自發(fā)性氣胸臨床路徑

1、自發(fā)性氣胸臨床路徑（2009年版）一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.癥狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。2.體征：患側(cè)呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過清音、氣管向健側(cè)移位。3.影像學(xué)檢查：X線胸片檢查見氣胸線，肺組織受壓。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） 1.一般治療：吸氧、對(duì)癥。2.胸腔穿刺或閉式引流。3.病因治療。 （四

2、）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能； （3）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學(xué)、血?dú)夥治?、D-二聚體等。（七）治療方案。1.氧療及對(duì)癥治療。2.胸腔穿刺抽氣或閉式引流術(shù)：根據(jù)病情和肺組織壓縮程度進(jìn)行選擇。3.外科手術(shù)治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀緩解。

3、2.胸片提示肺基本復(fù)張。（九）變異及原因分析。1.因有基礎(chǔ)疾病或其他原因，導(dǎo)致氣胸反復(fù)難愈，治療時(shí)間延長。2.對(duì)于內(nèi)科治療無效或反復(fù)發(fā)作的患者，需要轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行相關(guān)處理，退出本路徑。3.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥需要相應(yīng)處理。 二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-10天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 根據(jù)病情行胸腔穿刺或閉式引流 開化驗(yàn)單 完成病歷

4、書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病情記錄書寫 觀察患者呼吸情況，肺部體征，有無皮下氣腫及進(jìn)展 觀察水封瓶水柱波動(dòng)情況，必要時(shí)復(fù)查胸片，了解氣胸的吸收或進(jìn)展 根據(jù)肺復(fù)張情況，確定是否負(fù)壓吸引或夾管重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情) 吸氧（必要時(shí)） 臥床休息臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 胸部正側(cè)位片、心電圖 胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學(xué)、血?dú)夥治觥-二聚體等（必要時(shí)） 鎮(zhèn)咳、通便（必要時(shí)） 胸腔穿刺抽氣術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)長期醫(yī)囑： 自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情) 吸氧（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 胸片檢查（必要時(shí)） 通便、鎮(zhèn)咳

5、（必要時(shí)） 更換敷料 負(fù)壓吸引（必要時(shí)） 適時(shí)夾管主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 觀察患者情況 靜脈取血 用藥指導(dǎo) 進(jìn)行健康教育 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀察患者病情變化及療效 觀察水封瓶情況 疾病相關(guān)健康教育 病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第6-10天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 根據(jù)情況拔出引流管 確定出院后治療方案 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情) 吸氧（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 拔出引流管 更換敷料 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者一般情況 觀察療