人感染H7N9禽流感流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、人感染H7N9禽流感流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表一、病例一般情況1. 病例： 家長(zhǎng)假設(shè)是兒童，請(qǐng)?zhí)顚懀?. 性別：男女3. 民族：4. 出生日期：口年/ 月/ 日如出生日期不詳，那么實(shí)足年齡：歲或月5. 身份證號(hào)碼：或家長(zhǎng)身份證號(hào)碼6. 戶籍： _省 _市縣區(qū)鄉(xiāng)街道村棟_組單元_號(hào)7. 現(xiàn)住址： _省 市縣區(qū)鄉(xiāng)街道村棟_組單元號(hào)8. 學(xué)習(xí)或工作單位： 9. 聯(lián)系：(1):(2)家庭：3其他聯(lián)系人：10.職業(yè)：幼托兒童散居兒童學(xué)生教師保育保姆餐飲業(yè)商業(yè)效勞工人民工農(nóng)民牧民漁船民干部職員離退人員家務(wù)待業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員其他二、病例的發(fā)病與就診經(jīng)過(guò)1. 發(fā)病日期：口年/ 月/ 日2. 請(qǐng)?zhí)顚懸韵戮驮\情況：就診

2、次數(shù)就診單位就診日期治療天數(shù)診斷結(jié)果是否隔離入住院時(shí)間門診/住院病歷號(hào)轉(zhuǎn)歸1234三、病例的臨床表現(xiàn)1. 首發(fā)病癥描述:2. 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱：體溫范圍入院時(shí)C,最高C ; 咳嗽咳痰咽痛頭痛流涕胸悶氣促呼吸困難 寒戰(zhàn)乏力 肌肉酸痛 關(guān)節(jié)酸痛結(jié)膜炎 惡心嘔吐腹瀉腦膜刺激征3. 其他臨床表現(xiàn)描述:四、病例居住環(huán)境及暴露情況1. 病例居住地點(diǎn)村莊/居民樓周圍環(huán)境描述：2. 病例居住地是否能見(jiàn)到留鳥或野禽：經(jīng)常見(jiàn)到 偶然見(jiàn)到 從未見(jiàn)過(guò) 不知道 其他3. 病例居住地周圍最近一月是否有死亡留鳥或野禽：是否不知道4.病例居住地點(diǎn)村莊/居民區(qū)動(dòng)物飼養(yǎng)或病死情況：有口無(wú)口養(yǎng)殖場(chǎng)/戶名稱動(dòng)物種類飼養(yǎng)數(shù)量病/死數(shù)量病

3、/死時(shí)間處理方式處理時(shí)間參與處理人員數(shù)量5.是否證實(shí)禽畜H7N9型禽流感感染或相關(guān)環(huán)境中檢出病毒是 否證實(shí)中不知道五、病例家禽飼養(yǎng)情況1.家中禽畜飼養(yǎng)情況：動(dòng)物種類飼養(yǎng)數(shù)量飼養(yǎng)方式圈養(yǎng)、散養(yǎng)、養(yǎng)殖場(chǎng)備注2.近期內(nèi)病例家中病死動(dòng)物情況動(dòng)物種類飼養(yǎng)數(shù)量病死數(shù)量發(fā)病/死亡時(shí)間死亡原因處理方式3.是否證實(shí)禽畜H7N9型禽流感感染或相關(guān)環(huán)境中檢出病毒是 否 證實(shí)中 不知道3.1環(huán)境/病死禽畜米樣情況采樣種類采樣時(shí)間采樣地點(diǎn)采樣份數(shù)檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)單位4.病例家庭成員與禽畜接觸方式序號(hào)性別年齡發(fā)病與否接觸禽畜種類接觸方式1飼養(yǎng)清掃禽畜舍宰殺烹飪食用無(wú)2飼養(yǎng)清掃禽畜舍宰殺烹飪食用無(wú)3飼養(yǎng)清掃禽畜舍宰殺烹飪食用無(wú)

4、六、病例生活習(xí)慣、既往健康史1. 是否有慢性疾病，假設(shè)有醫(yī)生已經(jīng)診斷，可多項(xiàng)選擇哮喘慢性支氣管炎其他慢性肺部疾病冠心病糖尿病 腎病免疫缺陷其他慢性疾?。?. 一年內(nèi)是否接種流感疫苗：是否2.1如有，最后一次接種日期：口年/ 月/ 日3. 是否曾注射免疫球蛋白：是否記不清3.1如有，最后一次接種日期：口年/ 月/ 日七、病例發(fā)病前的暴露情況1. 病前2周內(nèi)是否接觸禽畜類及其他動(dòng)物：是 否不知道1.1假設(shè)接觸，那么接觸動(dòng)物種類：動(dòng)物名稱為：可填多種動(dòng)物1.2接觸方式：飼養(yǎng)清掃、清洗禽畜舍 接觸動(dòng)物分泌物 購(gòu)置加工生鮮禽畜肉職業(yè)運(yùn)輸收集或運(yùn)輸禽畜類糞便收集或賣雞蛋清洗禽畜毛買賣活禽、活畜宰殺禽畜類食

5、用處理/掩埋禽畜類1.3接觸時(shí)間：1.4接觸禽畜后是否洗手：每次均洗偶爾洗一次從不洗手1.5假設(shè)未接觸過(guò)禽畜類，是否在病前 2周內(nèi)到過(guò)：飼養(yǎng)場(chǎng)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)河/湖/塘邊 濕地 公園 其他2. 病前2周內(nèi)是否接觸病死禽畜類：是否不知道2.1假設(shè)接觸，那么接觸種類：動(dòng)物名稱為：可填多種動(dòng)物未接觸 不清楚 其他2.2假設(shè)接觸，那么接觸方式可多項(xiàng)選擇宰殺、加工病死動(dòng)物 接觸病死禽畜排泄物接觸病死禽畜分泌物直接接觸病死禽畜食用病死禽畜肉 其他2.3累計(jì)接觸時(shí)間：小時(shí)2.4假設(shè)食用病死禽畜肉，那么所食用時(shí)是否熟透： 是否不知道3. 病前2周內(nèi)，假設(shè)參與宰殺、加工病死禽畜類，那么主要方式可多項(xiàng)選擇 捕捉或固定病死

6、禽畜類 燙洗死禽畜 拔除禽畜毛接觸死禽畜血液 清洗/接觸死禽畜內(nèi)臟刀切病死禽畜肉 清洗、處理禽畜肉3.1接觸病死禽畜期間，手部傷口情況：無(wú)傷口未愈合舊傷口 處理過(guò)程造成傷口3.2處理病死禽畜類時(shí)是否采取防護(hù)措施及其他預(yù)防措施可多項(xiàng)選擇帶手套穿防護(hù)鞋帶口罩服用抗病毒藥物無(wú)任何防護(hù)措施3.3處理病死禽畜后是否洗手：每次均洗 偶爾洗一次 從不洗手 其他八、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血常規(guī)：第1次檢杳: 月日，WBC:X 109/L ;N% ；L%檢測(cè)單位第2次檢杳: 月日，WBC:X 109/L ;N% ；L%檢測(cè)單位第3次檢杳:月日，WBC:X 109/L ;N% ；L%檢測(cè)單位2. X線檢查:結(jié)果：檢測(cè)單位結(jié)果：檢測(cè)單位結(jié)果：檢測(cè)單位結(jié)果：檢測(cè)單位結(jié)果：檢測(cè)單位第1次檢查：月日第2次檢查：月日第3次檢查：月日3. CT檢查第1次檢查：月日第2次檢查：月日4. 其他檢查:5.病原學(xué)和血清學(xué)檢查標(biāo)本類型采集時(shí)間檢測(cè)方法/檢測(cè)結(jié)果/檢測(cè)單位/檢測(cè)時(shí)間九、轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況1. 病例出院診斷： 1. 2. 3. 4.2. 最終診斷：確診病例 疑似病例 臨床診斷病例 排除 病名:3. 轉(zhuǎn)歸: