤(pán)植入性疾病的發(fā)生，特別要注意瘢痕妊娠孕婦，從而降低相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。3.3 子宮破裂在妊娠晚期以及分娩過(guò)程中宮腔壓力增高時(shí)，由于瘢痕缺損局部?jī)?nèi)膜、肌層的缺損可能發(fā)生子宮瘢痕破裂。目前大多 數(shù)學(xué)者均認(rèn)為非

12、妊娠狀態(tài)下缺損處肌層厚度可作為預(yù)測(cè)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn) 的主要因素，但由于缺乏大樣本的研究，且子宮破裂發(fā)生概率極低， 相關(guān)研究樣本量較少，目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。另外，腹 腔鏡或者經(jīng)陰道修補(bǔ)手術(shù)可增加肌層厚度，但有1項(xiàng)研究認(rèn)為手術(shù)治療并不能降低子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，目前手術(shù)治療降低子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù) 不足，需進(jìn)一步思考對(duì)于有強(qiáng)烈生育要求但并未合并繼發(fā)不孕的患者 手術(shù)治療的指征。CSD正常妊娠患者終止妊娠方式的選擇：對(duì)于CSD正常妊娠者，在孕婦分娩前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估以減少不良事件的發(fā)生，選擇合適的終止 妊娠方式。CSD不是陰道分娩的絕對(duì)禁忌證，但目前大多數(shù)臨床醫(yī)生 傾向于選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。研究結(jié)果表明，CSD患者經(jīng)陰道分娩成功率達(dá)88%，考慮到經(jīng)陰道分娩較剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)快等益處，在患 者分娩方式的選擇中應(yīng)當(dāng)結(jié)合孕周、瘢痕肌層厚度、宮縮情況、產(chǎn)程 進(jìn)展情況、其他產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥及孕婦的精神心理狀況等綜合考 慮決定分娩方式。4預(yù)防CSD及相關(guān)妊娠風(fēng)險(xiǎn)降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防CSD的根本，加強(qiáng)妊娠期管理， 減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，若手術(shù)無(wú)法避免時(shí)，手術(shù)醫(yī)生需要選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、 切口位置以及縫合方式，降低術(shù)后CSD的發(fā)生率。此外，雖然手術(shù)治療可使 CSD患者獲得滿意的