健康教育記錄表及統(tǒng)計(jì)表

1、健康教育活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：接受健康教育人員類(lèi)別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類(lèi)及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書(shū)面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日 年健康教育宣傳資料領(lǐng)取/制作明細(xì)表資料名稱數(shù)量日期經(jīng)辦人來(lái)源高血壓健康教育處方5001.3張三縣衛(wèi)生局糖尿病健康教育處方5001.3張三縣衛(wèi)生局控?zé)熃】到逃幏?001.3張三縣衛(wèi)生局中醫(yī)養(yǎng)生4002.5李四自制手足口病明白紙5003.4王五縣疾控中心發(fā)放健康教育印刷資料統(tǒng)計(jì)表(1) 健康教育資料名稱:領(lǐng)取單位份

2、數(shù)領(lǐng)取人日期備注合計(jì) 類(lèi) 份此表適用于鄉(xiāng)級(jí)統(tǒng)一發(fā)放給村級(jí)或其他單位發(fā)放健康教育印刷資料統(tǒng)計(jì)表(2) 月 健康教育資料名稱發(fā)放地點(diǎn) 份數(shù)發(fā)放人日期備注 類(lèi) 份此表適用于門(mén)診擺放、咨詢活動(dòng)、講座等發(fā)放健康教育印刷資料統(tǒng)計(jì)表 （ 年報(bào)表）種類(lèi)健康教育資料名稱發(fā)放份數(shù)合計(jì)： 類(lèi) 份注：發(fā)放的各類(lèi)健康教育印制資料每類(lèi)1份作為此表附件附后。健康教育音像資料一覽表序號(hào)光盤(pán)內(nèi)容時(shí)長(zhǎng)來(lái)源縣疾控下載自制合計(jì) 類(lèi)播放健康教育音像資料記錄表 月 日期播放時(shí)間時(shí)長(zhǎng)(小時(shí))播放內(nèi)容播放地點(diǎn)播放人1.39:00-12:003高血壓防治大廳張三1.49:30-10:301孕產(chǎn)婦保健健教室李四1.414:00-17:003手足口病防治措施大廳合計(jì)XX注:機(jī)構(gòu)正常應(yīng)診時(shí)間播放,一天不少于3小時(shí)5、設(shè)置健康教育宣傳欄及內(nèi)容更新記錄表 （ 年）宣傳欄個(gè)數(shù)： 個(gè) 宣傳欄面積： 平方米期數(shù)主要內(nèi)容更新日期注：每期宣傳欄照片或小樣作為此表附件附后。開(kāi)展公眾健康咨詢活動(dòng)統(tǒng)計(jì)表 （ 年度）次數(shù)日期地點(diǎn)活動(dòng)主題參加人數(shù)第1次第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次合計(jì)舉辦健康知識(shí)講座統(tǒng)計(jì)表（ 年度）次數(shù)日期地點(diǎn)講座主題參加人