嚴(yán)重?zé)齻∪四芰肯牡谋O(jiān)測(cè)及營養(yǎng)護(hù)理

1、嚴(yán)重?zé)齻∪四芰肯牡谋O(jiān)測(cè)及營養(yǎng)護(hù)理摘要目的：監(jiān)測(cè)燒傷病人的靜息能量消，以了解燒傷后能量變化的規(guī)律。方法：30%全身體表面積燒傷的病人21例，按切痂時(shí)間早晚分組，通過代謝車測(cè)定靜息能量消耗。結(jié)果：靜息能量消耗高峰維持在傷后721天，隨創(chuàng)面封閉及愈合逐步減少。休克期切痂植皮病人術(shù)后靜息能量消耗明顯低于非休克期切痂植皮病人。結(jié)論：燒傷病人傷后721天是臨床營養(yǎng)治療及護(hù)理的重點(diǎn)階段，休克期切痂植皮及早封閉創(chuàng)面是降低高代謝的有效手段。關(guān)鍵詞燒傷靜息能量消耗代謝監(jiān)測(cè)The Measurement of Energy Expenditure of Severe Burn PatientsLiu Cui-m

2、eiXie Hai-yanWang Shu-jun（Burns Institute of 304th Hosptital,Beijing,China,100037）AbstractObjective:To investigate the dynamic changes of energy expenditure of severe burn patients.Methods:21 patients with burns over 30% of the total body surface area were monitored by cardiorespiratory diagnostic s

3、ystems (Medical Graphics Corporation,USA) at patients bedsides .21 adult males were assigned to two treatment groups.The clinical conditions and non-operative management in two groups were comparable,but different in time of eschar excision and skin grafting.Results:With the increase in burn size,th

4、e REEs elevated correspondingly,and sustained to a peak duing 721 days postburn.The elevated REE would decrease slowly following the wound healing.Although an increase in REE was observed in all patients,the patients with eacharectomy during burn shock stage had lower REEs than those with escharecto

5、my after burn shock stage.Conclusion:In severe burn patients,it is important to enhance nutrition support during 7-21 days postburn.And escharectomy during burn shock stage contributes to decreasing the hypermetabolic response to burn injury.Therefore,the postburn dynamic orderliness of nutritious r

6、equirement for major burn patients will be mastered,then appropriate nutritious scheme can be adjusted by the REE value in timeKey wordsBurnsResting energy expenditureMeasurement of metabolism高代謝反應(yīng)是嚴(yán)重?zé)齻蟮囊粋€(gè)基本特征，引起傷后高代謝的主要原因來自創(chuàng)面，燒傷病人的代謝率隨燒傷面積的增加而升高。1不同治療階段和不同個(gè)體的實(shí)際能量消耗與營養(yǎng)需要有很大差異，為使?fàn)I養(yǎng)支持個(gè)體化，有必要掌握燒傷病人能量消

7、耗的動(dòng)態(tài)變化。我科對(duì)21例嚴(yán)重?zé)齻∪藨?yīng)用代謝車動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能量消耗變化，指導(dǎo)臨床營養(yǎng)治療。1材料與方法1.1設(shè)備采用美國MedGraphics公司生產(chǎn)的代謝車進(jìn)行能量消耗的監(jiān)測(cè)，用intel 80486-33微型處理器進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。1.2臨床資料我科于1996年5月至1998年5月收治的21例男性燒傷病人，年齡1661歲，燒傷面積均大于30%全身體表面積(TBSA)。將21例病人依不同切痂時(shí)機(jī)分為休克期切痂組(傷后48h內(nèi)切痂植皮，15例)和非休克期切痂組(傷后48h以后切痂植皮，6例)，了解不同時(shí)機(jī)封閉深度創(chuàng)面對(duì)REE的影響。于傷后第1、2、3、5、7、14、21、28天經(jīng)代謝車測(cè)定靜息能量消

8、耗(Resting Energy Expenditure,REE)，兩組病人燒傷面積、燒傷深度、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。1.3測(cè)試過程所有測(cè)試對(duì)象在進(jìn)餐后2h平靜仰臥30min后，用代謝車標(biāo)準(zhǔn)法或頭罩法測(cè)定REE，測(cè)試時(shí)環(huán)境濕度50%60%，溫度2632。標(biāo)準(zhǔn)法：用鼻夾夾閉測(cè)試對(duì)象鼻腔，利用口含器收集呼出氣，口含器與代謝車收集氣體管相接，代謝車的容積波形分析儀、二氧化碳和氧氣分析儀測(cè)出單位時(shí)間內(nèi)測(cè)試對(duì)象氧氣消耗量和二氧化碳產(chǎn)生量，計(jì)算機(jī)自動(dòng)顯示出REE。頭罩法：使用透明頭罩和抽風(fēng)扇收集氣體，測(cè)定過程與標(biāo)準(zhǔn)法相同。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理各組指標(biāo)以均值標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，各組均值的差異進(jìn)行t檢

9、驗(yàn)。2結(jié)果正常成人REE結(jié)果為1619kJ.m-2/h，除燒傷當(dāng)天外，明顯低于兩組燒傷病人傷后每天REE值(P0.050.050.05休克期切痂REE(s,kJ.m-2/h)第5天第7天第14天第21天第28天休克期切痂2371527417310153151825015非休克期切痂2701230813344163221925617P值0.050.050.050.05結(jié)果表明，隨著病程的進(jìn)展，代謝率逐日升高，傷后721天之間代謝率維持在高峰。傷后第3、5、7、14天休克期切痂組REE比非休克期切痂組明顯降低(P0.05)，21天后兩組REE無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3討論3.1測(cè)定靜息能量消耗的臨床意義在臨

10、床上測(cè)定能量消耗，是通過測(cè)定機(jī)體在單位時(shí)間內(nèi)所消耗的O2和產(chǎn)生的CO2，通過公式算出呼吸商(RQ)和能量消耗，從而實(shí)現(xiàn)代謝監(jiān)測(cè)，實(shí)行監(jiān)測(cè)的儀器稱為計(jì)算機(jī)控制的間接能量測(cè)量儀(CCM)或代謝車。嚴(yán)重?zé)齻∪撕茈y達(dá)到測(cè)量基礎(chǔ)能量消耗要求的條件，即禁食1218h和清晨醒后30min，為此，人們提出了REE的概念，即在禁食2h，靜臥30min后測(cè)得的能量消耗為REE。一般認(rèn)為在REE的基礎(chǔ)上增加10%20%即為臥床病人的24h全部能量消耗(Total Energy Expenditure，TEE)。REE的提出對(duì)臨床廣泛開展代謝監(jiān)測(cè)具有重大意義，在臨床上可以通過測(cè)定REE對(duì)嚴(yán)重?zé)齻∪诉M(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使

11、營養(yǎng)支持治療個(gè)體化。3.2休克期切痂對(duì)燒傷病人能量代謝的影響燒傷后能量消耗升高的原因之一是燒傷創(chuàng)面的存在。2燒傷后，皮膚的正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，其保護(hù)和隔熱作用降低或喪失，同時(shí)，創(chuàng)面水分蒸發(fā)也帶走大量的體熱，造成大量熱量丟失。有研究表明，2燒傷創(chuàng)面水份蒸發(fā)的速度是正常皮膚的1020倍，大于50%TBSA的燒傷創(chuàng)面蒸發(fā)散熱可達(dá)334418kJ.m-2/h。盡早植皮封閉創(chuàng)面，不僅有利于恢復(fù)皮膚屏障功能，而且有助于減少過高的能量消耗。對(duì)本組21例燒傷病人的測(cè)試結(jié)果表明，休克期內(nèi)在防治休克的同時(shí)切痂植皮封閉創(chuàng)面可明顯降低REE，縮短高代謝時(shí)間。3.3根據(jù)REE情況規(guī)劃能量供給燒傷后的高代謝、血細(xì)胞成分破壞

12、、組織分解、感染、胃腸功能障礙及組織修復(fù)等都需要補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。營養(yǎng)需要量根據(jù)燒傷的嚴(yán)重程度、不同階段，病人年齡、身高、體重等而不同。以往對(duì)于熱能需要量的評(píng)價(jià)主要通過公式來計(jì)算，其缺點(diǎn)是不能體現(xiàn)不同病程能量消耗的差異而在治療上做相應(yīng)的調(diào)整。進(jìn)行休克期切痂的病人與未進(jìn)行休克期切痂的病人有所不同。使用代謝車動(dòng)態(tài)測(cè)定燒傷病人的REE，使我們有可能根據(jù)客觀的數(shù)據(jù)隨時(shí)調(diào)整熱能供給量，以滿足病人的實(shí)際需要。根據(jù)REE的數(shù)據(jù)，采用經(jīng)驗(yàn)公式REE1.11.3，3計(jì)算出病人的熱能需要量，再根據(jù)臨床補(bǔ)液的需要合理分配胃腸內(nèi)和胃腸外營養(yǎng)液的比例，這樣既避免了估計(jì)不足造成的病人能量缺乏，也避免了填鴨式的過剩補(bǔ)充引起的一系列并發(fā)癥。 作者單位：劉翠梅（100037北京解放軍第304醫(yī)院燒傷科）解海燕（100037北京解放軍第304醫(yī)院燒傷科）王淑君（100037北京解放軍第304醫(yī)院燒傷科