冠心病的診斷與治療

1、冠心病的診斷與治療 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable angina） 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊類型冠心病特殊類型冠心病 既往史既往史 心絞痛發(fā)作、心肌梗死、心絞痛發(fā)作、心肌梗死、PCI、冠脈搭橋、冠脈搭橋 家族史家族史 早發(fā)的冠心病家族史（男性早發(fā)的冠心病家族史（男性6565歲，女性歲，女性551mm1mmu預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征u室性起搏心律室性起搏心律u正在服用地高辛正在服用地高辛2. 核素心肌灌注顯像核素心肌灌注顯像 藥物負(fù)荷（腺苷、潘生?。┖怂匦募」嘧@像對(duì)冠心病診斷藥物負(fù)荷（腺苷、潘生?。┖怂匦募」嘧@像對(duì)冠心

2、病診斷的敏感性和特異性均高于運(yùn)動(dòng)心電圖，對(duì)于微小冠狀動(dòng)脈病的敏感性和特異性均高于運(yùn)動(dòng)心電圖，對(duì)于微小冠狀動(dòng)脈病變引起的變引起的X綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者不必冠造不必冠造 運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯像對(duì)于已明確診斷的冠心病患者可提供運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯像對(duì)于已明確診斷的冠心病患者可提供重要的預(yù)后信息；重要的預(yù)后信息； 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）對(duì)于冠心病的診斷具有較）對(duì)于冠心病的診斷具有較高的靈敏性與特異性，但其價(jià)格昂貴，不易普及高的靈敏性與特異性，但其價(jià)格昂貴，不易普及3. 冠狀動(dòng)脈多層冠狀動(dòng)脈多層CT（螺

3、旋（螺旋CT ） 是顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷是顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值 若若CT冠狀動(dòng)脈造影未見狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不冠狀動(dòng)脈造影未見狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查進(jìn)行有創(chuàng)檢查4. 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危（兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素）對(duì)于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危（兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素）的心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠脈的病變情況和明確的心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷診斷 冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)

4、癥冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥（1）嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（）嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（CCS3級(jí)或以上）藥物不能控制者級(jí)或以上）藥物不能控制者（2）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異波低平、倒置或高聳，非特異 性性ST-T改變者改變者（3）心臟停搏存活者）心臟停搏存活者（4）嚴(yán)重的室性心律失常）嚴(yán)重的室性心律失常（5）PCI或或CABG術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心 絞痛者絞痛者（7）無創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中）無創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)（6）無法解釋的心力衰竭）無法解釋的心

5、力衰竭 治療性生活方式的改變 初始治療藥物： 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑 治療血脂的治療血脂的“兩架馬車兩架馬車”改善生活方式的治療改善生活方式的治療藥物治療藥物治療風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開始生活方式治 療考慮藥物治 療CHD或*CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)*20%）100mg/dl(2.6mmol/L)可選目標(biāo)： 70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD極高危* 70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L) 目標(biāo)： 完全戒煙，并避免

6、再次吸煙 措施： 詢問吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計(jì)劃 指導(dǎo)采用戒煙藥物 避免被動(dòng)吸煙目標(biāo)：目標(biāo)：體重指數(shù)24腰圍：男85，女80措施：措施：評(píng)估體重和腰圍對(duì)超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、改變行為）鼓勵(lì)超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：目標(biāo)：每天每天 30分鐘，每周至少分鐘，每周至少5天天措施：措施：病情穩(wěn)定的冠心病患者病情穩(wěn)定的冠心病患者,每每周周5天天,每天累計(jì)每天累計(jì)30分鐘分鐘,低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)動(dòng),每周兩天訓(xùn)練耐力每周兩天訓(xùn)練耐力.心力衰竭和血運(yùn)重建后的心力衰竭和血運(yùn)重建后的高?；颊吒呶；颊?在監(jiān)護(hù)條件下在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)

7、動(dòng)5 5個(gè)數(shù)字個(gè)數(shù)字 0（戒煙） 30（每天鍛煉30分鐘） 5（總膽固醇水平5 mmol/L） 140（收縮壓140 mmHg） 90(舒張壓90 mmHg) （1 1） 受體阻滯劑受體阻滯劑v比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性擇性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑，20mg/20mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服v卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性 1 1、 2 2受體和受體和 1 1受體阻斷劑，受體阻斷劑，50mg/50mg/日，分日，分2 23 3次服用次服用v美托洛爾：脂溶性、選擇性美托洛爾

8、：脂溶性、選擇性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑， 2525200 mg/200 mg/日，分日，分2 23 3次服用；靜脈次服用；靜脈5 mg/5 mg/次，間次，間隔隔 5min5min后可再給后可再給1 12 2次次v阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑，2525100mg/100mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服治療目標(biāo)：用藥后心率降至治療目標(biāo)：用藥后心率降至50506060次次/ /分分 心率心率60次次/min 收縮壓收縮壓100mmHg 中重度左心衰竭中重度左心衰竭（ killip III） II度、度、III度度A

9、VB或或PR間期間期 嚴(yán)重阻塞性肺疾病或嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘哮喘 末梢循環(huán)灌注不良末梢循環(huán)灌注不良相對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥： 哮喘病史哮喘病史 周圍血管疾病周圍血管疾病 胰島素依賴性糖尿病胰島素依賴性糖尿病作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降1.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供Imdur-0007-5冠脈痙攣冠脈痙攣鈣拮抗劑鈣拮抗劑冠脈狹窄冠脈狹窄受體阻滯劑受體阻滯劑硝硝酸酸酯酯硝酸酯適用于所有類型心絞痛硝酸酯適用于所有類型心絞痛硝酸酯禁忌癥硝酸酯禁忌癥

10、絕對(duì)禁忌證：該類藥物過敏絕對(duì)禁忌證：該類藥物過敏相對(duì)禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病相對(duì)禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄低血壓低血壓( (收縮壓收縮壓90 90 mmHg)mmHg)西地那非等西地那非等PDE5PDE5抑制劑抑制劑2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 男性，60歲，發(fā)作性胸骨中下段燒灼感伴頸部緊縮感2個(gè)月，每于清晨迎風(fēng)走路超過100米，或登樓梯快時(shí)發(fā)作，持續(xù)2-3分鐘，停止活動(dòng)休息后緩解。既往血壓150/80mmHg，空腹血糖，餐后兩小時(shí)血糖。 問題問題1、請(qǐng)作出正確診斷、請(qǐng)作出正確診斷2、請(qǐng)分析危險(xiǎn)因素、請(qǐng)分析危險(xiǎn)因素3、請(qǐng)給出正確的治療方案、請(qǐng)給出正確的治療方案隨訪內(nèi)容

11、隨訪內(nèi)容隨訪間隔隨訪間隔建立健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)建立健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)治療的第一年治療的第一年一年后一年后門診隨訪了解患者自覺癥狀，包括門診隨訪了解患者自覺癥狀，包括1. 體力活動(dòng)水平下降與否體力活動(dòng)水平下降與否2. 治療耐受程度治療耐受程度3. 是否有新的伴隨疾?。灰延械陌殡S疾病的是否有新的伴隨疾??；已有的伴隨疾病的 嚴(yán)重程度；對(duì)其治療是否加重了心絞痛嚴(yán)重程度；對(duì)其治療是否加重了心絞痛4. 心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否5. 是否成功地消除了危險(xiǎn)因素并增加了對(duì)是否成功地消除了危險(xiǎn)因素并增加了對(duì) 危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)4-12個(gè)月個(gè)月4-1

12、2個(gè)月個(gè)月門診隨訪評(píng)估病人當(dāng)前使用的所有抗心絞痛藥門診隨訪評(píng)估病人當(dāng)前使用的所有抗心絞痛藥物及抗血小板治療情況物及抗血小板治療情況4-12個(gè)月個(gè)月4-12個(gè)月個(gè)月門診隨訪評(píng)估病人生活方式、血糖、血脂、血門診隨訪評(píng)估病人生活方式、血糖、血脂、血壓的控制情況以及心功能情況，評(píng)估病人當(dāng)前壓的控制情況以及心功能情況，評(píng)估病人當(dāng)前使用的所有藥物使用的所有藥物4-12個(gè)月個(gè)月4-12個(gè)月個(gè)月體檢（體重、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動(dòng)脈、體檢（體重、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動(dòng)脈、心臟、肺、血管、肝臟、有無浮腫等）心臟、肺、血管、肝臟、有無浮腫等）4-12個(gè)月個(gè)月12個(gè)月個(gè)月隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容隨訪間隔隨訪間隔健康教育與行為干預(yù)健康教育與行為干預(yù)4-12個(gè)月個(gè)月12個(gè)月個(gè)月心電圖心電圖3-6個(gè)月個(gè)月或需要時(shí)或需要時(shí)12個(gè)月個(gè)月或需要時(shí)或需要時(shí)檢測(cè)血脂（檢測(cè)血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）降脂治療后降脂治療后6-8周一次，以后周一次，以后4-6個(gè)月一次個(gè)月一次4-6個(gè)月個(gè)月檢測(cè)血糖（無糖尿病患者）檢測(cè)血糖（無糖尿病患者）1