愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2014年版(2014年3月)(1)

1、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一章第一章 基本要求基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第二條第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。動(dòng)記錄的行為。 第三條第三條 病歷書(shū)寫(xiě)

2、應(yīng)當(dāng)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。、完整、規(guī)范。 第四條第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷保存的要求。 第五條第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病名稱等可以使用外文。 第六條第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)

3、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。標(biāo)點(diǎn)正確。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。的病歷的責(zé)任。 第七條第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。如：方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。如：慢 性 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審

4、查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。歷的責(zé)任。 一頁(yè)改動(dòng)超過(guò)一頁(yè)改動(dòng)超過(guò)3處或者一處字?jǐn)?shù)超過(guò)處或者一處字?jǐn)?shù)超過(guò)5個(gè)以上則重個(gè)以上則重新書(shū)寫(xiě)。新書(shū)寫(xiě)。 第八條第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律

5、使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。 第十條第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)

6、責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 無(wú)民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、無(wú)民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則?；杳哉叩?，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。第

7、二章第二章 門（急）診病門（急）診病 歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第十一條第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?；?yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月者姓名、性別、出生年月日日、民族、婚姻狀況、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 年齡必須寫(xiě)實(shí)足年齡，嬰幼兒寫(xiě)日、月齡

8、。必要年齡必須寫(xiě)實(shí)足年齡，嬰幼兒寫(xiě)日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。不得用時(shí)，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年成年”、“兒兒童童”字樣。字樣。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。診病歷記錄。 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要

9、的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 每次診療完畢做出初步診斷、暫不能明確診斷的，應(yīng)有每次診療完畢做出初步診斷、暫不能明確診斷的，應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。進(jìn)一步檢查措施或建議。 初步診斷、醫(yī)師簽名寫(xiě)于右下角。初步診斷、醫(yī)師簽名寫(xiě)于右下角。 治療處理意見(jiàn)其中也包括給病休假種類及時(shí)間；若要請(qǐng)治療處理意見(jiàn)其中

10、也包括給病休假種類及時(shí)間；若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上；若要求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上；若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫(xiě)入院證或轉(zhuǎn)診摘要。住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫(xiě)入院證或轉(zhuǎn)診摘要。 法定傳染病應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)疫情報(bào)告卡。法定傳染病應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)疫情報(bào)告卡。 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第十四條第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十五條第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期

11、間要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注并注明患者去向。明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。救記錄。門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。行。第三章第三章 住院病歷書(shū)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求寫(xiě)內(nèi)容及要求 第十六條第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、

12、血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、書(shū)、病危（重）通知書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 第十七條第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐哼@些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記小時(shí)內(nèi)入出院記錄、錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡

13、記錄。小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后入院后24小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完小時(shí)內(nèi)完成。成。 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳病史陳述者

14、。述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。持續(xù)時(shí)間。 記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)20個(gè)字。個(gè)字。 原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來(lái)代替主訴；主訴多于一原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來(lái)代替主訴；主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序先后列出，但一般不超項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序先后列出，但一般不超過(guò)過(guò)3個(gè)。如個(gè)。如“發(fā)熱發(fā)熱4天，皮疹天，皮疹1天天”。 如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、（三）現(xiàn)

15、病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。的陽(yáng)性或陰性資料等。 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：主要癥狀特點(diǎn)

16、及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（加引號(hào)（

17、“”“”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血

18、史、食物或藥物過(guò)敏史等。過(guò)敏史等。 對(duì)長(zhǎng)期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥對(duì)長(zhǎng)期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥名和使用情況。名和使用情況。 系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧： （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1.個(gè)人史：個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。冶游史。 兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種

19、史和生長(zhǎng)發(fā)育史。生長(zhǎng)發(fā)育史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。育等情況。 生育史記錄方式如下：生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù) 月經(jīng)史記錄方式如下：月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡初潮年齡 絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期 經(jīng)期天數(shù)經(jīng)期天數(shù)間隔

20、天數(shù)間隔天數(shù) 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。病。 家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運(yùn)動(dòng)障礙及精神病等。先天發(fā)育異常、運(yùn)動(dòng)障礙及精神病等。 如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。因。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，寫(xiě)。內(nèi)容

21、包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。等。 （七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？疲ㄆ撸？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。特殊情況。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾?。ò耍┹o助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系

22、在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。檢查號(hào)。 （九）（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。列出可能性較大的診斷。 （十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。 疾病診斷填寫(xiě)要求：疾病診斷填寫(xiě)要求： 本科疾病放在前，其它科疾病放在后；本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在

23、后；主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后； 傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后； 后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。 第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病

24、再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間； 現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個(gè)人史、家族史的書(shū)要求同入院記錄（既往史、個(gè)人史、家族史的書(shū)要求同入院記錄（不能寫(xiě)為不能寫(xiě)為“同第一次入院記錄同第一次入院記錄”）。）。 第二十條患者入院不足第二十條患者入

25、院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況（院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況（重點(diǎn)寫(xiě)為重點(diǎn)寫(xiě)為何入院何入院）、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出）、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 如已寫(xiě)了入院記錄者，可在入院記錄后寫(xiě)出出院如已寫(xiě)了入院記錄者，可在入院記錄后寫(xiě)出出院原因及出院醫(yī)囑。原因及出院醫(yī)囑。 第二十一條第二十一條 患者入院不足患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以小時(shí)死亡的，可以書(shū)

26、寫(xiě)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 但首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄但首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書(shū)寫(xiě)。仍需書(shū)寫(xiě)。 第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患

27、者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院入院8小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄

28、的內(nèi)容包括病。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療、診療計(jì)劃等。計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。和體征等。 2.擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別

29、診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫(xiě)有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫(xiě)“勿需鑒勿需鑒別別”字眼。字眼。 由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，如屬急癥入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書(shū)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，如屬急癥入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。寫(xiě)。 3.診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。提出具體的檢查及治療措施安排。 （二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)，也可以由實(shí)

30、習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，情穩(wěn)定的患者，至少至少3天天記錄一次病程記錄記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天一次病天一次病程記錄。程記

31、錄。 會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，病會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，病人出院的前人出院的前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 日常病程記錄的主要內(nèi)容：日常病程記錄的主要內(nèi)容：1、病情的變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、病情的變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠，大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析，大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析以生的原因；有無(wú)并發(fā)癥及可能原因。以生的原因；有無(wú)并發(fā)癥及可能原因。2、三級(jí)醫(yī)師查房記錄。、三級(jí)醫(yī)師查房記錄。3、對(duì)原診斷的修改入新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說(shuō)明、對(duì)原診斷的修改入新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)。診斷依據(jù)。4、各種檢查結(jié)果的記

32、錄、分析及臨床意義。、各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。5、所采取的各種治療措施及理由，取得的效果以、所采取的各種治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。及不良反應(yīng)。6、記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程。、記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程。7、記錄各科會(huì)診意見(jiàn)及本科采取的建議。、記錄各科會(huì)診意見(jiàn)及本科采取的建議。8、定期分析病情；如屬長(zhǎng)期住院病例，應(yīng)每月作、定期分析病情；如屬長(zhǎng)期住院病例，應(yīng)每月作一次階段小結(jié)。一次階段小結(jié)。9、患者思想變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求，已做了、患者思想變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求，已做了何種解釋。何種解釋。10、行政領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)，向患者或家屬進(jìn)行病情談、行政領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)，向患者或家屬進(jìn)

33、行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。談話醫(yī)師全名。 （三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的

34、分析及診療計(jì)劃等。斷的分析及診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科

35、主任）查房。 術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）內(nèi)手術(shù)可不要求） 術(shù)后術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及

36、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。小結(jié)意見(jiàn)等。 應(yīng)有主持人應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。記錄者雙簽名。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成； 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完小時(shí)內(nèi)完成。成。 交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或交（接）

37、班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。簽名等。 在橫格居中位置標(biāo)明在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄交班記錄”或或“接班記接班記錄錄”。 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)

38、入記錄。師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；緊急情況除外）； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽

39、名等。及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，不另起轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，不另起頁(yè)。頁(yè)。 （七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師每月每月所作病情及診療情況總結(jié)。階所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記

40、錄可代替階段小結(jié)交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 在橫格居中位置標(biāo)明在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)階段小結(jié)”小標(biāo)題。小標(biāo)題。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救搶救結(jié)束后結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。，并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)

41、當(dāng)具體到分鐘。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 也要記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以也要記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如如胸腔穿刺、腹腔穿刺等胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)

42、，術(shù)后注記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。 （十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)

43、會(huì)診醫(yī)師簽名等。診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄?？掏瓿蓵?huì)診記錄。 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。等。 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)

44、行情況。情況。 急、危患者的會(huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明急、?；颊叩臅?huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明“急急”字樣，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）?；蜃謽?，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）。或電話請(qǐng)急會(huì)診但必須補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。電話請(qǐng)急會(huì)診但必須補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 醫(yī)囑中有會(huì)診記錄。醫(yī)囑中有會(huì)診記錄。 病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見(jiàn)的記錄。病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見(jiàn)的記錄。 外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。 本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)。切后果自負(fù)。 （十一）（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)術(shù)前小結(jié)是指在

45、患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 在病程橫行適中位置標(biāo)明在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)”。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可

46、能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。措施所作的討論。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。討論日期、記錄者的簽名等。 （十三）（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也

47、可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。并填寫(xiě)日期。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一

48、般情況、術(shù)前特殊情另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方?jīng)r、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。、麻醉醫(yī)師簽名等。 每一項(xiàng)目都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床?、未用，不每一?xiàng)目都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床椤⑽从?，不能有空?xiàng)。能有空項(xiàng)。 （十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般（十五）手術(shù)記錄

49、是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方

50、法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 （十六）（十六）手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。 輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士

51、三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。確認(rèn)并簽字。 （十七）（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。等。 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的（十八

52、）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 在病程橫行適中位置標(biāo)明在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后首次病程記術(shù)后首次病程記錄錄”。 術(shù)后首次病程記錄格式同一般病程記錄格式術(shù)后首次病程記錄格式同一般病程記錄格式。 （十九）（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行

53、訪視的記錄。醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)

54、在患者出院后后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。名等。 （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、入院日期、死亡時(shí)間、內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重

55、點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到斷、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。分鐘。 死亡診斷應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核決定為準(zhǔn)死亡診斷應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核決定為準(zhǔn) 醫(yī)師簽名要求有住院醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師雙簽名醫(yī)師簽名要求有住院醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師雙簽名。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論

56、、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 另起一頁(yè)，住院醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。另起一頁(yè)，住院醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。 對(duì)每個(gè)死亡病例均要求有死亡討論，根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁對(duì)每個(gè)死亡病例均要求有死亡討論，根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容主要是對(duì)患者疾病診斷和病情、轉(zhuǎn)歸的分析，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容主要是對(duì)患者疾病診斷和病情、轉(zhuǎn)歸的分析，重點(diǎn)分析死亡的原因和影響因素。重點(diǎn)分析死亡的原因和影響因素。 注意：不要寫(xiě)成帶有檢討性質(zhì)的記錄，盡量不要涉及醫(yī)注意

57、：不要寫(xiě)成帶有檢討性質(zhì)的記錄，盡量不要涉及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)。療過(guò)錯(cuò)分析和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)。 （二十三）（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血和時(shí)

58、間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第二十三條手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治第二十三條手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

59、第二十四條第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者

60、簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。寫(xiě)日期。 第二十五條第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名