《三級(jí)醫(yī)師查房考核標(biāo)準(zhǔn)》

1、按照三級(jí)醫(yī)師查房的程序，依照醫(yī)院制定的三級(jí)醫(yī)師查房考核標(biāo)準(zhǔn)，由住院醫(yī)師在床旁詢問病史，并進(jìn)行系統(tǒng)地體格檢查，主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）對(duì)住院醫(yī)師遺漏處可進(jìn)行補(bǔ)充或追問病史、重復(fù)體格檢查，指出錯(cuò)誤之處，進(jìn)行糾正說明，并作示范操作。之后，在醫(yī)生辦公室，住院醫(yī)師簡(jiǎn)要匯報(bào)該病例的病史特點(diǎn)、初步診斷、診療計(jì)劃及該疾病的病因、發(fā)病機(jī)理等內(nèi)容。接著由主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的病因、發(fā)病機(jī)理做出評(píng)價(jià)并糾正補(bǔ)充，簡(jiǎn)述該疾病主要的病理生理，進(jìn)行診斷、鑒別診斷、現(xiàn)階段的病情及預(yù)后分析。隨后，由副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）對(duì)下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，歸納總結(jié)下級(jí)醫(yī)師的查房，提出指導(dǎo)意見，并闡述該專業(yè)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展和治療現(xiàn)狀

2、。三級(jí)醫(yī)師完成規(guī)定的查房?jī)?nèi)容后，評(píng)委對(duì)該疾病的特點(diǎn)、查房及醫(yī)療文書中發(fā)現(xiàn)的問題發(fā)表意見和建議，進(jìn)行有針對(duì)性的提問，重點(diǎn)是患者的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷及鑒別診斷依據(jù)、檢查治療措施、預(yù)后及國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展等。三級(jí)醫(yī)師逐級(jí)回答及補(bǔ)充后，評(píng)委獨(dú)立評(píng)分。最后，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)此次查房進(jìn)行講評(píng)匯總。三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，根據(jù)衛(wèi)生部全國(guó)醫(yī)院工作條例和山東省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員行為規(guī)范，結(jié)合我院具體情況，制訂本實(shí)施細(xì)則。一、三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：通過三級(jí)醫(yī)師查房以實(shí)施三級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限1、對(duì)重點(diǎn)

3、病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診。2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)和工作量考核。3、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。6、通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)。（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房的職責(zé)權(quán)限1、對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題

4、，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會(huì)診。對(duì)危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任）。2、在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對(duì)本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。3、加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。4、實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。5、通過查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限1、對(duì)所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。擬定診療計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定。2、實(shí)施各項(xiàng)過程控制程序，完成對(duì)住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時(shí)書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)

5、囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)矚。3、在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。4、通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。5、通過查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級(jí)醫(yī)師查房要求（一）實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2、實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。3、實(shí)行逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。5、加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。6、通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”

6、培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。（二）查房頻次主任（副主任）醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房，每周對(duì)疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請(qǐng)隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對(duì)急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長(zhǎng)要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。（三）參加人員1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療組組長(zhǎng)（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)。2、全院性示

7、范查房（含會(huì)診），由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。（四）查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)1、三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場(chǎng)現(xiàn)象。2、主任（副主任）醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。3、按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。6、查房過程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。注意事項(xiàng) （一）查房前準(zhǔn)備 1、主任醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)先查房，了解

8、病人的最新情況，以備匯報(bào)和查問。 2、準(zhǔn)備好病人的有關(guān)資料，如病歷、DR、CT片、檢測(cè)器具等。 （二）、進(jìn)出次序及站位 1、查房時(shí)在主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，依次進(jìn)入，順序?yàn)橹魅吾t(yī)師級(jí)、主治醫(yī)師級(jí)、住院醫(yī)師級(jí)、實(shí)習(xí)醫(yī)師。如遇上級(jí)檢查，仍是依此順序，檢查組人員在后。出病房的次序與此相同。 2、主任副主任醫(yī)師站病人右側(cè)，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)站病人左側(cè)，住院醫(yī)師靠近病人頭側(cè)。 匯報(bào)病史者與主查者對(duì)面，檢查者站病人床頭處。3、無論哪級(jí)醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行體格檢查時(shí)，均必須站到病人右側(cè)進(jìn)行。4、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)注意站姿，避免抖腳、倚墻靠床、雙手插袋、雙臂抱胸等姿勢(shì)。（五）查房程序和標(biāo)準(zhǔn)l、主任（副主任）醫(yī)師查房應(yīng)按照“

9、背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：病歷陳述符合病歷規(guī)范；病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。（2）查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；查詢病人對(duì)療效的感受和意見。（3）問：結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要

10、求：針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；針對(duì)病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。（4）講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求：結(jié)合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。（5）解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。2、主治醫(yī)師（醫(yī)療組長(zhǎng)）查房按照“驗(yàn)

11、”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（1）驗(yàn)：結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。（2）查：查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；查詢病人對(duì)療效的意見。（3）問：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；針對(duì)病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯：主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。（4）講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：該病例特點(diǎn)、診斷和

12、治療依據(jù)的分析；對(duì)病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)。（5）定：根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查房的意見，確定診斷、明確診療計(jì)劃；對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充；對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。3、住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（l）檢：對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）；根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果。（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一

13、天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。（3）問：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問題：詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏項(xiàng)目；及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問請(qǐng)示；詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)。（4）聽：認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；聽取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。（5）記從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對(duì)疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天

14、1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。（六）查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)科室檢測(cè)：科主任對(duì)本科人員查房進(jìn)行檢測(cè)。1、檢測(cè)內(nèi)容：查房頻次與考勤；查房紀(jì)律；“背”、“查”、“問”、“講，“解”水平。2、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)按甲乙丙丁四個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)師考核指標(biāo)，與獎(jiǎng)金掛鉤。（1）檢查水平A背、查、問、講、解五項(xiàng)全能達(dá)標(biāo)。 B有一項(xiàng)檢查缺少或不充分。 C缺少兩項(xiàng)檢查或不充分

15、。 D有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分。 （2）“問”與“講”水平 A雙向問答六項(xiàng)（三問三答）要求全面到位。 B六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)缺少或不充分。 C有23項(xiàng)缺少或不充分。 D4項(xiàng)或4頊以上缺少或不充分。 （3）堅(jiān)持查房頻次和考勤 A按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房。 B達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況。 C根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和要求確定院級(jí)查房次數(shù)。 D查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀(jì)律A查房紀(jì)律六項(xiàng)要求全面到位。 B六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)不到位。 C有23項(xiàng)不到位。 D4項(xiàng)或4項(xiàng)以上不到位。 3、院級(jí)檢測(cè) （1）醫(yī)院每月組織12次院級(jí)示范性大查房檢查，分內(nèi)外系列在各臨床科室輪流進(jìn)行，保證每個(gè)臨

16、床科室每年輪到一次。（2）院級(jí)示范性大查房參加人員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、院級(jí)質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家、所檢科室正副主任、經(jīng)治醫(yī)師組成員（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)、科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師。（3）測(cè)評(píng)：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及參加大查房的院級(jí)質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家共同檢測(cè)評(píng)分。（4）檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)同上。附：主任、副主任醫(yī)師查房考核評(píng)分表科別: 主查者: 職稱: 工作年限: 年內(nèi)                   容分值扣分及扣分理由得分紀(jì)律隊(duì)列有序2  把握時(shí)間(60-90分鐘之內(nèi))

17、2  儀表端莊2  保持安靜2  嚴(yán)守保護(hù)性醫(yī)療及消毒隔離制度2  背病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求2  病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確2  臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合診療規(guī)范2  主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)2  上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見2  查詢問癥狀、檢查體征(專科及相關(guān)體征)，查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告4  檢查病歷質(zhì)量4  檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況4

18、60; 檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平(包括影像資料及心電圖等閱讀)4  查詢病人對(duì)療效的感受和意見4  問針對(duì)病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由主任醫(yī)師提問，住院醫(yī)師回答8  針對(duì)病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯6  對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答6  講根據(jù)該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析15  講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展(包括相關(guān)循證資料)5  對(duì)病歷質(zhì)量、病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及

19、不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。10  解解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定5  解決欠妥的診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。5  總評(píng)：優(yōu)（90分以上）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下） 優(yōu)  良  一般   不及格   100  主考簽名：查房者簽名：(注:對(duì)特殊病人,不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行)主治醫(yī)師查房考核評(píng)分表科別: 主查者: 工作年限: 年內(nèi)

20、0;                  容分值扣分及扣分理由得分背病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求2  病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確2  臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合診療規(guī)范2  主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)2  驗(yàn)結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充； 4  對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的診療計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。4  查查

21、看檢驗(yàn)、檢查報(bào)告；2  檢查病歷質(zhì)量；4  檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；2  查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；4  查詢病人對(duì)療效的意見。2  問針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；6  針對(duì)病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯：6  對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答8  講該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；15  對(duì)病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因

22、素進(jìn)行講評(píng)。10  定根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查房的意見，確定診斷、明確診療計(jì)劃；10  對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充；5  對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。10總評(píng)：優(yōu)（90分以上）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下） 優(yōu)  良  一般   不及格   100  主考簽名：查房者簽名：(注:對(duì)特殊病人,不宜在病人床邊提及的問題要安

23、排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行)住院醫(yī)師查房考評(píng)記錄科別: 主查者: 工作年限: 年內(nèi)                   容分值扣分及扣分理由得分檢對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）20  根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃5  依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果5  察匯報(bào)病例從入院至出院期間，對(duì)其診療過程連續(xù)性的觀察情況：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。15  問詳細(xì)詢問病史，不漏項(xiàng)目10  及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問、請(qǐng)示5  詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)5  聽認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見，并記錄。5  聽取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。5  記從病例入院以來的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)的規(guī)范的記錄。副主任以上醫(yī)師對(duì)新入