卒中危險(xiǎn)因素分層及預(yù)防策略

1、卒中危險(xiǎn)因素分層及預(yù)防策略腦血管?。喝虻诙凰酪蚰X血管病：全球第二位死因（1990）0510總死亡或壽命損失年總死亡或壽命損失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管病腦血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹瀉性疾病腹瀉性疾病新生兒期疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核結(jié)核交通事故交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾瘧疾先天性疾病先天性疾病壽命損失年壽命損失年死亡死亡1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告 n 我國(guó)為腦卒中高發(fā)國(guó)家我國(guó)為腦卒中高發(fā)國(guó)家 年發(fā)病率為年發(fā)病率為185-219/10萬(wàn)人萬(wàn)人 每年有每年有200萬(wàn)人新發(fā)腦卒中萬(wàn)人新發(fā)

2、腦卒中 存活的腦卒中存活的腦卒中700萬(wàn)人萬(wàn)人 2/3致死或致殘致死或致殘n 腦血管病是我國(guó)人口總死亡第二位原因腦血管病是我國(guó)人口總死亡第二位原因 每年死于腦血管病每年死于腦血管病150萬(wàn)人萬(wàn)人n 每年腦卒中治療費(fèi)用約每年腦卒中治療費(fèi)用約120億元人民幣億元人民幣中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要中國(guó)卒中再發(fā)率高，二級(jí)預(yù)防有待改進(jìn)中國(guó)卒中再發(fā)率高，二級(jí)預(yù)防有待改進(jìn)中國(guó)城市急診卒中登記研究（中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091n=1091）與加拿大卒中登記的比較）與加拿大卒中登記的比較 房顫房顫 高血壓高血壓 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高

3、脂血癥高脂血癥 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸煙吸煙地區(qū)地區(qū)中國(guó)中國(guó)加拿大加拿大構(gòu)成比（）構(gòu)成比（） 高高 危危 因因 素素中國(guó)卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫(kù)（ CARDs China ）結(jié)果 (%)27%27%(%)卒中常見(jiàn)病因卒中常見(jiàn)病因小血管疾病小血管疾病顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血心源性栓子心源性栓子大動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈疾病卒中卒中常見(jiàn)常見(jiàn)病因病因卒中病因眾多卒中病因眾多動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞穿支動(dòng)脈穿支動(dòng)脈疾病疾病顱內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄血流減少血流減少 頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄血流減少血流減少頸動(dòng)脈斑塊破頸動(dòng)脈斑塊破裂形成栓子裂形成栓子栓子栓子主動(dòng)脈弓斑塊主動(dòng)脈弓斑塊房顫房顫瓣膜病

4、瓣膜病 心源性栓子心源性栓子 心室附壁血栓心室附壁血栓 危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估-全血管疾病全血管疾病不良行為方式不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)遺傳易感性遺傳易感性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素血壓、血糖、血脂、腹圍亞臨床疾病和亞臨床疾病和生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)2010年：年：1810萬(wàn)人將死于血萬(wàn)人將死于血管性疾病管性疾病心臟病、卒中、心臟病、卒中、MI、PAD年齡年齡性別性別種族種族社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987全血管疾病危險(xiǎn)因素的分層及對(duì)策預(yù)防策略全血管疾病危險(xiǎn)因素的分層及對(duì)策預(yù)防策略未發(fā)病未發(fā)病疾病疾病前期前期臨床臨床

5、發(fā)病發(fā)病時(shí)間時(shí)間危險(xiǎn)因素出現(xiàn)危險(xiǎn)因素出現(xiàn)健康健康遺傳易感性遺傳易感性不良行為方式不良行為方式亞臨床狀態(tài)亞臨床狀態(tài)亞臨床狀態(tài)進(jìn)展亞臨床狀態(tài)進(jìn)展臨床發(fā)病臨床發(fā)病MIPAD卒中卒中VCI血管性死亡血管性死亡一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防癥狀開(kāi)始出現(xiàn)癥狀開(kāi)始出現(xiàn)早期預(yù)防健康促進(jìn)早期預(yù)防健康促進(jìn)Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987卒中危險(xiǎn)因素的定義卒中危險(xiǎn)因素的定義n 缺血性卒中的危險(xiǎn)因素是一個(gè)個(gè)體特有的，和沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素的患者相比，該個(gè)體缺血性卒中的危險(xiǎn)增加。n 危險(xiǎn)因素不是必然導(dǎo)致卒中，只是造成卒中危險(xiǎn)的一個(gè)標(biāo)志 。n 某些危險(xiǎn)

6、因素的控制可以降低卒中發(fā)病率；某些因素只是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，他們的控制并不能降低卒中發(fā)病率。n 在研究中還不斷發(fā)現(xiàn)新的可能的卒中危險(xiǎn)因素。卒中危險(xiǎn)因素卒中危險(xiǎn)因素n有來(lái)源于人類(lèi)試驗(yàn)的證據(jù)嗎？n暴露于危險(xiǎn)因素和缺血性卒中的發(fā)生有相關(guān)性嗎？通過(guò)多元回歸分析證實(shí)是獨(dú)立于其它的可能相互作用的危險(xiǎn)因素或混雜的危險(xiǎn)因素？n相關(guān)性強(qiáng)嗎？n各個(gè)研究之間的相關(guān)性一致嗎？當(dāng)時(shí)的聯(lián)系正確嗎？（暴露于危險(xiǎn)因素是發(fā)生在卒中之前嗎？）卒中危險(xiǎn)因素卒中危險(xiǎn)因素n有劑量反應(yīng)關(guān)系嗎？（卒中的危險(xiǎn)或嚴(yán)重程度增加和暴露于危險(xiǎn)因素的劑量和時(shí)間增加相關(guān)嗎？）n相關(guān)性在生物學(xué)上合理嗎？n相關(guān)性在流行病學(xué)合理嗎？n有證據(jù)表明減少暴露于危

7、險(xiǎn)因素（如通過(guò)RCTs）可以導(dǎo)致卒中危險(xiǎn)因素下降嗎？歸因危險(xiǎn)度（歸因危險(xiǎn)度（PAR）n PAR是指人群中缺血性卒中的危險(xiǎn)，可能是暴露于一種特異性的危險(xiǎn)因素或一群危險(xiǎn)因素：差異在于總?cè)巳旱奈ｋU(xiǎn)和未暴露人群的危險(xiǎn)。相對(duì)危險(xiǎn)度（相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）n 相對(duì)危險(xiǎn)度 (relative risk,RR) 兩個(gè)人群某病發(fā)病率(或死亡率)的比值，通常為暴露于某致病因子的人群的某病發(fā)病率與非暴露人群(或指定的參照人群)的某病發(fā)病率(或死亡率)之比。 用比值比(Odds ratia,OR)估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative Risk, RR) 危險(xiǎn)因素的識(shí)別分層危險(xiǎn)因素的識(shí)別分層n已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因素可以降低缺

8、血性卒中發(fā)病率的危險(xiǎn)因素缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素n新的卒中危險(xiǎn)因素n新的可能的卒中危險(xiǎn)因素已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因素已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因素已知的可以降低缺血性卒中發(fā)病率的危險(xiǎn)因素n 高血壓n 高血脂，尤為血膽固醇升高n 頸動(dòng)脈狹窄n 房顫 已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因素已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因素已知的缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素n 吸煙n 糖尿病n 缺血性心臟病（IHD）n 心臟瓣膜病上述危險(xiǎn)因素的控制并不能肯定降低卒中發(fā)生率 已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因素已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因素曼徹斯特，明尼蘇打州研究，對(duì)所有的可調(diào)整的變量進(jìn)行校正后，缺血性卒中危險(xiǎn)因素的PAR，和它們?cè)诙嘣貧w模型中的相互作用 變量 卒中之

9、前的發(fā)病率 OR(95% CI) PAR( 95% CI)n 高血壓 74% 2.0(1.6-2.5) 26% (12-41%)n 短暫性 腦缺血發(fā)作 17% 5.6(3.7-8.5) 14% (11-17%)n 房顫 18% 2.0(1.5-2.8) 8%( 4-12%)n 吸煙 47% 2.0(1.5-2.7) 12% (8-16%)n 糖尿病 13% 2.0(1.5-2.8) 5%(2-9%)n IHD 25% 1.8(1.3-2.5) 12%(7-17%)n 心臟瓣膜病 6% 2.4(1.5-4.1) 3%(0.6-5%)n 以上所有的危險(xiǎn) 57%(48%-67%)已知的缺血性卒中危險(xiǎn)

10、因素已知的缺血性卒中危險(xiǎn)因素n 如果血膽固醇和頸動(dòng)脈狹窄也包含在本分析中，那么的將近80%缺血性卒中可以歸于這些危險(xiǎn)因素。如果情況如此，缺血性卒中新的危險(xiǎn)因素不超過(guò)20%。 新的卒中危險(xiǎn)因素新的卒中危險(xiǎn)因素新的缺血性卒中的危險(xiǎn)因素n 活動(dòng)減少：每周鍛煉時(shí)間少于4小時(shí)n 腹型肥胖：體重指數(shù)（BMI）增高n 水果和蔬菜攝入低n 飲酒 ：每周規(guī)律飲酒少于3次n Apo-B/ApoA升高同樣是心梗的危險(xiǎn)因素新的卒中危險(xiǎn)因素新的卒中危險(xiǎn)因素nApo-B/ApoA升高n 最近報(bào)道認(rèn)為apoB血漿濃度是冠心病血脂高低的最好預(yù)測(cè)因素。在286位短暫性腦缺血的患者中，測(cè)定基線(xiàn)水平Apo-B/ApoA，隨訪(fǎng)10年

11、，與其它的血脂測(cè)量相比，apoB 危害比HR，2.3;95% CI，總膽固醇HR，1.8;95% CI，LDL 膽固醇HR，1.5;95% CI，;LDL/HDLHR，1.3;95% CI，apoA1 HR，1.2;95% CI，HDL HR，1.0;95% CI， 28結(jié)果發(fā)現(xiàn)apoB/apoA升高也是以后發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素， 但這些結(jié)果有待于其它的試驗(yàn)證實(shí)。新的卒中危險(xiǎn)因素新的卒中危險(xiǎn)因素n 活動(dòng)減少：每周鍛煉時(shí)間少于4小時(shí) n 對(duì)1996年2002年的23個(gè)研究進(jìn)行meta分析顯示：進(jìn)行體育活動(dòng)多的患者卒中的危險(xiǎn)明顯降低，。n 對(duì)47721位25歲64歲的患者進(jìn)行觀(guān)察研究，隨訪(fǎng)19年，2

12、264人發(fā)生缺血性卒中，和久坐的的患者相比， 進(jìn)行中度體育活動(dòng)（散步，騎腳踏車(chē)，輕度園藝活動(dòng)4小時(shí)/周）缺血性卒中校正的RR為。 進(jìn)行大量體育活動(dòng)的患者（慢跑，游泳，重的園藝活動(dòng)或每周進(jìn)行幾次規(guī)律運(yùn)動(dòng)3小時(shí)/周），缺血性卒中校正的RR為。 每日上下班往返（步行/騎腳踏車(chē)）30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，缺血性卒中的危險(xiǎn)顯著下降 ，RR，0.86 新的卒中危險(xiǎn)因素新的卒中危險(xiǎn)因素n 腹型肥胖：體重指數(shù)（BMI）增高 對(duì)美國(guó)21414位男性醫(yī)生進(jìn)行前瞻性、觀(guān)察性，隊(duì)列研究，隨訪(fǎng)年（平均），631人發(fā)生缺血性卒中， BMI30kg/m2 和BMI60g的患者，缺血性卒中校正的RR明顯升高（RR， 1.69)新的

13、卒中危險(xiǎn)因素新的卒中危險(xiǎn)因素INTERHEART研究，對(duì)所有可調(diào)整的變量進(jìn)行調(diào)整后，各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的PAR及其在多元回歸模型中的相互作用 發(fā)病率 OR(95% CI) 變量 對(duì)照% 病例% 對(duì)所有的危險(xiǎn)因素校正 PAR 95% CIn 高血壓 （） 18% 16-20%nApoB/ApoA1 升高 （） 49% 44-54%n 吸煙 （） 36% 32-39%n 糖尿病 （） 10% 8-11%n 腹型肥胖 （） 20% 15-26%n 每日不攝入 水果蔬菜 （） 14% 10-19%n 不鍛煉 （） 12% 5-25%n 不飲酒 （） 7% 2-20%n 所有危險(xiǎn)因素綜合 129(90-185

14、) 90% 88-92%新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素n 遺傳因素/遺傳型n 炎癥標(biāo)志物n 病原體n 血脂相關(guān)因子n 止血/凝血/纖維蛋白融解作用的生化標(biāo)志n 血小板相關(guān)因子n 其它因素功能標(biāo)志物新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 遺傳因素/遺傳型 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶遺傳型 LeidenV因子 凝血酶原 G20210A MTHER 人血小板抗原I型 因子 Apo E 血漿纖溶酶原激活抑制劑-1 4G/5G遺傳型 磷酸二酯酶 4D 5脂加氧酶激活蛋白新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 炎癥標(biāo)志物 白細(xì)

15、胞計(jì)數(shù) 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 高敏C反應(yīng)蛋白 可溶的CD40配子 血清淀粉酶樣蛋白A 白介素（IL-6，IL-8） 血管和細(xì)胞粘附分子 髓過(guò)氧化物酶 基質(zhì)金屬蛋白酶-9新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 病原體 巨細(xì)胞病毒 單純皰疹病毒 衣原體肺炎 幽門(mén)螺旋桿菌 軍團(tuán)軍 牙周病 新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 血脂相關(guān)因子 小的，密集的LDL 脂蛋白（a） 遺留脂蛋白 HDL亞型 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 氧化應(yīng)激： 氧化性L(fǎng)DL 新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 止血/凝血/纖維蛋白融解作用的生化標(biāo)志 纖維蛋白原 蛋白Z 血管假性

16、血友病因子 纖溶酶原激活抑制劑-1 組織型纖溶酶原激活劑 ，因子 D二聚體 纖維蛋白肽A 凝血酶原片段1和2 抗磷脂抗體 新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 血小板相關(guān)因子 血小板聚集凝血酶原 G20210A血小板激活MTHER血小板大小和容積新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 其它因素 高同型半胱氨酸LeidenV因子代謝綜合征凝血酶原 G20210A胰島素抵抗MTHER PFO（心源性栓塞）人血小板抗原I型新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 功能標(biāo)志物內(nèi)皮功能異常踝臂收縮壓指數(shù)動(dòng)脈順應(yīng)性，彈性，穩(wěn)定性（如脈壓） B型利鈉肽A

17、po E尿微量白蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制劑C新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 指基線(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高的1/3和最低的1/3相比， 對(duì)19個(gè)，共涉及7229位患者，隨訪(fǎng)8年（平均）進(jìn)行meta分析顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高的1/3和白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低的1/3相比，IHD危險(xiǎn)增加（RR，1.5 ） 在氯吡格雷和阿司匹林對(duì)于缺血性事件危險(xiǎn)的研究中（CAPRIE），伴有卒中，MI，或外周動(dòng)脈疾病等缺血性事件病史的患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高的1/3和白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低的1/3相比，缺血事件復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性高：總的RR，1.42;95% CI，；卒中，MI的，血管

18、性死亡的。 據(jù)報(bào)道認(rèn)為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)也是之前沒(méi)有頸動(dòng)脈硬化的患者，將來(lái)要發(fā)生頸動(dòng)脈硬化斑塊形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 高敏高敏C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白20多個(gè)前瞻性流行病學(xué)研究證實(shí)高敏C反應(yīng)蛋白是看起來(lái)健康的患者發(fā)生卒中、MI和血管性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 在伯明翰研究中登記的1462人，隨訪(fǎng)1214年，發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)水平的血漿C反應(yīng)蛋白每升高1/4，和缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作相關(guān)，男性校正RR為1.25(95% CI，1.0-1.54)，女性為1.29(95% CI，1.07-1.55)新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 感染感染

19、在世界的各個(gè)地方，至少40%的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者中，發(fā)現(xiàn)了衣原體肺炎DNA和/或抗原。 兔子被輸注C肺炎，動(dòng)脈可以出現(xiàn)炎性損害。 然而，RCTs的meta分析和2個(gè)后來(lái)的RCTs研究提示抗炎治療不能預(yù)防嚴(yán)重的心血管事件的發(fā)生，至少是在已經(jīng)確診為冠心病的患者中是這樣的。新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 止血因子：纖維蛋白原止血因子：纖維蛋白原 3個(gè)前瞻性研究，涉及5113位短暫性腦缺血和小卒中的患者，隨訪(fǎng)5年，進(jìn)行meta分析顯示： 纖維蛋白原濃度高于平均值的患者和低于平均值的患者相比，缺血性卒中危險(xiǎn)升高(HR，1.34;95% CI.1.13-1.60)。 非腔梗的

20、患者(HR，1.42;95% CI1.13-1.78)和腔隙綜合征(HR，1.09;95% CI，0.8-1.49)的患者相比，相關(guān)性更強(qiáng)，但是差異沒(méi)有顯著性（p）。 纖維蛋白原升高和缺血性卒中（急性冠脈事件）呈線(xiàn)性相關(guān)。新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸 對(duì)觀(guān)察性研究的系統(tǒng)回顧一致顯示血漿同型半胱氨酸（tHcy）和卒中危險(xiǎn)具有較強(qiáng)的獨(dú)立的相關(guān)性，且與劑量相關(guān)，實(shí)驗(yàn)室研究顯示其相關(guān)性在生物學(xué)上是合理的。遺傳相關(guān)性研究的meta分析顯示：平均Hcy高（；95% CI，），則卒中危險(xiǎn)高（OR，95% CI，）。 然而，沒(méi)有來(lái)源于RCTs研究的證據(jù)

21、表明降低tHcy可以降低卒中和其它主要血管事件的發(fā)生率。 正在進(jìn)行的RCTs研究正在探索降低同型半胱氨酸治療對(duì)于降低缺血性卒中危險(xiǎn)的作用新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿中示蹤量白蛋白（微量白蛋白尿，30300ug/天）和大量白蛋白（直接蛋白尿，1g/天）和卒中，MI，血管病死亡和腎衰危險(xiǎn)增高有關(guān) 。新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素新的可能的缺血性卒中危險(xiǎn)因素 卵圓孔未閉：卵圓孔未閉： 病例對(duì)照研究的meta分析顯示： 年齡55歲的人群，情況并非如此（OR，）。 但是，這些研究許多存在偏倚，如住院病例和隨機(jī)患者對(duì)照，超聲心動(dòng)圖的各種表現(xiàn)(使用各種

22、不同的PFO的評(píng)價(jià)方法)，對(duì)于超聲心動(dòng)圖采取非盲法解釋等。 最近更多的以社區(qū)為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：在519個(gè)隨機(jī)選擇的無(wú)癥狀患者和以社區(qū)為基礎(chǔ)的對(duì)照組中，PFO的發(fā)生率為20.8%，在133位隱源性卒中的患者中，PFO的發(fā)病率僅為16.5%，提示隱源性卒中的患者和隨機(jī)、非住院患者相比，PFO的發(fā)生率沒(méi)有增加。 正在進(jìn)行試驗(yàn)，用于評(píng)估關(guān)閉PFO是否可以降低心源性栓塞導(dǎo)致的缺血性卒中的危險(xiǎn)。 卒中的危險(xiǎn)因素與腦卒中卒中的危險(xiǎn)因素與腦卒中 有合理的可信的證據(jù)顯示所有的缺血性卒中的6080%可以歸于血壓升高，血膽固醇升高，頸動(dòng)脈狹窄，房顫血壓升高，血膽固醇升高，頸動(dòng)脈狹窄，房顫和瓣膜?。ㄐ脑葱匀毖?/p>

23、性卒中），吸煙，糖尿病和瓣膜病（心源性缺血性卒中），吸煙，糖尿病 。 動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中的病因1020%可以歸于其它的。包括：最近證實(shí)的MI的危險(xiǎn)因素：apoB/apoA1比率升高，肥胖，缺乏鍛煉，飲酒不足，攝入蔬菜和水果不足。然而，它們的致病作用有待于證實(shí)，沒(méi)有RCTs研究證實(shí)減少暴露于這些危險(xiǎn)因素，可以降低卒中的危險(xiǎn)。 還不清楚以上所提到的任何一種新出現(xiàn)的可能的卒中危險(xiǎn)因素是否是卒中的病因，如果是的話(huà)，它們對(duì)于卒中的貢獻(xiàn)有多大 。不同危險(xiǎn)因素的分層不同危險(xiǎn)因素的分層血壓的分層血壓的分層血壓的分層其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素, OD或或疾病疾病正常血壓正常血壓 SBP 120129 或或D

24、BP 8084正常高值血壓正常高值血壓 SBP 130139 或或 DBP 85891級(jí)級(jí)HTSBP140159或或DBP 90992級(jí)級(jí)HTSBP 160179或或DBP 1001093級(jí)級(jí)HTSBP 180或或DBP 110無(wú)其他危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加 3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素, MS, OD或糖尿病或糖尿病危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加

25、危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加明確的明確的CV疾病或腎疾病或腎臟疾病臟疾病危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加血壓血壓 (mmHg)SBP：收縮壓：收縮壓, DBP：舒張壓：舒張壓, CV：心血管，：心血管，HT = 高血壓，高血壓，OD = 亞臨床器官損害，亞臨床器官損害， MS： 代謝綜合征代謝綜合征起始降壓治療起始降壓治療其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素, 器器官損害官損害(OD) 或疾病或疾病無(wú)其他危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 3個(gè)危險(xiǎn)

26、因素個(gè)危險(xiǎn)因素, OD或或 MS糖尿病糖尿病明確的心血管疾病明確的心血管疾病或腎臟疾病或腎臟疾病正常血壓正常血壓 SBP 120129 或或DBP 8084不需干預(yù)不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式+ 立立即藥物治療即藥物治療3級(jí)高血壓級(jí)高血壓SBP 180或或DBP 110改變生活方式改變生活方式+ 立立即藥物治療即藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 立立即藥物治療即藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 立立即藥物治療即藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 立立即藥物治療即藥物治療正常高值血壓正常高值血壓 SBP 130139

27、 或或 DBP 8589不需干預(yù)不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式，并改變生活方式，并考慮藥物治療考慮藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 藥藥物治療物治療改變生活方式改變生活方式+ 立立即藥物治療即藥物治療2級(jí)高血壓級(jí)高血壓SBP 160179或或DBP 100109改變生活方式，持續(xù)數(shù)改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控周后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療制，則開(kāi)始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控周后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療制，則開(kāi)始藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 藥物治藥物治療療改變生活方式改變生活方式+ 立即藥立即藥物治療

28、物治療1級(jí)高血壓級(jí)高血壓SBP 140159或或DBP 9099改變生活方式，持改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開(kāi)未得到控制，則開(kāi)始藥物治療始藥物治療改變生活方式，持改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開(kāi)未得到控制，則開(kāi)始藥物治療始藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 藥藥物治療物治療改變生活方式改變生活方式+ 立立即藥物治療即藥物治療High added riskACCModerate added risk3 or more risk factors or TOD or diabetesLow added risk12 risk fact

29、orsAverageriskNo other risk factorsNormalSBP 120-129 or DBP 80-84Other risk factors & disease historyHigh added riskACCModerate added risk3 or more risk factors or TOD or diabetesLow added risk12 risk factorsAverageriskNo other risk factorsNormalSBP 120-129 or DBP 80-84Other risk factors & d

30、isease historyVery High added riskHigh added riskLow added riskAverage riskHigh NormalSBP 130-139 or DBP 85-89Very High added riskHigh added riskLow added riskAverage riskHigh NormalSBP 130-139 or DBP 85-89Very High added riskHighadded riskModerate added riskLow added riskGrade 1 SBP 140-149 or DBP

31、90-99Very High added riskHighadded riskModerate added riskLow added riskGrade 1 SBP 140-149 or DBP 90-99Very High added riskHigh added riskModerate added riskModerate added riskGrade 2 SBP 160-179 or DBP 100-109Very High added riskHigh added riskModerate added riskModerate added riskGrade 2 SBP 160-

32、179 or DBP 100-109Very High added riskVery High added riskVery High added riskHigh added riskGrade 3 SBP 180 or DBP 110Very High added riskVery High added riskVery High added riskHigh added riskGrade 3 SBP 180 or DBP 110Blood pressure (mmHg)卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周內(nèi)發(fā)

33、病一周以上發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)樣硬化證據(jù)其他其他嚴(yán)重腦供血嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄動(dòng)脈狹窄輕中度腦供輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄血?jiǎng)用}狹窄低灌注低灌注事件事件非低灌注非低灌注事件事件不用降壓藥不用降壓藥試驗(yàn)性降壓試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCBTIA合并高血壓的治療決策合并高血壓的治療決策TIA患者發(fā)現(xiàn)有高血壓患者發(fā)現(xiàn)有高血壓心源性心源性TIA動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性TIA降壓治療降壓治療低灌注低灌注TIA栓塞性栓塞性TIA停用降壓藥停用降壓藥擴(kuò)容劑擴(kuò)容劑/升壓藥升壓藥積極控制血壓積極控制血壓血脂的分層血脂的分層ATPIII：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)處理的第一

34、步：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)處理的第一步危險(xiǎn)因素：吸煙高血壓（BP140/90mmHg或正在使用抗高血壓藥物）低HDL-C（40mg/dL)早發(fā)冠心病家族史（男性首發(fā)55歲，女性20% 2個(gè)以上危險(xiǎn)因素個(gè)以上危險(xiǎn)因素 10%-20%0-1個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 10%NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497不同風(fēng)險(xiǎn)分層，給與不同強(qiáng)度干預(yù)不同風(fēng)險(xiǎn)分層，給與不同強(qiáng)度干預(yù)危險(xiǎn)性分層危險(xiǎn)性分層 LDL-C目標(biāo)目標(biāo)(mg/dL)冠心病和冠心病等危癥冠心病和冠心病等危癥 100多重多重(2+)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 1300-1個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 160NCEP ATPIII, JAMA

35、. 2001;285:2486-2497進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)分層進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)分層極高危極高危(Very high risk)存在確立的心血管病，加以存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子，尤其是繼續(xù)吸煙嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子，尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子 (尤其是尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C40mg/dL)(4) 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 極高危有利于作出將極高危有利于作出將LDL-C水平降至水平降至 20%中度高危中度高危 (Mode

36、rately high risk)2+ 危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子 (10年危險(xiǎn)年危險(xiǎn) 10-20%)中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) (Moderate risk)2+ 危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子 (10 年危險(xiǎn)年危險(xiǎn) 10%)低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)(Low risk)0-1危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子Circulation. 2004;110: 227-239：不同危險(xiǎn)層的干預(yù)強(qiáng)度：不同危險(xiǎn)層的干預(yù)強(qiáng)度LDL-C的目標(biāo)值的目標(biāo)值考慮藥物治療的考慮藥物治療的LDL-C水平水平低危病人：低危病人：0-1個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素160mg/dL 190mg/dL（160-189mg/dL：考慮用藥）：考慮用藥） 中危病人中危病人: 2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素個(gè)

37、及以上危險(xiǎn)因素（10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性10 %）130mg/dL 160mg/dL中危病人：中危病人：2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素個(gè)及以上危險(xiǎn)因素（10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性10-20%）130mg/dL可選擇目標(biāo)可選擇目標(biāo)20 %）100mg/dL可選擇目標(biāo)可選擇目標(biāo)70mg/dL 100mg/dL （100mg/dL：考慮用藥）：考慮用藥）極高危病人極高危病人*可選擇目標(biāo)可選擇目標(biāo)100mg/dL*極高危病人心血管疾病+ 1)多重危險(xiǎn)因素（特別是糖尿病）、2)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素（特別是長(zhǎng)期吸煙）、3)代謝綜合征的多重危險(xiǎn)因素（特別是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/d

38、L，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脈綜合征病人Circulation. 2004;110: 227-239ASA 缺血性卒中缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南（2006）n 伴冠心病或有動(dòng)脈粥樣硬化起源證據(jù)的缺血性卒中/TIA，膽固醇升高時(shí)應(yīng)該按照ATP III 指南治療，治療方式包括生活方式改變、飲食和藥物治療(Class I, Level of Evidence A) 推薦使用他汀類(lèi)藥物 有CHD和癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病變者，LDL-C 100 mg/dL 有多種危險(xiǎn)因素的極高?；颊週DL-C70mg/dLn 對(duì)于可能是動(dòng)脈粥樣硬化起源的缺血性卒中/TIA，預(yù)先沒(méi)有使用

39、他汀的指征（膽固醇正常，不伴冠心病，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)），也應(yīng)該使用他汀治療以減少血管事件的風(fēng)險(xiǎn) (Class IIa, Level of Evidence B)n 對(duì)于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考慮使用煙酸或吉非羅齊治療(Class IIb, Level of Evidence B)Stroke 2006;37;577-617中國(guó)血脂異常防治指南的危險(xiǎn)分層中國(guó)血脂異常防治指南的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始開(kāi)始(mg)藥物治療開(kāi)始藥物治療開(kāi)始(mg) 治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值(mg)低危低危:（10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C2

40、00LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C80*極高危病人缺血性心血管疾病極高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征2)糖尿病糖尿病中華心血管病雜志2007年5月第35卷第5期390-419腦卒中腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下任，伴以下任一危險(xiǎn)因素：一危險(xiǎn)因素：糖尿病糖尿病冠心

41、病冠心病代謝綜合征代謝綜合征持續(xù)吸煙持續(xù)吸煙缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，屬于以下，屬于以下任一種情況：任一種情況：有動(dòng)脈有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述臨床描述強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂立即啟動(dòng)立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)降脂標(biāo)準(zhǔn)降脂（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值他汀他汀治療方案治療方案啟動(dòng)他汀啟動(dòng)他汀的的LDL-CLDL-C危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層極極高高危危(I)極極高高危危(II)高危高危 40%他汀類(lèi)藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專(zhuān)家建議. 中華內(nèi)科雜志. 2007;46(1):8

42、1-82.房顫的分層房顫的分層Framingham最早在房顫患者中提出最早在房顫患者中提出區(qū)分高?；颊咭赃M(jìn)行抗凝治療區(qū)分高?；颊咭赃M(jìn)行抗凝治療AF患者年齡越大，患者年齡越大，卒中風(fēng)險(xiǎn)越大卒中風(fēng)險(xiǎn)越大區(qū)分區(qū)分AF的卒中高危患者，的卒中高?；颊?，尤其老年患者，便于更尤其老年患者，便于更合理抗凝治療。合理抗凝治療。PA Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988房顫患者卒中危險(xiǎn)分層房顫患者卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)分計(jì)分(NVAF)AFI : 卒中史、高齡、高血壓和卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病糖尿病SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、卒中史、高血壓、近期心衰、7

43、5歲以上女性歲以上女性+危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 記記分分n近期心衰史近期心衰史 CHFn高血壓病史高血壓病史 HPn 75歲歲 AGE n糖尿病糖尿病 DMn腦卒中腦卒中/TIA StrokeCHADS2 1 華法令華法令CHADS 2 計(jì)分計(jì)分 年卒中率年卒中率(%)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 房顫患者抗凝治療指南房顫患者抗凝治療指南- -ACCP7年齡年齡 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 建議建議 75歲歲 所有病人所有病人 華法令華法令低危個(gè)體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法令低危個(gè)體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法令Chest 2004;126;429-456一言以蔽之：一言以蔽之： 65歲以下無(wú)危險(xiǎn)因素者不用，其余均用歲以下無(wú)危險(xiǎn)因素者不用，其余均用房顫抗凝治療房顫抗凝治療ACC/AHA/ESC 2001版版2006