中國胰腺癌診治指南2021更新(全文)

1、中國胰腺癌診治指南 2021 更新（全文）胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài)勢。 2021 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示， 在美國所有惡性腫瘤中， 胰腺癌新發(fā)病例男性居第 10 位，女性居第 9 位， 占惡性腫瘤相關(guān)病死率的第 4 位。中國國家癌癥中心 2017 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯 示，胰腺癌位列我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第 7 位，女性第 11 位，占惡 性腫瘤相關(guān)病死率的第 6 位。作為預后極差的消化道腫瘤，胰腺癌具有早 期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后易復發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特點，臨床診治極具 挑戰(zhàn)性。1 胰腺癌的診斷1.1 臨床表現(xiàn)及高危因素根據(jù)腫瘤部位、大小、受累器官及其嚴重程度，胰腺癌病人的臨床表現(xiàn)包 括上腹

2、或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發(fā)糖尿病、體重減輕及大便性 狀改變等，偶見以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的病人。上述癥狀均無特異性， 部分病人亦可無任何臨床癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變。推薦意見 1 ：胰腺癌無特異性臨床表現(xiàn)，對于合并遺傳易感基因的病人， 應定期進行胰腺癌篩查。 （證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）1.2 血清腫瘤標記物在胰腺癌診斷及療效評估中的意義 推薦意見 2 ：動態(tài)監(jiān)測 CA19-9 等血清腫瘤學標記物， 有助于胰腺癌診斷、 預后評估、術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評價等。 （證據(jù)等級：高；推薦強度： 強烈推薦）1.3 影像學技術(shù)在胰腺癌診治中的應用推薦意見3 :首選多期增強薄層

3、CT （1 mm ）用于胰腺癌的術(shù)前診斷及 分期。對于部分診斷存疑特別是懷疑肝臟轉(zhuǎn)移的病人，建議通過動態(tài)增強MRI 進一步評估。 （證據(jù)等級:高；推薦強度:強烈推薦）推薦意見 4:對于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入術(shù)前完 成影像學檢查。 （證據(jù)等級:中；推薦強度:強烈推薦）推薦意見 5:作為 CT 或 MRI 檢查的補充， PET-CT 檢查適于存在胰腺外 轉(zhuǎn)移高危因素或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的病人。 （證據(jù)等級:中；推薦強度: 一般性推薦）1.4 內(nèi)鏡超聲（EUS）在胰腺癌術(shù)前診斷中的應用推薦意見6 : EUS在判斷腫瘤T分期方面有一定優(yōu)勢，其準確性受操作者 技術(shù)及經(jīng)驗水平的影響較大，

4、臨床更多是以其引導下穿刺獲取組織標本為 目的，不建議將其作為胰腺癌分期診斷的常規(guī)方法。 （證據(jù)等級：中；推 薦強度：一般性推薦）1.5 三維可視化技術(shù)在胰腺癌診治中的應用推薦意見 7 ：對合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三維可視化技術(shù)有助于 術(shù)前可切除性評估，指導手術(shù)入路及術(shù)式選擇。 （證據(jù)等級：中；推薦強 度：一般性推薦）2 胰腺癌分期與可切除性評估基于影像學檢查結(jié)果提示的腫瘤與其周圍重要血管的關(guān)系及遠處轉(zhuǎn)移情 況，評估腫瘤可切除性并將其分為可切除、交界可切除和不可切除 3 種類 型。胰腺癌的可切除性評估標準是基于 CT、MRI 等影像學檢查結(jié)果，僅從局 部解剖學層面評估胰腺癌的可切除性，還應

5、結(jié)合其他生物學標準如腫瘤標 記物、 PET-CT 檢查結(jié)果及病人一般情況等綜合判斷。推薦意見 8 ：推薦在 MDT 模式下進行胰腺癌分期及可切除性評估。解剖 學層面主要通過腫瘤周圍主要血管是否受累、是否合并遠處轉(zhuǎn)移及能否達 到 R0 切除來評估其可切除性。 （證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）3 新輔助治療在胰腺癌治療中的應用3.1 新輔助治療在可切除胰腺癌中的應用 可切除胰腺癌病人是否應行新輔助治療仍然存在較大爭議，雖有研究發(fā)現(xiàn) 新輔助治療有望提高可切除胰腺癌病人 R0 切除率及降低淋巴結(jié)陽性率， 但普遍樣本量有限，證據(jù)等級不高，各研究之間存在明顯異質(zhì)性。文獻報 道，約 20% 的可切除胰腺

6、癌病人因新輔助治療失敗而出現(xiàn)疾病進展， 或體 能狀態(tài)下降，錯失手術(shù)機會；術(shù)前穿刺明確病理學診斷及置管減黃為有創(chuàng) 性操作，存在發(fā)生出血、膽管炎、胰瘺及腫瘤播散等潛在風險，因而對可 切除胰腺癌病人常規(guī)開展新輔助治療應持審慎態(tài)度。目前，國內(nèi)外指南多提倡針對病理學診斷明確且合并高危因素的可切除胰 腺癌病人開展新輔助治療。已知高危因素包括 CA19-9 顯著增高、瘤體較 大、區(qū)域淋巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移、體重顯著降低和伴有明顯疼痛等。針對合 并上述高危因素的可切除胰腺癌病人， 經(jīng) MDT 討論并綜合評估病人意愿、 體能狀態(tài)及實際情況后可開展新輔助治療。目前針對可切除胰腺癌的上述 高危因素，尚缺乏一致的量化標準

7、，建議開展相關(guān)臨床研究?？汕谐认侔┬螺o助治療尚無標準化方案，對于體能狀態(tài)好(美國東部腫 瘤合作組評分01分)的病人推薦行改良FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇 聯(lián)合吉西他濱等多藥聯(lián)合方案，術(shù)前治療24個周期后評估治療效果。日本一項隨機對照臨床試驗( Prep-02/JSAP-05 )結(jié)果顯示，術(shù)前吉西他 濱聯(lián)合替吉奧方案可提高可切除胰腺癌病人的總體生存期，亦可作為備選 方案 15。治療期間密切監(jiān)測腫瘤指標變化趨勢及影像學評估結(jié)果，注意控制嚴重不良反應并予營養(yǎng)支持治療。對于新輔助治療效果不佳的病人可及時進行手術(shù)干預。如若病人因疾病進展無法手術(shù)切除，應遵循不可切 除胰腺癌的治療原則。放療在可切除

8、胰腺癌新輔助治療中的意義尚缺乏高 質(zhì)量研究佐證，可依據(jù)具體情況開展并評估。推薦意見 9 ：不建議對所有可切除胰腺癌病人常規(guī)開展新輔助治療。 （證據(jù) 等級：中；推薦強度：強烈推薦）推薦意見 10 ：對合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新輔助治療并提倡開 展相關(guān)臨床研究。 （證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）3.2 新輔助治療在交界可切除胰腺癌中的應用直接對交界可切除胰腺癌病人進行手術(shù)治療導致切緣陽性（ R1 ）或局部有也可病灶殘留（ R2 ）的可能性較大，改善預后的作用有限，建議開展新輔助治 療。有研究顯示，新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的 R0 切 除率，改善無瘤生存及總生存 14,1

9、8 。此外，新輔助治療有助于評估腫 瘤的生物學行為，若在新輔助治療期間病情進展，則預示腫瘤的生物學行 為較差，難以從手術(shù)中獲益。因此，針對體能狀態(tài)較好的交界可切除胰腺 癌病人，推薦先給予新輔助治療。目前尚無明確的最佳新輔助治療方案， 可選擇的方案包括 FOLFIRINOX 及其改良方案或聯(lián)合序貫放化療、 白蛋白 紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案或聯(lián)合序貫放化療等。對于存在 BRCA1/2 或PALB2 突變的病人， 建議采用含鉑類的化療方案或聯(lián)合序貫放化療， 選擇吉西他濱聯(lián)合順鉑方案 （26個周期）或聯(lián)合序貫放化療。有文獻報 道， FOLFIRINOX 及其改良方案可提高交界可切除胰腺癌病人的 R0 切

10、除 率，延長中位無進展生存期及總生存期， 但不良反應較大， 病人耐受性差； 白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案在提高 R0 切除率及延長總生存期方面與 FOLFIRINOX 方案相比差異無統(tǒng)計學意義 19-20 。吉西他濱聯(lián)合替吉奧 方案的毒性較小，可用于交界可切除胰腺癌的新輔助治療，U期臨床研究 結(jié)果顯示，該方案可有效提高病人的 R0 切除率并延長其總生存期 21 。 目前尚無高質(zhì)量的臨床研究比較各新輔助治療方案的效果， 建議通過 MDT 個體化制定新輔助治療方案。對于體能狀態(tài)較好的病人，建議采用前述聯(lián) 合方案，以達到較高的客觀有效率；對于體能狀態(tài)較差的病人，可以考慮 行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為

11、基礎(chǔ)的放化療方案。目前，對新輔助治療 的周期也無明確標準，一般推薦 2 4 個周期的新輔助治療，根據(jù)治療前 后腫瘤大小、腫瘤標記物、臨床表現(xiàn)及體能狀態(tài)的變化等，由 MDT 進行 療效評估。新輔助治療后病情無進展的病人，即使影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤 降期，也應進行手術(shù)探查。首選腹腔鏡探查，在排除遠處轉(zhuǎn)移后應爭取根 治性切除。放療不單獨作為新輔助治療的手段，其在聯(lián)合新輔助化療中的作用還需進步前瞻性研究證實 推薦意見 11 ：新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的 R0 切除率， 改善病人預后，建議對所有體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌病人行新輔 助治療。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）3.3 胰

12、腺癌新輔助治療效果評價目前仍缺乏理想的評估胰腺癌病人新輔助治療效果的手段?；谟跋駥W檢查結(jié)果的傳統(tǒng)評價標準即實體腫瘤反應評估標準（RECIST）,根據(jù)治療前后 CT 或 MRI 檢查所示靶病灶大小的變化評估療效，具有直觀、標準化及 可操作性強等優(yōu)勢，但難以體現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性、細胞活性、血供、免疫細胞 浸潤等生物學屬性。由于胰腺癌富含間質(zhì)，新輔助治療后腫瘤周圍組織也 會產(chǎn)生炎性反應及纖維化，即使新輔助治療有效，腫瘤大小及重要血管的 受累范圍亦常無顯著變化， RECIST 往往難以對胰腺癌新輔助治療的效果 及腫瘤可切除性進行準確評估。近年有研究指出， PET-CT 檢查對新輔助 治療效果評估的準確性優(yōu)

13、于 CT 檢查，新輔助治療前后其攝取值的改變與 病人預后相關(guān) 22 ?？梢姡认侔┬螺o助治療效果的準確評估仍為目前 亟待解決的難點。近年來，定量及功能影像學技術(shù)，如基于雙能量 CT 碘 含量測定、 CT 或 MRI 灌注掃描、 MRI DWI 及 PET-MRI 檢查等，可作為 傳統(tǒng)形態(tài)學評估的重要補充。血清 CA19-9 是新輔助治療后病人預后的獨立預測因素，新輔助治療后CA19-9 水平下降 >50% 的病人預后更好，恢復至正常水平的病人術(shù)后生 存獲益顯著 20,23 。對于交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療，若 CA19-9 穩(wěn)定或降低且影像學檢查示腫瘤無進展，應積極行手術(shù)探查。推薦

14、意見 12 ：影像學檢查是評估胰腺癌病人新輔助治療效果的主要方式， 同時應結(jié)合 PET-CT 、腫瘤標記物及病人全身情況等綜合評價。 （證據(jù)等級： 低；推薦強度：一般性推薦）3.4 胰腺癌新輔助治療后的病理學評估對胰腺癌新輔助治療后手術(shù)切除標本的病理學檢查結(jié)果可評估療效及預 后，指導后續(xù)治療。有研究結(jié)果表明，病理學評估為完全反應或接近完全 反應病人的預后好于腫瘤廣泛殘存者。目前，多根據(jù)新輔助治療后胰腺切 除標本中殘存腫瘤的范圍進行退縮評分，以美國病理學會根據(jù) Ryan 結(jié)直 腸癌評價方案改良的四級評分系統(tǒng)最常用 （表 4）。鑒于胰腺癌富含間質(zhì)及 新輔助治療后的促纖維化作用，新輔助治療后根據(jù)腫瘤

15、大小的變化不足以 準確反映治療效果，應結(jié)合鏡下殘留腫瘤細胞數(shù)目綜合評價。建議通過大切片全景評估新輔助治療后的切除標本，以客觀評價治療效 果；同時，須充分取材，準確評估殘余腫瘤細胞數(shù)量。推薦意見 13 ：胰腺癌新輔助治療后通過評估胰腺切除標本殘存腫瘤的范圍 進行退縮評分，通常采用四級評分系統(tǒng)。 （證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）4 胰腺癌的外科治療4.1 胰腺癌病人術(shù)前營養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持有研究顯示，胰腺癌病人合并營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良發(fā)生率高達 91.1% ，高 于其他消化系統(tǒng)腫瘤及非胰腺腫瘤病人25。我國的多中心回顧性隊列研究結(jié)果顯示，胰十二指腸切除術(shù)前營養(yǎng)支持可降低營養(yǎng)風險篩查2002（nut

16、ritional risk screening 2002, NRS2002 ）評分5 分病人的術(shù)后胰瘺發(fā)生率26 。 NRS2002 是國內(nèi)外廣泛應用的成年住院病人的營養(yǎng)篩查 工具，建議至少在術(shù)前 10 d 完成營養(yǎng)篩查，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題以開展必 要的營養(yǎng)治療。NRS2002評分分者即有制定營養(yǎng)診療計劃的指征，需要進行基本營養(yǎng)評定， 包括營養(yǎng)相關(guān)病史、 膳食調(diào)查、 體檢、 實驗室檢查， 在此基礎(chǔ)上進行營養(yǎng)干預，包括營養(yǎng)咨詢、膳食指導、口服營養(yǎng)補充、腸 內(nèi)營養(yǎng)（管飼）和腸外營養(yǎng)等。術(shù)前營養(yǎng)支持指征：（1） 6個月內(nèi)體重下降15% o （2） BMI V 18.5。（3） 主觀全面評定法評定為 C

17、級。（4） NRS2002評分5分。（5）白蛋白V 30 g/L同時肝腎功能正常。其中指征（1） （2）最常用27 。對于合并 營養(yǎng)風險的多數(shù)胰腺癌病人，術(shù)前通過膳食指導及口服營養(yǎng)補充（ ONS ） 多可滿足營養(yǎng)需求。對存在高營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的病人，如經(jīng)口進食不 能滿足目標量，可進行腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）、補充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。術(shù)前營養(yǎng)支持的時間7 d，強調(diào)蛋白質(zhì)補給量應1.2 g/ (kg d),熱量達到生理需求量的 70% 即可。推薦意見 14：胰腺癌病人術(shù)前常規(guī)應用 NRS2002 進行營養(yǎng)風險篩查并制 定營養(yǎng)診療計劃。 (證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)推薦意見 15 ：術(shù)前營養(yǎng)支

18、持可根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)選擇膳食指導、 口服營養(yǎng)補充、 腸內(nèi)營養(yǎng)(管飼)和腸外營養(yǎng)等，應用時間至少為 7 d 。 (證據(jù)等級：中； 推薦強度：強烈推薦)4.2 術(shù)前膽道引流采用術(shù)前膽道引流( preoperative biliary drainage ， PBD )緩解梗阻性 黃疸的有效性及必要性存在爭議，不建議常規(guī)行 PBD 減黃，因其并不能 降低病人圍手術(shù)期病死率，且可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率28 。對于膽道梗阻時間較長，肝腎功能明顯異常，合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)者， 建議行 PBD ，以控制感染，改善肝腎功能，提高圍手術(shù)期安全性。如擬行 新輔助治療，治療前亦應行 PBD 。是否將黃疸嚴重程度作為

19、實施 PBD 的 指征，尚無明確結(jié)論，多以血清總膽紅素250 呵01兒(15 mg/dL )作為嚴重黃疸的定義標準，嚴重黃疸者術(shù)前是否需行 PBD ，存在爭議，建議 根據(jù)病人實際情況綜合判斷。提倡內(nèi)引流減黃，有助于改善病人術(shù)前消化 及營 養(yǎng) 狀態(tài) 。 內(nèi)鏡 下 PBD 可選 擇塑 料支 架或 自膨式金 屬支 架self-expandable metal stents，SEMS ）。有研究認為， SEM 易與周圍 組織發(fā)生炎癥和粘連，增加了后續(xù)手術(shù)的難度，塑料支架經(jīng)濟有效且易于 取出，但引流期間支架梗阻及移位的發(fā)生率明顯高于 SEMS ，較長時間留 置時往往需要更換 29 。與塑料支架和未覆膜的

20、 SEMS 比較，全覆膜 SEMS (fully covered SEMS ，F(xiàn)CSEMS )通暢時間長，易于移除，更適于新輔 助治療的胰腺癌病人。因此，對于切除可能性大、預計支架留置時間較短 的病人可選擇塑料支架；對于留置時間可能較長或擬行術(shù)前新輔助治療的 病人，可選擇 FCSEMS 。如果無法完成內(nèi)鏡下膽道支架置入， 也可選擇 EUS 引導的膽道引流 (EUS-BD )。對于不具備內(nèi)引流條件如合并上消化道梗阻、 狹窄、曾行上消化道重建手術(shù)、膽道支架置入失敗的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝 穿刺膽道引流( percutaneous transhepatic cholangial drainage ， P

21、TCD),其對術(shù)區(qū)影響小，引流效果確切，但膽汁流失不利于病人術(shù)前消 化及營養(yǎng)狀態(tài)的改善。PTCD 或內(nèi)鏡支架置入均可能導致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生， 前者可致出血、 膽瘺、感染或腹膜轉(zhuǎn)移等，后者可致急性胰腺炎或膽道感染，建議在較大規(guī)模的中心完成上述診療行為。推薦意見 16 ：胰腺癌致膽道梗阻合并膽管炎、 計劃行新輔助治療、 其他原 因?qū)е率中g(shù)延期等情況時，建議行 PBD ，且首選內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。 (證 據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦)4.3 術(shù)前腹腔鏡探查在胰腺癌診治中的應用胰腺癌姑息性切除無助于改善預后，還可導致全身系統(tǒng)治療推遲，不利于 病人遠期生存。此外，胰腺癌術(shù)后早期常見腫瘤復發(fā)，尤以肝臟、腹

22、膜常 見，部分原因是術(shù)前即已存在影像學檢查難以發(fā)現(xiàn)的腹腔或肝臟微小轉(zhuǎn) 移。因此，有必要對擬行切除手術(shù)且合并高危因素的胰腺癌病人進行全面、 仔細的腹腔鏡探查，以發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學未檢出的微小轉(zhuǎn)移灶，避免姑息性 切除手術(shù)。對于無高危因素的可切除胰腺癌病人術(shù)前是否常規(guī)進行腹腔鏡 探查，仍有爭議，基于腹腔鏡探查風險較小而可潛在獲益的考慮，可在綜 合評價后選擇性應用。總體評價，胰腺癌局部分期越晚，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn) 遠處微轉(zhuǎn)移灶的陽性率越高。腹腔鏡探查應包括腹膜（含小腸及乙狀結(jié)腸系膜） 、肝臟微小轉(zhuǎn)移灶及脫落細胞學檢查等。腹腔鏡探查證實胰腺癌腹腔微小轉(zhuǎn)移灶的陽性率為11%56% o研究顯示，胰腺癌腹腔脫落細胞學

23、檢查陽性率約為10%，盡管脫落細胞學陽性是否等同于遠處轉(zhuǎn)移仍有爭議，但陽性病人預后更差。推薦意見 17:對于新輔助治療后的局部進展期及交界可切除胰腺癌病人以 及合并高危因素的可切除病人，建議切除手術(shù)前行腹腔鏡探查。（證據(jù)等級:中；推薦強度:強烈推薦）4.4 腹腔鏡及機器人手術(shù)在胰腺癌外科治療中的應用目前腹腔鏡及機器人輔助下的各類型胰腺手術(shù)均有開展，手術(shù)安全性明顯 提高，技術(shù)方面趨于成熟。然而，腹腔鏡或機器人輔助手術(shù)應用于胰腺癌 外科治療，仍然存在較大爭議，主要體現(xiàn)在治療效果的腫瘤學評價及手術(shù) 安全性等方面。我國學者進行的前瞻性多中心隨機對照研究評價腹腔鏡胰 十二指腸切除術(shù)( LPD )的安全性

24、，結(jié)果顯示，對于完成學習曲線、技術(shù) 成熟的術(shù)者， LPD 組病人住院時間顯著短于開放手術(shù)組，兩組病人圍手術(shù) 期嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后 90 d 內(nèi)病死率等差異并無統(tǒng)計學意義。腫瘤 學評價方面，有研究顯示， LPD 淋巴結(jié)清掃數(shù)目和 R0 切除率與開放手術(shù) 比較差異亦無統(tǒng)計學意義， 而 LPD 病人術(shù)后住院時間更短， 有利于術(shù)后早 期進行輔助化療。有 Meta 分析顯示， LPD 術(shù)后病人總生存期與開放手術(shù) 差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后腫瘤無復發(fā)生存期長于開放手術(shù)，故認為微創(chuàng)技 術(shù)可能為胰腺癌病人帶來生存獲益。然而，應特別注意學習曲線、術(shù)者經(jīng) 驗及手術(shù)質(zhì)量對胰腺癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥特別是遠期預后的影響

25、，微創(chuàng) 手術(shù)技術(shù)應用于胰腺癌的外科治療，其腫瘤學評價仍有待于高質(zhì)量的臨床 研究驗證。推薦意見 18：腹腔鏡或機器人胰腺癌根治術(shù)應由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師有選 擇性地開展，其腫瘤學評價仍有待于高質(zhì)量的臨床研究驗證。 (證據(jù)等級： 低；推薦強度：一般性推薦)4.5 根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在胰體尾癌治療中的應用胰體尾脾切除術(shù)是治療胰體尾癌的標準術(shù)式，標準的淋巴結(jié)清掃范圍須包 括脾動脈周圍、胰腺下緣及脾門淋巴結(jié)，擴大淋巴結(jié)清掃范圍者還應包括 肝總動脈、腹腔干和部分腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)。 2003 年， Strasberg 等37將根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（ RAMPS ）應用于胰體尾癌病 人，根據(jù)

26、是否聯(lián)合左腎上腺切除分為前 RAMPS 及后 RAMPS ，其內(nèi)涵是 對腹膜后切除平面的擴展，強調(diào)腹膜后切緣陰性（ R0 切除）及清掃血管 根部淋巴結(jié)（圖 1）。盡管 RAMPS 對胰腺癌遠期預后的改善作用仍存在爭 議，但因其理論上的合理性及圍手術(shù)期的安全性， 有助于提高胰體尾癌 R0 切除率，近年來應用日益廣泛。推薦意見 19 ：RAMPS 有助于提高胰體尾癌 R0 切除率，對遠期預后的改 善作用有待評估。 （證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）4.6 胰腺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍對于胰腺癌相關(guān)的淋巴結(jié)分組，目前國內(nèi)外文獻及指南多參照日本胰腺協(xié) 會的命名標準。4.6.1 胰頭癌行胰十二指腸切除

27、術(shù)標準的淋巴結(jié)清掃范圍標準的 淋巴結(jié)清掃范圍包括：幽門上及下淋巴結(jié)（ No.5 、 No.6 ），肝總動脈前方 淋巴結(jié)( N0.8a )，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(肝總管、膽總管及膽囊管淋巴 結(jié)， N0.12b )，胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)( N0.13a 、N0.13b )， 腸系膜上動脈右側(cè)淋巴結(jié)(部分 N0.14 )，胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋 巴結(jié)( N0.17a 、N0.17b )。完整切除鉤突，腸系膜上動脈右側(cè) 180°骨骼 化。上述淋巴結(jié)與標本整塊切除。不建議常規(guī)清掃肝動脈后方 (N0.8p )及腹主動脈旁 ( N0.16b1 )淋巴結(jié)， 不建議清掃腹腔干( N0.9

28、 )、胃左動脈( N0.7 )及脾動脈周圍( N0.11 ) 淋巴結(jié)，不建議全周清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)( N0.14p 、N0.14d )。4.6.2 胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴大的淋巴結(jié)清掃范圍在標準淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上， 清掃肝動脈后方淋巴結(jié) (N0.8p )、腹腔干 周圍淋巴結(jié)( N0.9 )、肝固有動脈周圍淋巴結(jié)( N0.12a )、門靜脈后方淋 巴結(jié)( N0.12p )、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)( N0.14p 、N0.14d )、腹主 動脈旁淋巴結(jié)( N0.16a2 、N0.16b1 )。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜 下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴

29、結(jié) 及神經(jīng)、結(jié)締組織等。4.6.3 胰體尾癌切除術(shù)標準的淋巴結(jié)清掃范圍脾門淋巴結(jié)( N0.10 )、脾動脈周圍淋巴結(jié)( N0.11 )及胰腺下緣淋巴結(jié)(No.18 )與標本整塊切除。對于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍 淋巴結(jié)(No.9 )見圖4。對于診斷明確的胰體尾癌病人，應行不保留脾 臟的胰體尾切除術(shù)。4.6.4 胰體尾癌切除術(shù)擴大的淋巴結(jié)清掃范圍 在標準淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝總動脈周圍淋巴結(jié)( No.8 )、腹腔 干周圍淋巴結(jié)( No.9 )、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)( No.14p 、 No.14d )、 腹主動脈旁淋巴結(jié)( No.16a2 、 No.16b1 )。Staerkl

30、e 等進行的 Meta 分析中納入了既往關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的 7 項隨 機對照試驗共 843 例胰腺癌及壺腹周圍癌病人的臨床資料， 結(jié)果顯示， 與 標準淋巴結(jié)清掃組比較，擴大淋巴結(jié)清掃組病人手術(shù)時間延長，術(shù)中出血 量增多，但兩組病人圍手術(shù)期病死率及總生存期差異無統(tǒng)計學意義。Hackert 等 41 基于回顧性單臂研究發(fā)現(xiàn)，在全身系統(tǒng)治療模式下，術(shù) 中清掃以腹腔干、腸系膜上動脈及門靜脈為邊緣的三角形范圍內(nèi)的神經(jīng)結(jié) 締組織有助于改善局部進展期病人預后，但仍有待高級別證據(jù)驗證。除臨 床研究外，目前仍建議行標準淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)和總淋巴結(jié)數(shù)比值與預后的相關(guān)性存在爭 議，但送檢標本內(nèi)

31、一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于獲得準確的 N 分期，并指導后 續(xù)輔助治療。在強調(diào)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，提倡外科與病理科聯(lián)合標準化處理手術(shù)標本，應獲取 15 枚以上的淋巴結(jié)推薦意見 20 ：除臨床研究外， 胰腺癌術(shù)中建議行標準淋巴結(jié)清掃， 應獲取 15 枚以上淋巴結(jié)， 以獲得準確的淋巴結(jié)分期。 （證據(jù)等級： 中；推薦強度： 強烈推薦）4.7 聯(lián)合血管切除的胰腺癌根治術(shù)胰腺癌常累及腸系膜上靜脈 - 門靜脈和腹腔干 - 肝動脈系統(tǒng)，為提高切除率 及根治性， 常需聯(lián)合切除受累血管并重建。 對于僅腸系膜上靜脈 - 門靜脈受 累且可切除重建的交界可切除胰腺癌，在全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上提倡行聯(lián) 合腸系膜上靜脈和

32、（或）門靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)，如能達到R0切除，病人預后與標準手術(shù)組無顯著差異， 明顯優(yōu)于僅行姑息手術(shù)的病人。 Meta 分析顯示，聯(lián)合靜脈切除組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院 時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后 30 d 內(nèi)病死率均有顯著增加，術(shù)后 膽?zhàn)簟⑽概趴照系K（DGE）、再手術(shù)率和腹腔出血發(fā)生率等均高于標準手 術(shù)組 42 。主要原因在于聯(lián)合血管切除組病人的腫瘤體積大于對照組， 同時合并神經(jīng)侵犯的比例也明顯增加，提示此類病人可能具有更差的生物 學行為。目前，尚無高級別證據(jù)支持胰腺癌根治術(shù)中聯(lián)合動脈切除重建。如可行安 全的動脈切除重建，且有望獲得 R0 切除，經(jīng) MDT 討論評估后

33、，可選擇 手術(shù)切除。對于胰體尾癌累及腹腔干者，在全身系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔 干切除可能改善預后。有回顧性研究顯示，新輔助化療后聯(lián)合動脈切除的 病人中位生存期可達 23 個月，優(yōu)于直接手術(shù)組病人（ 13.7 個月）43 擬行聯(lián)合動脈切除時，應評估腫瘤侵犯的部位、范圍、動脈走行及變異情 況，可行數(shù)字減影血管造影（DSA ）或CT血管成像，結(jié)合三維可視化技 術(shù)，做好術(shù)前規(guī)劃。由于聯(lián)合動脈切除的胰腺癌手術(shù)的并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率均高于未聯(lián) 合動脈切除組，且根治性有限，在手術(shù)指征的選擇方面應較聯(lián)合靜脈切除 持更為審慎的態(tài)度。不建議聯(lián)合腸系膜上動脈切除重建。推薦意見 21 ：對于有 R0 切除可能者，提倡

34、行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或） 門靜脈切除重建的胰腺癌根治術(shù)。 （證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）推薦意見 22：對于動脈受累的胰腺癌病人，應據(jù) R0 切除可能性、受累部 位及是否需要重建等審慎評估手術(shù)指征，不建議行聯(lián)合腸系膜上動脈切除 重建。（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦）4.8 不可切除胰腺癌的姑息性外科治療胰頭癌合并消化道梗阻的治療方式并未達成共識，開放或腹腔鏡下胃空腸 吻合術(shù)以及內(nèi)鏡下消化道支架置入等均為可行之選。內(nèi)鏡下消化道支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、耐受性好、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短 等優(yōu)勢，但支架長期留置有移位、閉塞等風險，再干預率較高44 。外科手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥

35、發(fā)生率高于內(nèi)鏡治療，但消化道功能恢復更可 靠，再干預率較低。對于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，預計病人生 存期較長（ >6 個月）且一般情況良好時，建議行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)中可留置腸內(nèi)營養(yǎng)管路以備術(shù)后營養(yǎng)支持；預計生存期較短（v 3個月）或一般情況較差無法耐受手術(shù)的病人，可行內(nèi)鏡下支架置入。對于尚無消化道 梗阻，但在外科手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法根治性切除的胰腺癌病人，目前 并無證據(jù)表明預防性胃空腸吻合術(shù)使病人獲益，且可能增加圍手術(shù)期并發(fā) 癥而推遲全身系統(tǒng)治療時間，故不建議行預防性胃空腸吻合術(shù)。對于合并梗阻性黃疸的不可切除的胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡膽道支架置入 術(shù)。對于支架留置失敗或因其他原因無

36、法行內(nèi)鏡治療的病人，可選擇PTCD。姑息性膽腸吻合術(shù)僅適于因技術(shù)困難或存在禁忌無法通過內(nèi)鏡或PTCD 減黃的病人。對于在外科探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法根治性切除或因消 化道梗阻行胃空腸吻合術(shù)的病人，若病人已合并膽道梗阻，可行姑息性膽 腸吻合術(shù)或雙旁路手術(shù)（膽腸吻合 +胃空腸吻合術(shù)） 。建議切除膽囊，行膽 總管 - 空腸 Roux-en-Y 吻合。推薦意見 23 ：對于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人， 根據(jù)病人一般狀況可選擇胃空腸吻合術(shù)或內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。 （證據(jù)等級：中；推薦強度： 強烈推薦） 推薦意見 24：對于合并膽道梗阻的不可切除胰腺癌病人， 首選內(nèi)鏡支架置入或 PTCD 。（證據(jù)等級：中；推

37、薦強度：強烈推薦）5 局部進展期胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療策略 局部進展期胰腺癌指腫瘤局部浸潤廣泛，合并周圍重要血管受累而無遠處 轉(zhuǎn)移的胰腺癌，與合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌一并被列為晚期范疇，屬于不可 切除。近年的研究發(fā)現(xiàn)， 20%60%的局部進展期胰腺癌病人通過轉(zhuǎn)化治 療有望獲得手術(shù)機會，預后明顯好于未手術(shù)者 45-46 。盡管目前還缺少 隨機對照研究，但仍推薦全身狀況良好的局部進展期病人嘗試轉(zhuǎn)化治療。轉(zhuǎn)化治療前應獲取細胞學或病理學診斷，對EUS、超聲或CT引導下反復穿刺活檢仍無法明確病理診斷的病人，可行腹腔鏡探查活檢以明確病理診 斷。目前尚無最佳轉(zhuǎn)化治療方案， 其中 FOLFIRINOX 及其改良方案、

38、白蛋 白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等應用較多。 對于 BRCA1/2 或 PALB2 突變的病人 建議采用含鉑類的化療方案（可聯(lián)合序貫化放療） 。對于體能狀態(tài)較差的 病人可行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)的放化療方案。推薦對轉(zhuǎn)化治 療后腫瘤無進展、有聯(lián)合血管切除及重建可能、體力狀況良好的病人進行 腹腔鏡手術(shù)探查，爭取手術(shù)切除。轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)時機的選擇仍無定論， 多選擇在新輔助治療后 48 周進行手術(shù)。推薦意見 25：部分局部進展期胰腺癌病人通過轉(zhuǎn)化治療可獲得手術(shù)機會以 改善預后，體能狀態(tài)良好的病人建議聯(lián)合治療方案，體能狀態(tài)較差者建議 采用吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)放化療方案，治療前應明確細胞學 或

39、病理學診斷。 （證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦）6 胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移的治療策略 寡轉(zhuǎn)移指轉(zhuǎn)移性病灶局限于一個器官（如肝臟） ，且負荷極低，可與原發(fā) 灶同時完全切除。近年來，有回顧性研究結(jié)果顯示，部分經(jīng)高度選擇的胰 腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人可能從手術(shù)中獲益，其中先行系統(tǒng)化療再行手術(shù)治療 的病人的預后好于直接手術(shù)者 47 。術(shù)前全身系統(tǒng)治療除具有直接治療 作用外，尚有助于評估腫瘤生物學行為以篩選潛在獲益的病人。經(jīng)系統(tǒng)化 療后，如病人體能狀態(tài)良好、 CA19-9 顯著降低、影像學評估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定 或縮小且無新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，可嘗試行手術(shù)治療，爭取根治性切除原發(fā) 灶及轉(zhuǎn)移灶。有研究結(jié)果顯示，低分化癌、未達到

40、 R0 切除、未行術(shù)前系 統(tǒng)化療、未行術(shù)后化療是影響胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人預后的獨立危險因素 48 。另有研究結(jié)果顯示，僅合并肺轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人的生存期優(yōu)于合 并其他器官遠處轉(zhuǎn)移的病人，且胰腺癌合并肺寡轉(zhuǎn)移的病人可從手術(shù)治療 中生存獲益 49 。目前對于胰腺癌根治術(shù)后發(fā)生異時性寡轉(zhuǎn)移的治療策略尚無共識，部分回 顧性研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后出現(xiàn)單一肺或肝臟寡轉(zhuǎn)移的胰腺癌病 人，仍可能從手術(shù)治療中獲益，且轉(zhuǎn)移灶切除與胰腺手術(shù)間隔越長，病人 預后越好 50-51 。 Mitsuka 等 51發(fā)現(xiàn)，胰腺癌根治術(shù)后僅有肝轉(zhuǎn) 移且病灶數(shù)冬3個、觀察3個月無新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，行肝轉(zhuǎn)移灶切除后 平均無病生存期

41、達 21 個月，長于非切除組（ 3 個月）。因此，對胰腺癌根 治術(shù)后出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移的病人，可通過全身系統(tǒng)治療選擇部分病人嘗試進行手 術(shù)治療。在全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，提倡開展高質(zhì)量臨床研究，提出篩選優(yōu)勢人群 的量化標準，客觀評價聯(lián)合同時及異時性寡轉(zhuǎn)移病灶切除的臨床意義。推薦意見 26 ：對于胰腺癌合并單器官如肝、 肺寡轉(zhuǎn)移的病人， 首選全身系 統(tǒng)治療。對于治療后病人體能狀態(tài)良好、 CA19-9 顯著降低、影像學評估 轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定或縮小且無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶、有望根治性切除的病人，可嘗試手 術(shù)治療。（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦）7 胰腺癌病人術(shù)后管理的若干熱點問題7.1 胰腺癌術(shù)中營養(yǎng)管路放置及術(shù)后營

42、養(yǎng)支持策略術(shù)中營養(yǎng)管路包括空腸造口、鼻空腸管和鼻胃管等類型，在加速康復外科 理念指導下， 不推薦術(shù)中常規(guī)留置腸內(nèi)營養(yǎng)管路， 僅在術(shù)后有需要時留置。 術(shù)中留置營養(yǎng)管路的適應證包括： （ 1）術(shù)前有營養(yǎng)不良。 （ 2）預計有較高 的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。 （ 3）病人為二次手術(shù)。胰腺術(shù)后營養(yǎng)支持尚無統(tǒng) 一方案，由于胰腺癌病人術(shù)前營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良發(fā)生率高，術(shù)后營養(yǎng)支 持應較非腫瘤病人更為積極，目標能量可設定為25 kcal/ （kg d ） （1kcal=4.184 kJ ），蛋白質(zhì)為1.5/g （kg d ）。術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，術(shù) 后3d內(nèi)不強調(diào)營養(yǎng)達標，術(shù)后 47 d逐步恢復至接近需求量。

43、如果術(shù) 后 7 d 經(jīng)口途徑仍無法達到需求量的 50%，可考慮予以腸內(nèi)或腸外營養(yǎng) 52。對于術(shù)中留置營養(yǎng)管路的高營養(yǎng)風險病人，術(shù)后應盡早啟動腸內(nèi) 營養(yǎng)，至術(shù)后 4 d 根據(jù)營養(yǎng)達標情況選擇是否開始腸外營養(yǎng)。病人術(shù)后發(fā)生胰瘺時，建議采取個體化的營養(yǎng)支持策略，對于病情穩(wěn)定的 生化漏病人，可繼續(xù)經(jīng)口進食；對于癥狀輕微的 B、 C 級胰瘺病人，經(jīng)口 進食與腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)比較，并未延長胰瘺愈合時間，且可以縮短住院時間，降低住院費用53花對于C級及部分B級胰痿病人，由于經(jīng)口進食 的耐受差，需予人工營養(yǎng)， 首選腸內(nèi)或聯(lián)合腸外營養(yǎng)。 胰腺術(shù)后發(fā)生 DGE 是啟動營養(yǎng)支持的最主要指征， A 級 DGE 在術(shù)后

44、2 周內(nèi)即可恢復經(jīng)口進 食，而 B、 C 級 DGE 病程常在 2 周以上，往往需要人工營養(yǎng)支持。 建議先 行腸外營養(yǎng)支持， 7 d 后病情不好轉(zhuǎn)則經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。由于 DGE 病程普遍較長， 應按照營養(yǎng)支持的原則保證病人的營養(yǎng)需求， 必要時 行腸外營養(yǎng)補充 52 。推薦意見 27 ：對于術(shù)前合并營養(yǎng)不良、 預計有較高術(shù)后并發(fā)癥風險及二次 手術(shù)的病人，術(shù)中可留置營養(yǎng)管路。 （證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推 薦）推薦意見 28 ：術(shù)后發(fā)生胰痿等并發(fā)癥時， 建議制定個體化的營養(yǎng)支持方案， 首選經(jīng)消化道途徑，必要時行腸外營養(yǎng)補充。 （證據(jù)等級：中；推薦強度： 強烈推薦）7.2 胰腺癌術(shù)后生

45、長抑素及其類似物的應用胰腺手術(shù)后應用生長抑素及其類似物能否降低胰瘺發(fā)生率仍存爭議。一般 認為，生長抑素及其類似物不能降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的總體發(fā)生 率，但對于合并胰腺質(zhì)地軟、胰管直徑 <3 mm、BMI >25、糖尿病等胰痿 高危因素的病人，術(shù)后應用生長抑素及其類似物可能降低術(shù)后臨床相關(guān)胰 痿的發(fā)生風險 54。目前廣泛應用的預測術(shù)后胰痿風險的模型主要有胰 痿危險評分(fistula risk score， FRS)及其改良FRS (a-FRS)，前者包 含胰腺質(zhì)地、術(shù)中出血、胰管直徑和病理學類型 4 個預測因素，后者包括 胰腺質(zhì)地、 BMI 和胰管直徑 3 個預測因素。此外，

46、術(shù)者經(jīng)驗及吻合質(zhì)量亦 是影響術(shù)后胰痿風險的重要因素。應對所有胰腺手術(shù)病人進行胰痿風險評 估，針對高風險病人，術(shù)后可預防性應用生長抑素及其類似物，建議用至 術(shù)后23 d病人幵始經(jīng)口進食時。推薦意見 29：經(jīng)胰痿風險評估， 對合并胰痿高危因素的病人可預防性應用 生長抑素及其類似物。 (證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)7.3 胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理近年來，隨著加速康復理念的推廣應用，胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理問 題受到較大關(guān)注。一方面是術(shù)后是否應常規(guī)留置腹腔引流管，其次是引流 管的拔除時機。圍繞前者開展的隨機對照研究，結(jié)論雖多有矛盾之處，但仍建議胰腺癌術(shù)后應常規(guī)留置腹腔引流管。有研究根據(jù)RFS

47、對病人進行胰瘺風險評估，認為 FRS 0 2 分的低或無風險病人無需留置腹腔引流管， 而FRS 310分的中高風險病人可根據(jù)術(shù)后第 1天引流液淀粉酶濃度預測 胰瘺風險，術(shù)后第 1 天淀粉酶 <5000 U/L 的病人在術(shù)后第 3 天拔除引流 管可顯著降低臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生率55。近年來，臨床上嘗試術(shù)后早期拔除腹腔引流管，但不同研究間拔管的指征差異較大。國內(nèi)單中心隨機 對照研究結(jié)果證實，胰腺癌術(shù)后第1天和第3天引流液淀粉酶v 5000U/L、同時術(shù)后3 d內(nèi)引流液量v 300 mL/d者，在術(shù)后第3天拔除引流 管可降低胰十二指腸切除術(shù)后UW級并發(fā)癥的發(fā)生率56 0隨后進行的多中心隨機對照研

48、究中，再次證實滿足上述指征的胰十二指腸切除術(shù)后 病人在第 3 天拔除腹腔引流管安全可行， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與延遲拔管組 相當，但術(shù)后住院時間顯著縮短0推薦意見 30：胰腺癌術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管0 （證據(jù)等級：中；推薦強 度：強烈推薦）推薦意見 31 ：對胰瘺風險低、 吻合滿意的胰腺癌病人， 評估腹腔引流液淀 粉酶濃度及引流量后，可早期拔除引流管0 （證據(jù)等級：中；推薦強度： 一般性推薦）8 胰腺癌術(shù)后輔助治療 胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復發(fā)方面效果確切，根治術(shù)后病人如無禁忌證均應行輔助化療。既往推薦以氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱為主 的聯(lián)合化療方案，對于體能狀態(tài)較差的病人，亦可予以單藥化

49、療方案。近 年來，有川期臨床研究證實，與傳統(tǒng)的吉西他濱單藥方案相比，替吉奧單 藥、吉西他濱聯(lián)合卡培他濱、 mFOLFIRINOX 等方案均延長了可切除胰腺 癌病人的術(shù)后無病生存期和總生存期 57-59 。 APACT 研究（國際性多 中心川期隨機對照臨床試驗）結(jié)果顯示，白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案 可延長胰腺癌根治術(shù)后病人總生存期， 亞組分析結(jié)果顯示， T3 期合并淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移病人獲益更明顯，可作為其輔助化療的備選方案60。術(shù)后可據(jù)病人體能狀況選擇輔助化療方案，體能狀態(tài)好者首選聯(lián)合方案。目前，尚 無分子靶向治療、免疫治療、細胞治療等應用于胰腺癌術(shù)后輔助治療并為 病人帶來生存獲益的高級別證據(jù)，提

50、倡開展相關(guān)臨床研究。輔助化療宜盡早開始，對于術(shù)后體能狀態(tài)恢復較好的病人，輔助化療起始 時間盡可能控制在術(shù)后 8 周內(nèi)；對于體能狀態(tài)較差的病人，起始時間也不 宜超過術(shù)后12周，一般建議化療68個周期，總療程24周。由于部分 病人術(shù)后早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，輔助化療開始前應行包括影像學檢查在內(nèi)的全 面基線評估。新輔助化療后序貫根治性手術(shù)的胰腺癌病人，建議經(jīng) MDT 討論評估后繼 續(xù)開展輔助化療，治療方案參考新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論。術(shù)后輔助放療對延緩復發(fā)、改善預后的作用尚存爭議，缺乏高級別證據(jù)支 持。對于術(shù)后有腫瘤殘存（ R1 或 R2 切除）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管或神經(jīng)侵犯者可予術(shù)后輔助放療，建議

51、開展并參與相關(guān)臨床研究。推薦意見 32：胰腺癌術(shù)后均應行輔助化療，盡量在術(shù)后 8 周內(nèi)開始，根 據(jù)病人體能狀況，首選聯(lián)合化療方案。 （證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈 推薦）9 胰腺癌手術(shù)標本的標準化檢測及切緣狀態(tài)評估在保障標本完整性的前提下，提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指 腸切除標本的標準化檢測，對標本的下述切緣分別進行標記及描述，以客 觀準確地反映切緣狀態(tài)：胰腺前側(cè)（腹側(cè)） 、胰腺后側(cè)（背側(cè)） 、胰腺腸系 膜上靜脈溝槽、胰腺腸系膜上動脈切緣、胰腺斷端、膽管、胃、空腸等切 緣。如聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除，應對靜脈受累狀況分別取 材報告，并根據(jù)浸潤深度做下述分類：靜脈壁外膜受累；

52、累及靜脈壁，但 內(nèi)膜未受累；累及靜脈壁全層。既往文獻將切緣表面有無腫瘤細胞作為判斷 R0 或 R1 切除的標 準，以此標準， R0 與 R1 切除病人預后差異無統(tǒng)計學意義， R0 切除病人 仍有較高的局部復發(fā)率。建議以距切緣 1 mm 內(nèi)有無腫瘤浸潤作為判斷 R0 或 R1 切除的標準，即：距切緣 1 mm 組織內(nèi)如有腫瘤細胞浸潤，為 R1 切除；如無腫瘤細胞浸潤，為 R0 切除。以“1 mm ”為判斷原則， R0 與R1 切除病人預后差異存在統(tǒng)計學意義 61。由于胰腺癌的解剖部位及其 與周圍血管的毗鄰關(guān)系，多數(shù)胰腺癌病人為 R1 切除0如肉眼判斷切緣即 為陽性，為 R2 切除0外科手術(shù)的目的

53、是達到 R0 切除，但由于胰腺的解剖特點及腫瘤的生物學行為，難以避免以 R1 切除為手術(shù)結(jié)果，但仍可改善病人預后0 姑息性切除特指 R2 切除，其對改善預后的作用尚待評估0文獻報道，與 僅行姑息性短路手術(shù)的病人比較， R2 切除并未改善病人預后和生活質(zhì)量， 應予避免0推薦意見 33 ：提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除 標本的標準化檢測，對標本切緣分別進行標記及描述，以客觀準確地反映 切緣狀態(tài)0（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）推薦意見 34 ：將“1 mm ”原則作為 R0 或 R1 切緣狀態(tài)的判斷標準0（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）10 不可切除胰腺癌的化療、靶向治療與

54、免疫治療對于局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的綜合治療，方案多有不確定性，提倡開 展并參與相關(guān)臨床研究0積極化療有助于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量并延長生存期0根據(jù)病人體能狀態(tài)，首選聯(lián)合治療方案，如 FOLFIRINOX 、吉西他濱聯(lián)合白蛋白 紫杉醇或吉西他濱聯(lián)合替吉奧等，體能狀態(tài)差者可選擇吉西他濱或替吉奧 單藥方案。吉西他濱聯(lián)合分子靶向藥物治療亦為可行之選。一線化療后進 展的胰腺癌病人，應根據(jù)病人體能狀態(tài)、合并癥、一線化療方案及不良反 應等選擇二線化療。二線化療比支持治療更有效。對體能狀態(tài)好者，推薦 使用納米脂質(zhì)體伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶，或奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶 62-64 ；體能狀態(tài)較差者可選擇吉西他濱或替

55、吉奧單藥治療 65 。建議對所有局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人進行基因檢測，包括 但不限于 BRCA1/2 、 NTRK1/2/3 、 PALB2、 ATM/ATR 和 RAS 等，有助 于指導最佳藥物治療方案并參與新藥的臨床研究。 對于存在 NTRK 融合基 因的胰腺癌病人， 首選拉羅替尼( Larotrectinib )或恩曲替尼( Entrectinib ) 進行治療 66-67 。存在致病性胚系 BRCA1/2 基因突變的病人，一線化 療首選含鉑方案， 如 FOLFIRINOX 或吉西他濱聯(lián)合順鉑方案， 如鉑類藥物 治療后無進展生存期 16 周，建議以奧拉帕尼 ( Olaparib )維

56、持治療68 。 對于體系 BRCA1/2 基因突變或其他同源重組修復通路異常的病人，可參 考胚系突變同等處理。 尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱可延長 KRAS 基因野生型， 尤其合并表皮生長因子受體(EGFR)基因擴增的局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰 腺癌病人的總生存期 69。厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱可應用于EGFR 基因突變的病人。目前抗血管生成靶向藥物用于晚期胰腺癌治療仍缺乏證據(jù)支 持。晚期胰腺癌病人均應進行 MSI/MMR/TMB 檢測。建議將免疫檢查點抑制劑如程序性死亡受體1 （PD-1 ）單克隆抗體用于具有高度微衛(wèi)星 不穩(wěn)定性（ microsatellite instability-high ， MSI-H ）或錯配修復缺陷 （ different mismatch repair ， dMMR ）分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人。 目前，尚無證據(jù)表明使用免疫檢查點抑制劑 CTLA-4/PD-1/PD-L1 抗體可 使無上述分子特征的胰腺癌病人獲益。其他治療包括射頻消融、冷凍、高能聚焦超聲、伽馬刀、放射性 粒子植入等，目前尚無明確證據(jù)顯示其能夠延長病人生存期。推薦意見 35 ：對于不可切除的晚期胰腺癌病人， 應據(jù)體能狀況積 極