copd指南解讀專家0701

1、COPD*診治指南變遷引發(fā)的思考 抗感染治療的新目標(biāo)*：慢性阻塞性肺疾病中國COPD現(xiàn)狀患病率：40歲及以上人群：8.2%(約4300萬)診療率遠(yuǎn)低于患病率：僅25%主動就診僅35.1%明確診斷僅30%接受標(biāo)準(zhǔn)治療1.鐘南山.早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)應(yīng)是我國COPD防治的主要研究方向.2.白晶.醫(yī)學(xué)與社會.2021;7(23):30-34.男性：12.4%女性：5.1%城鎮(zhèn)：8.8%農(nóng)村：%COPD我國COPD流行病學(xué)特點(diǎn)Fang X et al. Chest 2021;139;920-929WHO：世界衛(wèi)生組織我國各地區(qū)間COPD發(fā)病率(%)2002-2004年一項(xiàng)對COPD流行病學(xué)研究顯示：

2、 我國人群40周歲，罹患COPD患者為8.2%，即我國4,300萬COPD患者各地區(qū)研究顯示：多數(shù)地區(qū)發(fā)病率高于WHO預(yù)估中國的COPD發(fā)病率6.7%COPD造成極大危害COPD是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，病死率高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。致死因素th經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)th致死因素th我國全球1.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;36(4):255-264. 2.單淑香等.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊.2005;25(6):440-442.3. Fang X et al. Chest 2021;139;920-929為了全面、系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)COPD診治策略，提供合理、

3、科學(xué)的診治方案，包括我國在內(nèi)的多個國家權(quán)威機(jī)構(gòu)陸續(xù)制定了COPD診治指南中國衛(wèi)生組織統(tǒng)計：城市COPD造成患者死亡的第4位；農(nóng)村COPD造成患者死亡的第3位眾多國家均制定了適合本國國情的COPD診治指南地區(qū)年份醫(yī)學(xué)組織2010ACP/ACCP/ATS/ERS2011ACP/ACCP/ATS/ERS2010JRSACP:美國醫(yī)師學(xué)會 ACCP:美國胸科醫(yī)師學(xué)會 ATS:美國胸科協(xié)會 ERS:歐洲呼吸病協(xié)會 JRS:日本呼吸病協(xié)會 慢性阻塞性肺疾病全球建議(GOLD)由美國國立心、肺、血液研究所和世界衛(wèi)生組織于2001年4月首次發(fā)表，GOLD每5年修訂1次，每年進(jìn)行更新中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會組織我

4、國有關(guān)專家參照國際經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我我國實(shí)際情況，制定了慢性阻塞性肺疾病診治指南，于1997年首次發(fā)表，每5年修訂1次，至今已發(fā)布1997版、2002版、2007版、2021版、現(xiàn)今隨著對疾病的認(rèn)識的深入，對COPD的定義更準(zhǔn)確，分級評估方法更嚴(yán)謹(jǐn)更科學(xué)，對合并癥和患者感受非常關(guān)注，更注重患者病情管理早期對COPD進(jìn)行定義，以及診斷方法、分級方法、治療方法的初步指導(dǎo)中期對COPD定義的進(jìn)行進(jìn)一步解釋，分級方法、治療方法隨著最新臨床研究結(jié)果的發(fā)布，不斷更新完善。開始關(guān)注COPD合并癥 指南變遷要點(diǎn)?2001年GOLD指南?2002年慢性阻塞性肺疾病指南?2006年GOLD指南?2007年慢性阻塞性肺

5、疾病指南?2021年GOLD指南?2021年慢性阻塞性肺疾病指南?2021年中國COPD診治指南變遷變遷一、COPD定義及診斷變遷二、COPD的評估方法變遷三、 AECOPD的管理變遷四、 COPD與合并癥持續(xù)存在的氣流受限是診斷COPD的必備條件應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC%70%即明確存在持續(xù)氣流受限肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)變遷一、指南對COPD的定義及診斷 COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性開展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反響增強(qiáng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)1.中

6、華結(jié)核和呼吸雜志.2021;36(4):255-264. 2.姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病診治指南修改的說明與思考3. Agusti AG.Respir Med.2005 Jun;99(6)670-82.Epub 2005 Jan 8. 氣流受限粘液纖毛功能障礙結(jié)構(gòu)改變氣道炎癥全身效應(yīng)肺功能測定2021年中國COPD診治指南變遷變遷一、COPD定義及診斷變遷二、COPD的評估方法變遷三、 AECOPD的管理變遷四、 COPD與合并癥變遷二、慢阻肺的綜合評估肺功能是診斷 COPD 氣流受限的必查工程，能反映 COPD 氣流受限程度。根據(jù)氣流限制嚴(yán)重度分級可評估患者肺功能情況FEV1/FVC 70%的

7、患者肺功能分級氣流受限程度FEV1占預(yù)計值%級輕度FEV180%級中度50%FEV180%級重度30% FEV150%級極重度FEV130%中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;36(4):255-264. 肺功能評估仍然保存原有肺功能分級的分界點(diǎn)，即以 FEV1 占預(yù)計值百分比80%、50% 和 30% 作為氣流受限的分級標(biāo)準(zhǔn)變遷二、通過mMRC/CAT問卷進(jìn)行病癥評估呼吸困難評價等級呼吸困難嚴(yán)重程度0級只有在劇烈活動時感到呼吸困難1級在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3級在平地行走約100m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而不能離開

8、家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難mMRC問卷改進(jìn)版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷CAT評分慢阻肺患者自我評估測試問卷(分)我從不咳嗽我總是在咳嗽我一點(diǎn)痰也沒有我有很多很多痰我沒有任何胸悶的感覺我有很嚴(yán)重的胸悶感覺當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時，沒有氣喘的感覺當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時，感覺嚴(yán)重喘不過氣來我在家里能夠做任何事情我在家里做任何事情都很受影響盡管我有肺部疾病，但對外出很有信心由于我有肺部疾病，對離開家一點(diǎn)信心都沒有我的睡眠非常好由于我有肺部疾病，睡眠相當(dāng)差我精力旺盛我一點(diǎn)精力都沒有123456123456123456123456123456123456123456123456癥狀評估中華結(jié)核和呼吸雜志

9、.2021;36(4):255-264. 通過mMRC問卷或CAT問卷對患者主觀病癥做出評估，更加關(guān)注患者的感受風(fēng)險(每年急性加重次數(shù))mMRC 0-1 mMRC 2 CAT10 CAT 10 風(fēng)險(氣流受限分級)(A)(B)(D)(C)12342變遷二、慢阻肺的綜合評估2組別特征肺功能分級急性加重(次/年)呼吸困難分級CAT評分風(fēng)險癥狀A(yù)組低少III級2210B組低多III級2210C組高少IIIIV級2210D組高多IIIIV級2210實(shí)驗(yàn)室肺功能檢查患者病史詢問mMRC問卷CAT問卷綜合評估1.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;36(4):255-264. 2.鐘南山.早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)

10、應(yīng)是我國COPD防治的主要研究方向.中國CD患者不30%目標(biāo)：延緩AB患者向CD患者開展2021年中國COPD診治指南變遷變遷一、COPD定義及診斷變遷二、COPD的評估方法變遷三、 AECOPD的管理變遷四、 COPD與合并癥變遷三、COPD患者急性加重期管理Goal改善患者生命質(zhì)量改善肺功能改善輕當(dāng)前病癥降低病死率了解急性加重病因主要為病毒、細(xì)菌感染掌握急性加重診斷和評估診斷發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)異常惡化，綜合病史、特征、實(shí)驗(yàn)室檢查來評估輔助治療注意水電解質(zhì)平衡、注意營養(yǎng)支持氧療治療急性加重患者重要局部治療目標(biāo)最小化本次影響、預(yù)防再次發(fā)生藥物治療如支氣管舒張劑、全身應(yīng)用激素和抗生素，使用抗生素考慮銅

11、綠中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;36(4):1-10機(jī)械通氣依據(jù)指征決定，考慮患者感受COPD急性加重定義正常波動呼吸功能時 間急性加重COPD急性加重是指患者以呼吸道病癥加重為特征的臨床事件，其病癥變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;36(4):255-264. COPD 急性加重危害Butorac-Petanjek B et al. J Chemother.2021;22(5):291-7.AECOPD諸多危害AECOPD是COPD 病程中重要事件，常導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，是病死率和病殘率升高、生活質(zhì)量下降

12、相關(guān)的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，約1/3患者需住院治療死亡率高，院內(nèi)死亡率約為3-4%，ICU死亡率為24%預(yù)后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年死亡率約為23-36%急性加重癥狀加劇的氣道炎癥反應(yīng)誘發(fā)因素細(xì) 菌病 毒污 染COPD炎癥性氣道共同作用效果全身性炎癥心血管疾病動態(tài)性肺過度充氣呼吸性氣流受限支氣管狹窄、水腫、痰液Wedzicha JA,et al.Lancet.2007 Sep 1;370(9589)786-96.炎癥反響是導(dǎo)致急性加重的主要發(fā)病機(jī)制即使在COPD早期就存在炎癥675425638555663387808473297788100923

13、29498020406080100120中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞CD4CD8I級II級III級IV級急性炎癥細(xì)胞百分比(%)COPD早期即可檢出急性炎癥細(xì)胞，并隨病情嚴(yán)重程度加重而增加Hogg JC,et al.N Engl J Med.2004 Jun 24;350(26)2645-53.細(xì)菌感染是COPD加重的重要原因Sethi S et al. N Engl J Med. 2021 ;359(22):2355-65. 收集點(diǎn)患病率的痰細(xì)菌培養(yǎng)和血清試驗(yàn)等研究顯示：約50%COPD加重是由 細(xì)菌感染所致 54%COPD加重患者，細(xì)菌濃度顯著增加 87%COPD加重的插管患者，支氣管粘

14、膜活檢標(biāo)本檢出流感嗜血桿菌，而 COPD穩(wěn)定期患者和健康人群分別為33%和0%COPD加重與細(xì)菌感染的關(guān)系05101520253035流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌肺炎鏈球菌 銅綠假單胞菌 肺炎衣原體肺炎支原體腸桿菌20%-30%10%-15%別離于重癥，重要性無法評估1%-2%占引起COPD發(fā)作病原體比例%10%-15%5%-10% 3%-5% COPD細(xì)菌感染發(fā)病機(jī)制細(xì)菌閾值理論在COPD穩(wěn)定期，氣道內(nèi)存在負(fù)荷量的細(xì)菌定植，當(dāng)細(xì)菌負(fù)荷到一定程度后，患者將表現(xiàn)出急性加重病癥應(yīng)用抗菌藥物(AB)治療后，細(xì)菌負(fù)荷下降，當(dāng)?shù)竭_(dá)臨床閾值，患者病癥消失如果抗菌藥物殺菌活性強(qiáng)，并且起效快，那么迅速緩解急性加重

15、病癥，并延長發(fā)生下一次惡化的時間(見水平箭頭)細(xì)菌負(fù)荷量 (CFU/ml)臨床閾值修正因子時間(天)AB1AB2AB3急性加重期AB治愈 治愈 治愈停用AB*AB:抗菌藥物治療Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s.復(fù)發(fā)時間細(xì)菌感染是下呼吸道感染的一個動態(tài)，多相過程新型菌株感染在COPD加重的發(fā)病機(jī)制中起主要作用新型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌等感染往往都伴隨著COPD加重的情況產(chǎn)生新型細(xì)菌感染 呼吸癥狀增加，伴/不伴全身癥狀 特殊菌株免疫應(yīng)答，或抗菌藥物治療清除病菌感染致病菌的毒性，宿主防御能力 氣

16、道和全身性炎癥改變COPD細(xì)菌感染發(fā)病機(jī)制新菌株感染理論Sethi S, Murphy TF.J N Engl J Med. 2021 ;359(22):2355-65. COPD易感細(xì)菌原因1.Veeramachneni SB.COPD,2006;3(2):105-15.2.孫永昌.中華醫(yī)學(xué)會第六屆中青年呼吸醫(yī)師論壇論文匯編.2021;29-30.天然肺防御健康肺維持無菌環(huán)境的天然防御系統(tǒng)COPD患者黏液纖毛去除功能損傷去除細(xì)菌功能受損氣道上皮細(xì)胞受損、肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能受損對細(xì)菌抗原性反響降低 COPD易感染細(xì)菌原因：天然肺防御受損，導(dǎo)致細(xì)菌慢性感染1,2加重黏液分泌、破壞正常纖毛活性加

17、重氣道損傷惡性循環(huán)慢性感染持續(xù)開展被破壞感染細(xì)菌流嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等慢性致病菌呼吸道病原菌進(jìn)一步破壞AECOPD病原菌與肺功能的關(guān)系 CHEST：研究顯示，F(xiàn)EV1值50%時，病原菌多為G+菌；35%FEV1值50%時，革蘭氏陽性菌、流感和卡他莫拉菌、革蘭氏陰性菌三者感染比例相當(dāng)。FEV1值35%時，病原菌多為革蘭氏陰性菌。Eller J, et al: Chest 1998; 1136:1542-835.326.746.72033.323.364.74030010203040506070G+菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌G-菌FEV135%FEV150%35%FEV150%病原菌比例% 一

18、工程的在于研究革蘭氏陰性菌與AECOPD關(guān)系的研究，隨機(jī)納入211例AECOPD患者，其中112例符合標(biāo)準(zhǔn)，具有可靠的微生物檢查結(jié)果和可重復(fù)的肺功能結(jié)果。將患者按FEV1值分為三類流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及卡他莫拉菌是AECOPD患者主要致病菌21131276410510152025流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌大腸埃希菌沙雷菌屬鏈球菌屬檢出率(%)The European respiratory journal.2021;40:1727.正確的抗菌治療從認(rèn)識AECOPD主要致病菌開始，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及卡他莫拉菌是AECOPD常見致病菌AECOPD患者多有吸煙史，而煙

19、草中的尼古丁能刺激流感嗜血桿菌生長吸煙增加流感嗜血桿菌感染風(fēng)險Roberts D et al.Journal of Clinical Pathology.1979;32:728-737.一項(xiàng)對照研究，將流感嗜血桿菌分別接種至底部放有煙草碎片、底部含有0.1%尼古丁的培養(yǎng)皿中，觀察流感嗜血桿菌的生長情況參加煙草碎片：觀察到流感嗜血桿菌在煙草碎片上直接生長，不過離煙草碎片越遠(yuǎn)，菌落越小參加純尼古丁0.1%：觀察到流感嗜血桿菌的生長情況得非常良好病毒感染是否增加COPD中感染流感嗜血桿菌風(fēng)險？1.Arrevillaga G et al.Interrridogy.2021;55:442-450. 2.

20、Sajjan U et al.Am J Respir Crit Care Med.2021;178(2): 1271-1281.；129(2):317-324.一項(xiàng)納入56例COPD急性加重病人研究，目的在于驗(yàn)證細(xì)菌與病毒之間相互作用對炎性反響和氣道細(xì)菌負(fù)載的影響氣道細(xì)菌負(fù)載量log cfu/ml流感嗜血桿菌感染伴病毒感染病癥無流感嗜血桿菌的感染流感嗜血桿菌感染流感嗜血桿菌合并鼻病毒感染*：表示與無流感嗜血桿菌感染組存在顯著差異CHEST：流感嗜血桿菌合并鼻病毒感染，與單一感染相比，氣道流感嗜血桿菌細(xì)菌負(fù)載量增加 病毒感染是COPD患者急性發(fā)作原因之一，研究證實(shí)病毒能降低巨噬細(xì)胞對流感嗜血桿菌

21、桿菌吞噬能力,調(diào)低ICAM-1 mRNA和蛋白的表達(dá)1。還能損傷氣道上皮細(xì)胞，增加流感嗜血桿菌粘附和轉(zhuǎn)移2 肺固有的防御體系對于保持肺部無病原體環(huán)境有著極其重要的作用 但是在COPD患者中，肺功能受損嚴(yán)重，如肺泡巨噬細(xì)胞對流感嗜血桿菌吞噬作用受損，并流感嗜血桿菌抗原保持低反響特性Sethi S, Murphy TF.J N Engl J Med. 2021 ;359(22):2355-65. COPD患者肺損傷導(dǎo)致對去除流感嗜血桿菌力度下降 胞外多糖復(fù)合物(藻酸鹽) 阻止/阻礙抗生素滲入生物被膜,致細(xì)菌周圍藥物濃度較低,達(dá)不到有效殺菌濃度 含有較高濃度,使抗生素?zé)o法作用于菌體的降解酶 流感嗜血

22、桿菌可在體外形成生物被膜，從而引發(fā)遷延不愈，反復(fù)發(fā)作的慢性感染 AECOPD的反復(fù)發(fā)生可能與流感嗜血桿菌在氣道外表形成生物被膜有關(guān)生物被膜1流感嗜血桿菌2AECOPD反復(fù)發(fā)作與生物被膜的關(guān)系1.李鴻雁等.中國抗感染化療雜志.2004:4(3):190-192.2.王東等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2021;19:731-733.一項(xiàng)對2007年1月至2021年12月期間入住第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院治療的AECOPD患者的病例進(jìn)行的回憶性分析，共入選586例患者，276例患者痰培養(yǎng)陽性，共別離出325株致病菌Li XJ,et al. Respir Care 2021;56(11):1818 1824. 我

23、國不同嚴(yán)重程度AECOPD病原菌構(gòu)成不同檢出率(%)值得我們注意的是，在AECOPD主要致病菌中，銅綠假單胞菌在極重度患者中檢出率為22%，輕中度患者中AECOPD患者無檢出COPD加重與細(xì)菌感染的關(guān)系微生物在AECOPD感染地位致病菌流感嗜血桿菌在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致20-30%的COPD加重肺炎鏈球菌在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致10-15%的COPD加重卡他莫拉菌在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致10-15%的COPD加重銅綠假單胞菌在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致5-10%的COPD加重，且多發(fā)于重癥腸桿菌分離于重癥，但其重要性無法鑒定非典型病原體肺炎衣原體在感染COPD加重患者中，

24、導(dǎo)致3-5%的COPD加重肺炎支原體在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致1-2%的COPD加重Sethi S, Murphy TF.J N Engl J Med. 2021 ;359(22):2355-65. 細(xì)菌感染導(dǎo)致COPD加重的主要致病菌為流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌等 銅綠假單胞菌感染導(dǎo)致COPD感染多發(fā)于重癥患者，比例低(約為5-10%) 08年NEJM:AECOPD患者中銅綠假單胞菌的地位地位高低銅綠假單胞菌感染危險因素 臨床上選擇抗生素要考慮有無銅綠假單胞菌感染的危險因素：- 近期住院史- 經(jīng)常4次/年或近期近3個月內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用史- 病情嚴(yán)重FEV1占預(yù)計值%30%- 應(yīng)用

25、口服類固醇激素近兩周服用潑尼松10mg/d中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;36(4):1-10目錄目錄目錄頁第一章第二章第三章第四章第五章第六章第七章第八章這里輸入第一章的標(biāo)題這里輸入第二章的標(biāo)題這里輸入第三章的標(biāo)題這里輸入第四章的標(biāo)題這里輸入第五章的標(biāo)題這里輸入第六章的標(biāo)題這里輸入第七章的標(biāo)題這里輸入第八章的標(biāo)題有效的抗菌治療是控制AECOPD的關(guān)鍵1.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;36(4):255-264.2.Butorac-Petanjek B et al. Antibiotic therapy for exacerbations of COP

26、D. J Chemother, 2021 ;22(5):291-7.急性加重患者使用抗生素對治療有益，可促進(jìn)病情緩解1恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煼桨赣行Эs短臨床AECOPD病癥，降低AECOPD惡化，包括COPD的合并癥情況2抗菌藥物治療可延長AECOPD 間隔時間，同時減少炎癥因子和細(xì)菌增殖2選擇抗菌藥物的原那么無銅綠假單胞菌感染危險因素抗菌藥物推薦建議指南對無銅綠假單胞菌危險因素者，推薦使用氟喹諾酮類病情輕重指南推薦用藥病情較輕青霉素、阿莫西林(加或不加用克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類(莫西沙星)、第1代或第2代頭孢菌素類抗生素病情較重-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類(莫西沙

27、星)和第3代頭孢菌素類中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;36(4):255-264. 選擇抗菌藥物的原那么有銅綠假單胞菌感染危險因素抗菌藥物推薦建議指南對有銅綠假單胞菌危險因素推薦用藥方案給藥方式指南推薦用藥口服可選擇環(huán)丙沙星靜脈給藥可選擇環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時可加用氨基糖苷類藥物中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;36(4):255-264. 根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況選擇給藥劑型2021版?慢阻肺診治指南?指出：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇口服或靜脈用藥，靜脈用藥3d以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服慢阻肺急性加重患者抗菌治療體溫正常、病癥消退靜脈用藥3天以上根據(jù)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床病癥選擇中華結(jié)核和呼吸雜志.2