壓瘡不良事件分析

1、 心內(nèi)科心內(nèi)科CCUCCU 患者：孫振敏患者：孫振敏 年齡：年齡：7474歲歲 診斷：限制型心肌病診斷：限制型心肌病 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 心功能心功能 級(jí)級(jí) 型糖尿病型糖尿病 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 肺部感染肺部感染 入院日期：入院日期：20152015年年9 9月月2626日日 發(fā)現(xiàn)壓瘡日期：發(fā)現(xiàn)壓瘡日期：20152015年年1111月月2222日日 當(dāng)時(shí)住院天數(shù)：當(dāng)時(shí)住院天數(shù)：5757天天 壓瘡來源：院內(nèi)壓瘡來源：院內(nèi) 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1717分分項(xiàng)目項(xiàng)目1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感覺感覺完全受限完全受限非常受限非常受限輕度受限輕度受限未受損未受損潮濕潮濕持續(xù)

2、潮濕持續(xù)潮濕潮濕潮濕有時(shí)潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕很少潮濕活動(dòng)力活動(dòng)力限制臥床限制臥床可以坐椅子可以坐椅子偶爾行走偶爾行走經(jīng)常行走經(jīng)常行走移動(dòng)力移動(dòng)力完全無法完全無法移動(dòng)移動(dòng)嚴(yán)重受限嚴(yán)重受限輕度受限輕度受限未受限未受限營養(yǎng)營養(yǎng)非常差非常差可能不足夠可能不足夠足夠足夠非常好非常好摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力有問題有問題有潛在問題有潛在問題無明顯問無明顯問題題 期壓瘡期壓瘡表皮、部分真皮組織缺失表現(xiàn)為無腐肉的、紅色基底的開放性淺層潰瘍,創(chuàng) 面干燥，無滲出液。 壓瘡部位：右側(cè)臀部壓瘡部位：右側(cè)臀部1.51.5* *2cm2cm， 2015 2015年年1111月月2222日日2 2：3030，護(hù)士在患者頻

3、繁小便后，護(hù)士在患者頻繁小便后協(xié)助其翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)右臀部有協(xié)助其翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)右臀部有1.51.5* *2cm2cm的的期壓力傷期壓力傷：表皮組織缺失表皮組織缺失 ，粉紅色基底開放性淺層潰瘍粉紅色基底開放性淺層潰瘍，創(chuàng)，創(chuàng)面干燥，無滲出物。面干燥，無滲出物。立即給予立即給予碘伏碘伏外涂、避免受外涂、避免受壓、翻身、保持床單位清潔干燥壓、翻身、保持床單位清潔干燥。 1111月月2323日，科室立即召集相關(guān)人員，利用頭腦日，科室立即召集相關(guān)人員，利用頭腦風(fēng)暴法，大家各抒己見，對(duì)此次事件進(jìn)行分析、風(fēng)暴法，大家各抒己見，對(duì)此次事件進(jìn)行分析、討論。利用魚骨圖進(jìn)行直接原因分析，采取根本討論。利用魚骨圖進(jìn)行直接原因

4、分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。原因分析法，形成整改措施。 壓瘡 病人因素營養(yǎng)不良其他因素護(hù)士因素皮膚干燥、脆、薄環(huán)境因素缺少風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)夜間燈光亮度差巡視、翻身不到位思想不夠重視、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差便盆質(zhì)量差體位限制督導(dǎo)檢查不到位預(yù)防措施落實(shí)不到位護(hù)理人力不足感覺差防范設(shè)施不完善年齡大、病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床夜間疲乏尿頻、無尿管尿墊，透氣性差周六日值班低蛋白、糖尿病勤翻身勤翻身 及時(shí)評(píng)估及時(shí)評(píng)估 作好記錄作好記錄嚴(yán)格加強(qiáng)交接班嚴(yán)格加強(qiáng)交接班透明貼保護(hù)透明貼保護(hù)護(hù)理措施護(hù)理措施健康宣教健康宣教患者及家屬知情同意簽字患者及家屬知情同意簽字嚴(yán)格加強(qiáng)交接班加強(qiáng)患者家屬宣教加強(qiáng)預(yù)防壓瘡管理加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)完善護(hù)理措施進(jìn)一步提高重視程度 接下來，計(jì)劃利用接下來，計(jì)劃利用1-21-2個(gè)月時(shí)間重點(diǎn)關(guān)注個(gè)月時(shí)間重點(diǎn)關(guān)