術后譫妄的預防與護理

1、編輯ppt13/3/2022術后譫妄的預防和護理術后譫妄的預防和護理泌尿外科泌尿外科 凌冬蘭凌冬蘭Prevention and Nursing care of Post-Operative Delirium(POD)編輯ppt23/3/2022新年快樂新年快樂編輯ppt33/3/2022教學需求報告教學需求報告編輯ppt43/3/2022教學需求報告教學需求報告編輯ppt53/3/2022教學需求報告教學需求報告編輯ppt63/3/2022教學需求報告教學需求報告編輯ppt73/3/2022教學目標教學目標知識目標知識目標能將術后譫妄的預防和處理相關知識運用到泌尿外科術后患者中。技能目標技能目

2、標能正確護理術后譫妄的患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。情感目標情感目標能主動積極預見術后譫妄的危險因素和促發(fā)因素，自覺運用譫妄患者的正確的護理措施來指導自己的護理服務行為，識別譫妄護理的錯誤行為。編輯ppt83/3/2022教學內(nèi)容教學內(nèi)容v概述v臨床表現(xiàn)和分型v病因v診斷量表v易感因素v促發(fā)因素v預防和治療v護理重點：重點：了解：了解：編輯ppt93/3/2022概概 述述術后譫妄術后譫妄是一種急性認知功能障礙，具有明顯的時間特點，常發(fā)生在外科麻醉術后24-72小時?？稍斐刹∪诵穆试隹?、血壓升高、增加創(chuàng)口出血或裂開、非計劃性拔管、增加護理負擔、增加住院費用、延長住院時間甚至導致死亡

3、等1 。編輯ppt103/3/2022最近一項MetaMeta分析分析2顯示：住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再次住院和死亡風險可翻倍，而發(fā)生癡呆的風險增加10倍。術后譫妄在住院患者中發(fā)病率約10%-24%,外科手術患者中約29%-51%。概概 述述編輯ppt113/3/2022u 發(fā)生率報道不一, 取決于患者年齡（75歲）、手術時間（3小時）、麻醉時間（ 2小時）、夜間睡眠時間（5小時）、失血量（300ml）、手術類別、急診擇期、大量輸血等1u 有2016年的一篇MetaMeta分析分析顯示麻醉方式與術后譫妄無明顯的相關性3。概概 述述編輯ppt123/3/2022概概 述述編輯ppt133/3

4、/2022術后譫妄的臨床表現(xiàn)術后譫妄的臨床表現(xiàn)v意識障礙意識障礙：對環(huán)境認識清晰度降低，伴隨注意力減退； v認知障礙認知障礙：記憶力減退、定向力障礙、語言障礙、知覺障礙和癡呆綜合癥； v睡眠障礙睡眠障礙：睡眠-覺醒周期的改變；v情感障礙情感障礙：間斷恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、淡漠、憤怒、欣快無規(guī)律轉(zhuǎn)換編輯ppt143/3/2022 圍手術期譫妄的臨床分型圍手術期譫妄的臨床分型蘇醒期譫妄：發(fā)生在全麻患者蘇醒階段，持續(xù)幾分鐘至幾小時，見于任何年齡。術后譫妄：發(fā)生在手術結束后2472小時，常見于老年患者。編輯ppt153/3/2022 術后譫妄的類型術后譫妄的類型高活動型躁動型 (1.6-17.

5、8) % 容易被家屬和護士關注。易喚醒、多語、運動增多、或刻板動作或反應敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為?；顒訙p少型安靜型 (43.5-47.9)% 嗜睡和沉默不語。臉面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被忽視?；旌闲?(34.3-54.9)%編輯ppt163/3/2022病病 因因v膽堿能缺失假說：膽堿能缺失假說：v 該假說源自長期服用影響膽堿能功能的藥物的患者易發(fā)生譫妄,且癥狀較嚴重。v 血清抗膽堿能活性(SAA)水平升高與譫妄明顯正相關。各種原因引起的腦氧供不足腦氧供不足，而釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對缺氧特別敏感，從而導致術后譫妄。編輯ppt173/3/2022v應激反應假說

6、應激反應假說v 手術創(chuàng)傷應激、術后疼痛疼痛對機體產(chǎn)生傷害性應激反應，導致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，腎上腺素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，氧耗增加氧耗增加，導致譫妄發(fā)生。病病 因因編輯ppt183/3/2022v炎癥反應學說炎癥反應學說v 術后第 2 天，幾乎所有的炎癥和分解代謝反應都達到了高峰，大約要 6-7 天后才能回到基礎水平。這個過程和譫妄表現(xiàn)時間類似，這也顯示炎癥反應綜合征可能參與術后譫妄的病理生理過程。 病病 因因編輯ppt193/3/2022譫妄診斷量表譫妄診斷量表編輯ppt203/3/2022譫妄診斷量表譫妄診斷量表1 1編輯ppt213/3/2022譫妄診斷量表譫妄診斷量表1

7、1編輯ppt223/3/2022護理譫妄篩選評分（護理譫妄篩選評分（Nu-DESC）定向障礙行為異常交流障礙幻覺或錯覺精神運動遲緩語言或行為表現(xiàn)為分不清時間地點或周圍的人行為和場合、身份不相符；試圖拔導管、下床語無倫次、胡言亂語、緘默、不愿交流看到或聽到不存在的事物、視物變形反映遲鈍、少有自主活動 每個癥狀每個癥狀0，1，2分，合計最高分，合計最高10分，評分分，評分2分即診斷譫妄分即診斷譫妄譫妄診斷量表譫妄診斷量表2 2編輯ppt233/3/2022術后譫妄的易感因素術后譫妄的易感因素老年老年6565歲以上（歲以上（7575歲以上是高危因素）歲以上是高危因素）攝入減少攝入減少生理功能儲備減少

8、生理功能儲備減少并存疾病并存疾病認知功能損害認知功能損害脫水脫水自主活動受限自主活動受限多種嚴重疾病多種嚴重疾病腦卒中史腦卒中史癡呆癡呆營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良活動耐量降低活動耐量降低代謝紊亂代謝紊亂抑郁抑郁視覺或聽覺損害視覺或聽覺損害創(chuàng)傷或骨折創(chuàng)傷或骨折焦慮焦慮藥物應用藥物應用終末期疾病終末期疾病精神作用藥物精神作用藥物合并合并HIVHIV感染感染酗酒酗酒遺傳因素遺傳因素編輯ppt243/3/2022術后譫妄促發(fā)因素術后譫妄促發(fā)因素藥物藥物手術（手術（33小時）小時）收住入院收住入院并發(fā)疾病并發(fā)疾病鎮(zhèn)靜催眠：鎮(zhèn)靜催眠：( (苯二氮卓類，如苯二氮卓類，如安定、佳樂定安定、佳樂定) )心血管手術環(huán)境改變

9、感染、脫水、電解質(zhì)紊亂感染、脫水、電解質(zhì)紊亂抗膽堿藥物：阿托品、長托抗膽堿藥物：阿托品、長托寧、東莨菪堿寧、東莨菪堿長時間體外循環(huán)疼痛刺激疼痛刺激低蛋白血癥低蛋白血癥低氧血癥低氧血癥酒精或藥物戒斷酒精或藥物戒斷矯形手術身體束縛身體束縛發(fā)熱或低體溫發(fā)熱或低體溫多種藥物上腹及胸部手術精神緊張尿潴留尿潴留麻醉用藥導尿管和引流管導尿管和引流管營養(yǎng)不良 譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導下出現(xiàn)的結果。譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導下出現(xiàn)的結果。編輯ppt253/3/2022酒精戒斷綜合征酒精戒斷綜合征-譫妄譫妄v酒精依賴患者酒精依賴患者在住院期間會出現(xiàn)急性酒精戒斷癥狀，特別是手術后。v酒精戒斷癥狀酒

10、精戒斷癥狀：發(fā)熱、心動過速、高血壓、震顫、失眠、幻覺（主要是視覺，聽覺，也有觸覺）、激惹、焦慮、痙攣、注意力下降、定向力障礙、認知功能障礙和言語紊亂等。編輯ppt263/3/2022術后譫妄的預防術后譫妄的預防危險因素危險因素預防措施預防措施既往史既往史詳細詢問患者服藥史或酒精濫用史術前應改善全身并存疾病狀況認知損害認知損害改善認知，與患者交談，讓患者讀、聽視力或聽力不好的患者應盡早給予眼鏡或助聽器視力或聽力不好的患者應盡早給予眼鏡或助聽器改善定向力，提供時鐘， 避免藥物損害認知功能活動受限活動受限早期下床活動，盡可能避免身體約束控制易感因素控制易感因素及時糾正水電解質(zhì)失衡、低氧血癥、控制感染

11、和控制血糖至少至少30%40%30%40%的老年患者術后譫妄是可預防的的老年患者術后譫妄是可預防的編輯ppt273/3/2022危險因素預防措施高危藥物高危藥物停用苯二氮卓類藥類（安定）、抗膽堿能藥（阿托品、東莨菪堿）疼痛疼痛超前、適時鎮(zhèn)痛。使用非甾體類抗炎藥（特耐、莫比可、西樂葆等）、非阿片類藥物（曲馬多），禁用阿片類藥物（嗎啡、哌替啶）睡眠剝奪睡眠剝奪減少環(huán)境的干擾，天燈光明亮，夜間關閉，保持安靜醫(yī)源性醫(yī)源性盡早拔除導尿管；避免尿潴留；皮膚護理；胃腸恢復；適當抗凝藥 術后譫妄的預防術后譫妄的預防編輯ppt283/3/2022常用治療術后譫妄的藥物常用治療術后譫妄的藥物藥物藥物適應癥適應癥第

12、一代抗精神病藥物氟哌啶醇氟哌啶醇（每日2次或q4h）（氯丙嗪）適合于有敵對情緒及攻擊行動的第二代抗精神病藥物奧氮平奧氮平、利培酮嚴重精神分裂陽性癥狀（如：妄想、幻覺、思維障礙、敵意和猜疑）或陰性癥狀（如：情感淡漠、情感退縮）的精神病的急性期治療。2 腎上腺素受體激動劑右美托嘧啶右美托嘧啶低劑量的右美托咪定可以有效預防非心臟手術老年患者術后譫妄編輯ppt293/3/2022術后譫妄的處理策略術后譫妄的處理策略 適當延長術后吸氧時間 請神經(jīng)內(nèi)科、心理科會診，遵醫(yī)囑給藥：氟哌啶醇、氯氮平。 幫助患者進食，關注患者的入量和電解質(zhì)平衡情況 避免同一個時間使用多種藥物，暫停不必要的藥物 治療常見的感染：泌

13、尿系統(tǒng)感染，盡快拔除管道 關注患者貧血情況，積極補充營養(yǎng) 預防并積極治療疼痛編輯ppt303/3/2022術后譫妄的處理策略術后譫妄的處理策略 多與患者溝通交流，每天至少三次予定向時間、地點、人物，從家中帶一些患者熟悉的物品，鼓勵由熟悉的家人陪伴 白天給予充足的光線，夜晚盡量關燈，避免剝奪患者的睡眠 輔助改善患者感知功能，如提供眼鏡和助聽器 盡可能避免身體約束 保持二便通暢編輯ppt313/3/2022教學需求報告教學需求報告編輯ppt323/3/2022教學需求報告教學需求報告編輯ppt333/3/2022術后譫妄的治療術后譫妄的治療發(fā)生譫妄時護理上您的做法是：發(fā)生譫妄時護理上您的做法是：v

14、您關注了患者的電解質(zhì)平衡了嗎？有沒有脫水？進食量？v患者有沒有長期酗酒？長期依賴安眠藥？v您盡可能少約束病人了嗎？有無給患者吸氧？v您是否錯誤地建議醫(yī)生使用安定和佳樂定？注意：注意：如果患者屬于酒精或安定戒斷反應，可使用安定。v可建議醫(yī)生什么藥物呢？編輯ppt343/3/2022課堂討論部分（翻轉(zhuǎn)課堂）課堂討論部分（翻轉(zhuǎn)課堂）以小組的形式進行討論以下幾個問題：v如何預防術后譫妄？v術后譫妄的治療有哪些？v術后譫妄的護理措施有哪些？編輯ppt353/3/2022參考文獻參考文獻v李仁明. 老年髖部骨折患者術后譫妄危險因素的相關性分析D.西南醫(yī)科大學，2017.v鄭文迪, 趙亮, 王玉強,等. 骨科手術時間與術后譫妄的相關性的 Meta 分析J. 河南醫(yī)學研究, 2016, 25(10):1750-1753.v陳怡霏, 段曉霞, 彭鋼,等. 麻醉方式與術后譫妄、術后認知功