母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申 請(qǐng) 單 位 （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)： 申 請(qǐng) 日 期 年 月 日填 表 說(shuō) 明1此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。2表1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3表1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4表1所有制形式在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5表1服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同4。6表1法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。7表2在每項(xiàng)空格

2、中填寫(xiě)相應(yīng)的人數(shù)。8表2人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫(xiě)取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9表3設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫(xiě)。表1 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)開(kāi)展產(chǎn)前診斷具體技術(shù)項(xiàng)目：遺傳咨詢(xún) 醫(yī)學(xué)影像 生化免疫 細(xì)胞遺傳 分子遺傳所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他（）主管單位名稱(chēng)服務(wù)

3、對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話(huà)傳真郵政編碼法定代表人姓名性 別男女主要負(fù)責(zé)人姓名性 別男女出生年月專(zhuān) 業(yè)出生年月專(zhuān) 業(yè)職務(wù)職 稱(chēng)職務(wù)職 稱(chēng)最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門(mén)診住院家庭病床巡診其他床 位 數(shù)備注表2 人 員 情 況申請(qǐng)單位：職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)和＝】浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢專(zhuān)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)

4、士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn) 師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專(zhuān)業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員表3 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請(qǐng)單位：婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱(chēng)（1）婦科檢查臺(tái)、檢查床（1）型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗(yàn)和光機(jī)輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)（5）其它（5）自動(dòng)純水蒸鎦器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺(tái)（1）手

5、術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線(xiàn)消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供備、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)。表4 產(chǎn)前診斷人員變動(dòng)情況

6、表申請(qǐng)單位：姓名年齡學(xué)歷職稱(chēng)專(zhuān)長(zhǎng)承擔(dān)何種產(chǎn)前診斷技術(shù)項(xiàng)目有無(wú)該項(xiàng)目合格證專(zhuān)職/兼職專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)備注注：本表只填寫(xiě)較上次批準(zhǔn)時(shí)變化的人員情況。沒(méi)有變動(dòng)的，在備注欄予以說(shuō)明；人員減少的，在備注欄填寫(xiě)減少的人數(shù)。表5 設(shè)備配置變動(dòng)情況申請(qǐng)單位：科室名稱(chēng)新增設(shè)備已報(bào)廢設(shè)備設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量B超室細(xì)胞遺傳室生化免疫室其它注：本表只填寫(xiě)較上次批準(zhǔn)時(shí)變化的設(shè)備情況。表6 場(chǎng)所變動(dòng)情況申請(qǐng)單位：科室名稱(chēng)上次批準(zhǔn)時(shí)目前面積(平方米)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(類(lèi))面積(平方米)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(類(lèi))遺傳咨詢(xún)門(mén)診診室：診室：獨(dú)立候診室：獨(dú)立候診室：檢查室：檢查室：超聲影像檢查室診室：診室：診室：診室：生化免疫實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)室：檢驗(yàn)

7、室：生化免疫室：生化免疫室：細(xì)胞遺傳實(shí)驗(yàn)小手術(shù)室：小手術(shù)室：接種培養(yǎng)室：接種培養(yǎng)室：標(biāo)本置備室：標(biāo)本置備室：實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室：暗室暗室洗滌室：洗滌室：分子診斷實(shí)驗(yàn)室試劑貯存/準(zhǔn)備室：試劑貯存/準(zhǔn)備室：樣本制備室：樣本制備室：核酸擴(kuò)增室：核酸擴(kuò)增室：核酸產(chǎn)物分析室：核酸產(chǎn)物分析室：其他產(chǎn)科門(mén)診室：產(chǎn)科門(mén)診室：宣教室：宣教室：表7 網(wǎng)絡(luò)組織變動(dòng)情況新增協(xié)作機(jī)構(gòu)名稱(chēng)退出協(xié)作機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人： 公章 年 月 日 上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人： 公章 年 月 日 省級(jí)專(zhuān)家組評(píng)審意見(jiàn)： 專(zhuān)家組簽字： 年 月 日省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)審查人員意見(jiàn) 承

8、辦人： 年 月 日 復(fù)核人： 年 月 日行政審批辦公室負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別：名稱(chēng)：地址： 郵編：法定代表人：（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：注冊(cè)資金：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū) （示范文本）申 請(qǐng) 單 位 婦幼保健院 （章）法定代表人 唯一 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)： M申 請(qǐng) 日 期 2008 年 3 月 17 日填 表 說(shuō) 明1此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。2表1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱(chēng)代

9、碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3表1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4表1所有制形式在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5表1服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同4。6表1法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。7表2在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)的人數(shù)。8表2人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫(xiě)取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9表3設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫(xiě)。表1 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 婦幼保健院機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：三級(jí)乙等登記號(hào) M開(kāi)展產(chǎn)

10、前診斷具體技術(shù)項(xiàng)目：遺傳咨詢(xún) 醫(yī)學(xué)影像 生化免疫 細(xì)胞遺傳 分子遺傳所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（1）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他（1）主管單位名稱(chēng) 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)境外人員（4）機(jī)構(gòu)地址 南寧市路號(hào)電話(huà) 傳真 郵政編碼 530028法定代表人姓名唯一性 別男女主要負(fù)責(zé)人姓名唯一性 別男女出生年月1956.6專(zhuān) 業(yè)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)出生年月1956.6專(zhuān)

11、業(yè)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)職務(wù)院長(zhǎng)職 稱(chēng)主任醫(yī)師職務(wù)院長(zhǎng)職 稱(chēng)主任醫(yī)師最高學(xué)歷本科最高學(xué)歷本科服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門(mén)診住院家庭病床巡診其他床 位 數(shù) 503張備注表2 人 員 情 況申請(qǐng)單位：婦幼保健院職工總數(shù) 1384 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 1031 行政后勤人員數(shù) 353婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士22521兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士32311婚檢專(zhuān)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士33513312兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士32632遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主

12、治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士22321泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士21442檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主治檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員249105醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技 師技術(shù)員323125護(hù)理專(zhuān)業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員2342248316134表2 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請(qǐng)單位：婦幼保健院婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱(chēng)(1)婦科檢查臺(tái)、檢查床30(1)B型超聲診斷儀3(2)男、女婚檢常規(guī)器械40(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡2(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)30(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱2(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)

13、備2(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)2(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器2終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺(tái)3(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜一套/間(7)大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)3(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備一套/間(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱2(3)照明燈、紫外線(xiàn)消毒燈各一個(gè)/間(9)低壓、高壓電泳儀2(4)常用消毒藥品或制劑戊二醛(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器2(5)必備搶救設(shè)施及物品一套/間(11)普通天平、分析天平3(6)手術(shù)包個(gè)(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器2(7)供血、配血、輸血設(shè)備個(gè)(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器2(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備一套/間(14)三用紫外

14、分析儀3(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)2個(gè)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)2(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施有專(zhuān)門(mén)的檢驗(yàn)科(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀2(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備醫(yī)院有救護(hù)車(chē)(17)其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)。表4 產(chǎn)前診斷人員變動(dòng)情況表申請(qǐng)單位：婦幼保健院姓名年齡學(xué)歷職稱(chēng)專(zhuān)長(zhǎng)承擔(dān)何種產(chǎn)前診斷技術(shù)項(xiàng)目有無(wú)該項(xiàng)目合格證專(zhuān)職/兼職專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)陳30本科主管醫(yī)師超聲產(chǎn)前診斷超聲產(chǎn)前診斷有專(zhuān)職2000.1 醫(yī)科大學(xué)以下空白注：本表只填寫(xiě)較上次批準(zhǔn)時(shí)變化的人員情況。沒(méi)有變動(dòng)的，在備注欄予以說(shuō)明；人員減少的，在備注欄填寫(xiě)減少的人數(shù)。表5 設(shè)備配置變動(dòng)情況申請(qǐng)單位：婦幼保健院科室名稱(chēng)新增設(shè)備已報(bào)

15、廢設(shè)備設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量B超室無(wú)無(wú)細(xì)胞遺傳室無(wú)無(wú)生化免疫室無(wú)無(wú)其它注：本表只填寫(xiě)較上次批準(zhǔn)時(shí)變化的設(shè)備情況。表6 場(chǎng)所變動(dòng)情況申請(qǐng)單位：婦幼保健院說(shuō)明：場(chǎng)所無(wú)變動(dòng)?？剖颐Q(chēng)上次批準(zhǔn)時(shí)目前面積(平方米)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(類(lèi))面積(平方米)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(類(lèi))遺傳咨詢(xún)門(mén)診診室：診室：獨(dú)立候診室：獨(dú)立候診室：檢查室：檢查室：超聲影像檢查室診室：診室：診室：診室：生化免疫實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)室：檢驗(yàn)室：生化免疫室：生化免疫室：細(xì)胞遺傳實(shí)驗(yàn)小手術(shù)室：小手術(shù)室：接種培養(yǎng)室：接種培養(yǎng)室：標(biāo)本置備室：標(biāo)本置備室：實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室：暗室暗室洗滌室：洗滌室：分子診斷實(shí)驗(yàn)室試劑貯存/準(zhǔn)備室：試劑貯存/準(zhǔn)備室：樣本制備室：樣本制備室：核酸擴(kuò)增室：核酸擴(kuò)增室：核酸產(chǎn)物分析室：核酸產(chǎn)物分析室：其他產(chǎn)科門(mén)診室：產(chǎn)科門(mén)診室：宣教室：宣教室：表7 網(wǎng)絡(luò)組織變動(dòng)情況新增協(xié)作機(jī)構(gòu)名稱(chēng)退出協(xié)作機(jī)構(gòu)名稱(chēng)無(wú)無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)意見(jiàn)：該院在母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證有效期限內(nèi)嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)母嬰保健法、中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法及相關(guān)診療規(guī)范從事母嬰保健技術(shù)報(bào)務(wù)工作，沒(méi)有違反相關(guān)的法律法規(guī)及道德行為規(guī)范等，同意申請(qǐng)執(zhí)業(yè)校驗(yàn)。負(fù)責(zé)人： 2008年 3 月 17 日 醫(yī)療機(jī)