血管性認(rèn)知障礙的研究概況及進(jìn)展

1、Jan. 2015 Vol.27 No.12015年1月第27卷第1期139Clinical journal of traditional chinese medicine雜志文章編號(hào):1672-7134(201501-0052中圖分類號(hào):R259文獻(xiàn)標(biāo)志碼:BDOI:10.16448/j.cjtcm.2015.0052血管性認(rèn)知障礙的研究概況及進(jìn)展周曉偉1,張波21安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部安徽合肥2300382安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院安徽合肥230031The general situation and research progress of vascular cognitive impa

2、irmentZHOU Xiaowei 1, ZHANG Bo 21. Anhui traditional Chinese Medicine Research University Department of Anhui Hefei 230038, China2. The First Affiliated Hospital of Anhui traditional Chinese Medicine University Anhui Hefei 230031, China【關(guān)鍵詞】血管性認(rèn)知障礙;研究概況;進(jìn)展;綜述Keywords vascular cognitive impairment, r

3、esearch, progress, review通訊作者:張波,男, E-mail:zhangbo701 作者簡(jiǎn)介:周曉偉,安徽中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生隨著我國(guó)人口老年化問題日益嚴(yán)重,老年人群中腦血管疾病和認(rèn)知障礙發(fā)病率呈不斷增高的趨勢(shì),而血管因素引發(fā)的認(rèn)知功能障礙,是繼阿爾茨海默病(AD后引起老年癡呆的第二大病因,其發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)1。近年來(lái)血管性認(rèn)知障礙 (vascular cognitive impairment,VCI不斷受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和重視2。VCI 的概念范圍廣泛,其中包括已經(jīng)有認(rèn)知功能障礙,但未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的患者。臨床上更主要是針對(duì)未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的患者,研究的要點(diǎn)集中在癡

4、呆前期可控的血管危險(xiǎn)因素、早期的診斷和治療,以延緩和防止其進(jìn)一步進(jìn)展為癡呆。本文就VCI 最新的研究進(jìn)展作一綜述。概念在1993年,由Hachinski 和Bowler 提出由腦血管疾病或血管因素引起的認(rèn)知障礙或者癡呆稱為VCI 3。目前,對(duì)于VCI 有了相對(duì)明確的定義,是指由腦血管危險(xiǎn)因素、明顯或者不明顯的腦血管疾病引起的從輕度的認(rèn)知障礙到癡呆的綜合征4-5,這其中包括所有血管原因引起的認(rèn)知功能損害6:有明確的腦卒中病史,但認(rèn)知障礙并沒有達(dá)到癡呆的程度;沒有明顯腦卒中病史的慢性腦血管病,如老年人常見的腔隙性腦梗死;由腦血管病危險(xiǎn)因素導(dǎo)致癡呆的認(rèn)知障礙;遺傳性的腦血管疾病。其中,VCIND 概

5、念的提出,提示VCI 早期診斷和治療的重要性,須干預(yù)其發(fā)展成為血管性癡呆的可能,這為我們改善患者的生活質(zhì)量提供了良好的診斷基礎(chǔ)。部分VCIND 患者伴隨著時(shí)間推移和病情的進(jìn)展,將發(fā)展為VD,不利于認(rèn)知功能損害的恢復(fù)。中醫(yī)對(duì)VCI 較西醫(yī)有更早的認(rèn)識(shí),屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“呆病”的范疇,可見于“呆證”、“文癡”、“郁證”、“善忘”等病癥中,其病位在腦,涉及心腎肝脾。分類VCI 目前受到一致認(rèn)可的分類,可分為非癡呆血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment no dementia,VCIND、血管性癡呆以及伴有血管因素的阿爾茨海默病即混合性癡呆(mixed AD/VD7-8三

6、種類型。按照病情的嚴(yán)重程度,可分為輕度、中度和重度VCI 3種,主要包括是否達(dá)到癡呆的標(biāo)準(zhǔn)及是否伴有局灶性的神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、體征。卒中后癡呆(post-stroke dementia,PSD在腦血管病中較為常見,部分缺血性卒中患者可發(fā)展為VD,其可歸類為VD,但又是相對(duì)獨(dú)立的一個(gè)概念,國(guó)際上比較公認(rèn)的是PSD 這個(gè)概念,在VCI 的范疇里,它是獨(dú)立的疾病,而不僅僅是認(rèn)知損害的一個(gè)病因?qū)W方面的描述。但是,有關(guān)PSD 的界定還有一些不確定的描述,如卒中的部位,卒中后多長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的認(rèn)知損害可以歸為PSD,即PSD 和延遲PSD 的界定等問題都未達(dá)成共識(shí)9,須在以后的相關(guān)研究中進(jìn)一步完善。Ja

7、n. 2015 Vol.27 No.1 2015年1月第27卷第1期140Clinical journal of traditional chinese medicine雜志危險(xiǎn)因素VCI的危險(xiǎn)因素總體可分為可干預(yù)和不可干預(yù)兩方面?？筛深A(yù)的危險(xiǎn)因素包括:高血壓,作為VCI的危險(xiǎn)因素中最重要的一個(gè),其中收縮期高血壓是腦卒中的肯定危險(xiǎn)因素10。合理的調(diào)控血壓具有重要的臨床意義。糖尿病,它是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高同型半胱氨酸血癥。有研究發(fā)現(xiàn),其作為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與 VCI 的發(fā)生具有相關(guān)性11。心臟疾病。心肌梗死、充血性心功能不全、房顫均是其高危因素。不合理的生活方式。 吸煙、過(guò)量飲酒、

8、高脂飲食、缺乏體育鍛煉等作為腦卒中的危險(xiǎn)因素,與卒中引起的認(rèn)知障礙有關(guān)。心理因素。抑郁與認(rèn)知功能障礙有明顯的關(guān)系,通過(guò)對(duì)卒中后抑郁患者進(jìn)行抗抑郁藥治療后,其抑郁癥狀及認(rèn)知損害均得到改善12。缺血性腦卒中。腦梗死患者的VCI發(fā)病率明顯升高13。不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括:人口學(xué)因素。其與年齡、種族、性別、受教育程度有關(guān)。遺傳因素。目前CADASIL 是引起認(rèn)知障礙典型的遺傳性疾病,是Notch3 基因的缺陷所致14。診斷標(biāo)準(zhǔn)一直以來(lái),VCI都沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通常是先診斷癡呆,然后通過(guò)相關(guān)的缺血評(píng)分來(lái)排除AD。Roekwood等15提出的VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)可靠性很高。2005年,美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒

9、中研究院 (NINDS與加拿大卒中網(wǎng) (CSN針對(duì)VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)制定了規(guī)范16,為VCI的臨床實(shí)踐及大規(guī)模的研究奠定了基礎(chǔ)。其中,對(duì)VCIND的較為受認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:在語(yǔ)言、記憶、視覺空間技能、人格、情感和認(rèn)知方面有一項(xiàng)及以上受損;記憶減退客觀檢查證據(jù)>1.5SD;可伴有或不伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征;尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)8。檢查神經(jīng)病理性檢查對(duì)VCI診斷具有較高的價(jià)值。神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)是篩查認(rèn)知功能下降的有效工具,具有簡(jiǎn)便易行、省時(shí)省力和易推廣的特點(diǎn)。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination,MMSE對(duì)于癡呆的篩查具有較好的特異性和敏感性,但對(duì)于早期的

10、認(rèn)知受損的篩查有局限性。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA,增加了執(zhí)行功能方面的測(cè)試,減少了文化程度差異帶來(lái)的不確定性,具有較高的可信度。相關(guān)研究顯示:MoCA 的亞項(xiàng)測(cè)試對(duì)癡呆前期有較好的識(shí)別能力,而MMSE 則識(shí)別能力有限17。結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,CT和MRI顯示VCI患者往往與皮質(zhì)萎縮和腦萎縮有關(guān),腦室系統(tǒng)不對(duì)稱擴(kuò)大。而MRI較CT有更大的優(yōu)勢(shì)。楊瓊等18認(rèn)為彩色多普勒可作為早期診斷VCI的有效方法,可對(duì)危險(xiǎn)人群進(jìn)行初步的篩查,盡早的發(fā)現(xiàn)并輔助診斷VCI。數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換試驗(yàn)(DSST是韋氏量表中對(duì)腦損傷最敏感的子測(cè)驗(yàn),癡呆進(jìn)展時(shí)其評(píng)分呈明顯下降的趨勢(shì)。P300對(duì)于VCI的診斷也提供了一定的臨床指導(dǎo)

11、。預(yù)防與治療VCI早期診斷的重要意義在于預(yù)防,主要體現(xiàn)在以下2個(gè)方面:對(duì)于腦血管危險(xiǎn)因素的干預(yù):體現(xiàn)在吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常等方面的積極預(yù)防和治療。對(duì)腦血管病的對(duì)癥處理。急性腦卒中的處理,包括常規(guī)處理、溶栓、抗凝、血管擴(kuò)張劑、降低腦水腫和使用鈣離子拮抗劑等,腦出血量大者須行外科手術(shù)治療;腦卒中的二級(jí)預(yù)防,包括抗血小板聚集等治療,相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)控,健康宣教;腦血管相關(guān)疾病的積極預(yù)防。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中使用分流術(shù),可能是減少術(shù)后認(rèn)知能力損害的有效手段19。對(duì)于認(rèn)知障礙的治療,臨床上常見的藥物有以下幾種:膽堿酯酶抑制劑,如多奈哌齊等;腦代謝改善劑,如奧拉西坦等

12、;興奮性氨基酸拮抗劑,如美金剛等;腦循環(huán)改善劑,如尼莫地平等。尼莫地平在輕度降壓的同時(shí),能改善腦循環(huán),對(duì)于皮層下缺血所致的認(rèn)知功能障礙有一定療效20。非甾體類抗炎藥,如阿司匹林。藥物治療的同時(shí)可配合智能訓(xùn)練、針刺治療及改變生活方式等手段。李芙英21認(rèn)為VCI患者在身體條件允許的情況下應(yīng)積極的進(jìn)行康復(fù)治療,對(duì)其減輕、延緩癥狀具有重要的意義。這其中包括了針灸、藥物治療、記憶力、注意力、神經(jīng)心理學(xué)療法及思維訓(xùn)練。認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練模式包括下面三個(gè)方面:治療師主導(dǎo)的面對(duì)面訓(xùn)練(是目前應(yīng)用最廣泛的傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練法、計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練法、遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)。后兩種訓(xùn)練模式具有簡(jiǎn)便、內(nèi)容豐富及節(jié)約人力財(cái)力的特點(diǎn)22。梁

13、花敏等23用多奈哌齊聯(lián)合高壓氧來(lái)干預(yù)輕度VCI的患者,結(jié)果顯示可改善或延緩認(rèn)知功能的損害。中醫(yī)藥及針刺等傳統(tǒng)中醫(yī)療法對(duì)于VCI的治療也具有一定的療效。馮炯24等用六味地黃丸治療輕中度血管性認(rèn)知障礙,通過(guò)與尼莫地平組的對(duì)照,顯示在改善智能及生活能力方面與尼莫地平組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。蘇莉娟等25用自組的益智靈方治療輕度血管性認(rèn)知障礙,通過(guò)與對(duì)照組銀杏葉片組療效對(duì)比,有效率高于對(duì)照組。吳威等26用針刺配合認(rèn)知訓(xùn)練來(lái)治療輕度VCI,結(jié)果顯示聯(lián)合治療較單獨(dú)應(yīng)用針刺治療的療效更佳,對(duì)于患者認(rèn)知功能和日常生活能力的改善效果更Jan. 2015 Vol.27 No.12015年1月第27卷第1期141Clinic

14、al journal of traditional chinese medicine雜志好,體現(xiàn)了康復(fù)治療中聯(lián)合治療的必要。韓穎等27通過(guò)用電刺激小腦頂核治療不同程度血管性認(rèn)知障礙(包括VCIND 及VD,在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上,通過(guò)觀察MoCa 評(píng)分及P300潛伏期及波幅,顯示該方法可有效的改善患者的認(rèn)知功能,且對(duì)于VCIND 患者的療效更佳。小結(jié)VCI 這個(gè)概念提出的意義主要在于盡早發(fā)現(xiàn),盡早治療,特別是VCIND 的提出,早期篩查就顯得尤為重要。雖然目前VCI 缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)其病因、影像學(xué)改變及治療手段等需要做進(jìn)一步的深入研究,可確定其危險(xiǎn)因素、篩選方法、干預(yù)及有效的治療方案,

15、盡量延緩或防止其向癡呆的進(jìn)展,從而減少VD 或者混合性癡呆的發(fā)生。只有通過(guò)對(duì)VCI 不斷深入的了解,明確早期的診斷和預(yù)防,才能更有效地減少VCI 和VD 的發(fā)病率,改善患者生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1 Z hang ZX,Zahner GE,Roman GC,et al. Dementia subtypesinChina:prevalence in Beijing, Xian,Shanghai,and ChengduJ. Arch Nerol ,2005, 62(3:447-453.2 H achinski V, Iadecola C, Petersen RC, et al. Nationalinst

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