重視氣管支氣管結(jié)核的早期正確分型分期診斷(全文)

1、重視氣管支氣管結(jié)核的早期正確分型分期診斷（全文）肺（肺臟、氣管支氣管及胸膜）結(jié)核為臨床常見病、多發(fā)病。隨著支氣管 鏡技術(shù)在臨床上廣泛幵展，以及病原學(xué)、病理學(xué)及分子生物學(xué)等學(xué)科的發(fā) 展，為臨床氣管支氣管結(jié)核的早期正確診斷提供了有力幫助。為了提高廣 大醫(yī)務(wù)人員對(duì)氣管支氣管結(jié)核診斷的認(rèn)識(shí)，多篇相關(guān)指南、共識(shí)及專題筆 談相繼發(fā)表，旨在指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員全面掌握診斷技術(shù)，提高早期正確診斷水 平，以免誤診、漏診。然而，我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，氣管支氣管結(jié)核患者在 院外的早期正確診斷方面或多或少存在一些問題。一方面，部分醫(yī)務(wù)人員 對(duì)現(xiàn)有指南、共識(shí)重視不夠，學(xué)習(xí)、理解、掌握及執(zhí)行不全面、不到位； 另一方面，隨著臨床診斷技

2、術(shù)的不斷更新、發(fā)展進(jìn)步，以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 的不斷完善，現(xiàn)有指南、共識(shí)需進(jìn)一步修訂及完善。其中主要反映在早期 正確診斷，尤其是分型分期診斷方面。一、早期正確診斷患者因癥就診仍是臨床上發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核的主要途徑之一，但本病臨 床表現(xiàn)缺乏特異性，部分臨床表現(xiàn)缺如，單純依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷有一一 定困難，以至于部分患者在綜合醫(yī)院被長(zhǎng)期誤診為支氣管哮喘等疾病，部 分患者在結(jié)核?？漆t(yī)院因醫(yī)生過度關(guān)注肺臟結(jié)核而被漏診。醫(yī)生可通過患 者的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)有無氣道病變、病變部位及范圍、是否合并氣道狹窄或 閉塞等作出大致判斷，但單純依賴于影像學(xué)診斷仍具有一定局限性。痰抗 酸桿菌陽(yáng)性既往被認(rèn)為是診斷肺結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”

3、，但不能區(qū)分抗酸桿菌來 源于肺臟還是氣道，加之非結(jié)核分枝桿菌（ NTM ）的干擾，其對(duì)確診的價(jià) 值大打折扣。支氣管鏡可以直接觀察到支氣管黏膜、管腔及管壁動(dòng)力學(xué)改變，并可通過活檢、刷檢、沖洗及灌洗等方式取樣，進(jìn)一步行病原學(xué)、病理學(xué)、分子病原學(xué)及分子病理學(xué)檢查，是目前氣管支氣管結(jié)核確診的唯一可靠方法。針 對(duì)臨床上疑似肺結(jié)核、已確診肺結(jié)核的患者，如存在臨床上無法常規(guī)解釋 的問題，尤其是胸部 CT 氣道重建提示氣道病變存在時(shí)，只要無絕對(duì)禁忌 證，均應(yīng)積極早期進(jìn)行支氣管鏡檢查。二、分型診斷現(xiàn)有指南共識(shí)依據(jù)支氣管鏡下觀察到的氣道局部主要大體形態(tài)改變及組織病理學(xué)特征（以下簡(jiǎn)稱病理學(xué)表現(xiàn)），將氣管支氣管結(jié)核分

4、為：I型（炎 癥浸潤(rùn)型）、U型（潰瘍壞死型）、川型（肉芽增殖型）、"型（瘢痕狹窄 型）、V型（管壁軟化型）及切型（淋巴結(jié)痿型）。分型是為了統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、便于臨床交流及指導(dǎo)選擇治療措施。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷深入，該 分型已經(jīng)不能滿足臨床工作需求，有兩個(gè)類型亟待補(bǔ)充：一是氣道嚴(yán)重狹 窄而導(dǎo)致管腔閉塞的管腔閉塞型，二是經(jīng)反復(fù)多次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)后氣道 仍反復(fù)回縮性再狹窄的反復(fù)回縮型 管腔閉塞原屬于瘢痕狹窄型，是氣道狹窄的最嚴(yán)重類型，但兩者在氣道解 剖改變程度上不一致。一方面，氣道瘢痕狹窄與管腔閉塞引起的肺通氣功 能不良程度不同，前者的有效通氣是減少而不是消失，但后者的有效通氣 是徹底消失即不

5、存在，以上兩種情況導(dǎo)致的病理生理學(xué)改變程度不同，而 通氣血流比例失調(diào)又是呼吸衰竭發(fā)生的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，所以對(duì)于部分管 腔閉塞患者來說，將閉塞的氣道打通并擴(kuò)大是改善通氣功能的有效手段， 臨床意義重大；另一方面，針對(duì)氣道狹窄與管腔閉塞的介入治療措施及難 度有差異，處理管腔閉塞較為復(fù)雜，不像處理單純管腔狹窄一樣僅需球囊 導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，兩者的處理原則有著根本區(qū)別。所以，亟需將氣道管腔閉塞 從瘢痕狹窄型中分離出來，稱之為“管腔閉塞型”。氣道反復(fù)回縮性再狹窄在臨床治療過程中并不少見，是醫(yī)生面臨的主要挑 戰(zhàn)及研究重點(diǎn)。結(jié)核是良性中心氣道狹窄最常見的病因，介入治療首選球 囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)是目前的臨床共識(shí)。絕大部分氣

6、道反復(fù)回縮性再狹窄行球囊 導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)就能取得較好療效；但部分患者的狹窄氣道在反復(fù)行該手術(shù) 后，氣道一度較前明顯增寬，但隨后增寬的氣道又發(fā)生回縮性再狹窄，近 期即時(shí)療效好，但近期非即時(shí)療效尤其是遠(yuǎn)期療效不佳，再狹窄發(fā)生率高 且處理較困難，不得不采用多種綜合介入手段處理，部分還需要胸外科手 術(shù)切除病變氣管支氣管。鑒于氣道反復(fù)回縮性再狹窄治療難度較大、效果 相對(duì)不佳，有學(xué)者稱之為“難治性氣道狹窄”“復(fù)雜性氣道狹窄”等。但我們 認(rèn)為，因該類型是建立在介入治療前后的基礎(chǔ)上進(jìn)行療效評(píng)估，故稱之為 “反復(fù)回縮型”比較合適。鑒于球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)為該類型的首選介入治療措 施，故暫將短期內(nèi) （每次間隔 12 周左右

7、）連續(xù)反復(fù)行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù) （如 瘢痕嚴(yán)重，擴(kuò)張前可進(jìn)行瘢痕熱消融松解術(shù)） 5 次以上，氣道又仍然反復(fù) 回縮且回縮狹窄程度50%者稱之為“反復(fù)回縮型”。至于反復(fù)回縮型如何 嚴(yán)格界定，如行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)次數(shù)多少最合適、介入治療措施多少為佳 及回縮性再狹窄程度多少為標(biāo)準(zhǔn)等，是擺在介入工作者面前的難題，需要 進(jìn)行多中心前瞻性深入研究。本著繼承傳統(tǒng)及開拓創(chuàng)新原則， 我們重新將氣管支氣管結(jié)核分為以下 8 個(gè)類型并做順序調(diào)整：1型（炎癥浸潤(rùn)型）、U型（潰瘍壞死型）、川型（肉芽增殖型）、"型（淋巴結(jié)痿型）、V型（管壁軟化型）、切型（瘢痕狹窄 型）、叫型（管腔閉塞型）及啞型（反復(fù)回縮型）。基于結(jié)核病

8、的病理學(xué)特點(diǎn)，醫(yī)生在為氣管支氣管結(jié)核患者進(jìn)行支氣管鏡檢 查時(shí)，可同時(shí)觀察到 2 種及以上的病理學(xué)表現(xiàn)，且隨著疾病轉(zhuǎn)歸，其表現(xiàn) 也可大不相同，這就為本病的診斷分型帶來了一定困難。需要強(qiáng)調(diào)的是， 分型診斷是建立在行支氣管鏡檢查時(shí)觀察到的主要病理學(xué)表現(xiàn)，無須涵蓋 全部表現(xiàn)；另外，隨著疾病轉(zhuǎn)歸，再次復(fù)查支氣管鏡時(shí)，患者的分型診斷 也可能發(fā)生改變。如：氣道黏膜開始表現(xiàn)為充血、水腫、壞死、潰瘍、肥 厚及肉芽組織增生等多種病理學(xué)表現(xiàn)，但此時(shí)支氣管鏡檢查以肉芽組織阻 塞氣道為主，故命名為肉芽增殖型；隨著疾病轉(zhuǎn)歸，上述肉芽增殖等炎癥 消退，代之以纖維組織并形成瘢痕性狹窄，此時(shí)應(yīng)命名為瘢痕狹窄型；經(jīng) 氣道球囊導(dǎo)管

9、擴(kuò)張術(shù)治療，近端狹窄氣道明顯增寬并維持了穩(wěn)定氣道幵 放，此時(shí)遠(yuǎn)端氣道黏膜仍有充血、 水腫及壞死物存在且為主要病理學(xué)表現(xiàn), 應(yīng)命名為炎癥浸潤(rùn)型。三、分期診斷氣管支氣管結(jié)核的分期診斷是為了更好地選擇合理治療方案及加強(qiáng)傳染 病臨床管理。既往指南及共識(shí)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、支氣管鏡下表現(xiàn)，結(jié) 合病原學(xué)及治療情況等，將氣管支氣管結(jié)核分為臨床活動(dòng)期、好轉(zhuǎn)期及穩(wěn) 定期。我們主張，依據(jù)支氣管鏡下主要大體形態(tài)改變，可將氣管支氣管結(jié)核分為 鏡下活動(dòng)期及鏡下非活動(dòng)期，其中I、U、川、W型為鏡下活動(dòng)期表現(xiàn)， v、w、啞型為鏡下非活動(dòng)期表現(xiàn)。鏡下分期涵蓋了分型，簡(jiǎn)便易行， 容易掌握，可為及時(shí)合理地選擇介入治療措施提供重要參考依據(jù)。四、展望總之，只有重視氣管支氣管結(jié)核的早期正確診斷，才能避免誤診及漏診， 中心氣道嚴(yán)重狹窄、閉塞、軟化合并呼吸道反復(fù)感染、肺不張及呼吸衰竭 等重癥病例的發(fā)生率才可能被降低。只有重視氣管支氣管結(jié)核的