簡(jiǎn)析醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制的激勵(lì)強(qiáng)度對(duì)比與現(xiàn)實(shí)選擇

1、簡(jiǎn)析醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制的激勵(lì)強(qiáng)度對(duì)比與現(xiàn)實(shí)選擇            關(guān)鍵詞：醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制  激勵(lì)強(qiáng)度  線性支付函數(shù)模型 論文摘要：通過(guò)一個(gè)線性支付函數(shù)模型對(duì)各種醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果表明，不同付費(fèi)機(jī)制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì) 約束強(qiáng)度是不同的。DRGs-PPS對(duì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的激勵(lì) 約束作用最為明顯，是各國(guó)醫(yī)療付費(fèi)制度革新的現(xiàn)實(shí)選擇。但醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)之前的根基性工作和有利于支付機(jī)制順利實(shí)施的外部環(huán)境也是必不可少的，是全部醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制的首要構(gòu)成部分。 為把持醫(yī)

2、療價(jià)格與費(fèi)用的不合理上升，世界各國(guó)政府都采取 了各種措施對(duì)醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制進(jìn)行 了革新形成了各種形式的醫(yī)療支付制度或付費(fèi)機(jī)制。那么哪一種付費(fèi)機(jī)制是最優(yōu)或次優(yōu)的呢?為此，筆者試圖通過(guò)一個(gè)線性支付函數(shù)模型，分析并對(duì)比了各種具體付費(fèi)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給者的激勵(lì)約束作用，以探討醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制的最佳選擇。 1.醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制的一般形式及其激勵(lì)強(qiáng)度分析 醫(yī)療付費(fèi)一般是以一個(gè)線性支付函數(shù)(機(jī)制)t=+ 1lr(e)為根基的。而鉆研表明，通過(guò)選擇不同形式的付費(fèi)機(jī)制，可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵(lì)和制約作用。Robinson(1993)根據(jù)醫(yī)療付費(fèi)實(shí)施的光陰不同，將付費(fèi)機(jī)制的構(gòu)成要素分為預(yù)期性成分和回首性成分。預(yù)期性成分是

3、指醫(yī)療服務(wù)供給前就已斷定的部分支付；回首性成分是在醫(yī)療服務(wù)供給后才干抉擇的部分支付。 為便于分析，筆者假設(shè)最優(yōu)激勵(lì)付費(fèi)機(jī)制具有線性形式I 3，以此來(lái)對(duì)比分析上述不同付費(fèi)機(jī)制的激勵(lì)和約束作用。 假設(shè)付費(fèi)機(jī)制的一般形式為：其中，a為一個(gè)固定的預(yù)先支付金額；13代表代理人醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的比例，是一種激勵(lì)強(qiáng)度，且 O1；c代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)所供給服務(wù)的成本。由于 O與 13兩個(gè)參數(shù)的變更，(1)式可以表示不同 類型的具體支付機(jī)制： 1) 當(dāng) a>0，  =0的條件下，(1)式簡(jiǎn)化為 T=a+C，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到的支付金額等于其供給服務(wù)的所有成本 。無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)成本是多少，醫(yī)療保險(xiǎn)

4、機(jī)構(gòu) (或政府財(cái)政)都要給予補(bǔ)償。這是以服務(wù)成本為根基的付費(fèi)制度 ，其中雖然有預(yù)期性成分，但回首性成分也很大。在此機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅沒(méi)有節(jié)儉成本的激勵(lì)，反而有供給額外醫(yī)療服務(wù)的誘因，不利于信息不對(duì)稱條件下委托人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的把持。 2)  當(dāng) a>0， B=1的條件下，(1)式簡(jiǎn)化為T=a，即醫(yī)療服務(wù)供給者只得到事先約定的固定支付 ，這種機(jī)制類似于公共事業(yè)管制中的價(jià)格上限制，是一種完全意義上的預(yù)先支付機(jī)制，其 中的預(yù)期性成分最大。這種機(jī)制與醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)本身的投入成本無(wú)關(guān)。這種機(jī)制有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)成本，具有最高的激勵(lì)強(qiáng)度 。但由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)所有服務(wù)成本并不公道，一旦固定支付

5、不能保證代理人 的激勵(lì)相容約束，就有可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)品德或?qū)Σ』紝?duì)象實(shí)施危重患者被推諉，輕療患者被排擠的 “風(fēng)險(xiǎn)選擇 ”。 3) 當(dāng) a>0，0<13<1的條件下，(1)式所表示的支付機(jī)制是一種混雜支付機(jī)制。該式說(shuō)明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到的支付金額包括兩部分：一是事先約定的固定金額 (保留效用 )，與服務(wù)量無(wú)關(guān)；二是根據(jù)實(shí)際供給服務(wù)的成本，得到一定比例的補(bǔ)償。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須自己承擔(dān) 比例的醫(yī)療服務(wù)成本，另外的 (113)部分則可得到保險(xiǎn)支付。 令 R-113，則 (1)式可轉(zhuǎn)化為：其中：R表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)在供給醫(yī)療服務(wù)時(shí)各項(xiàng)成本可以獲得支付的比例 R(04R1)與B互成反比關(guān)

6、系。(2)式表明，支付比例 R越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因供給醫(yī)療服務(wù)所得到的補(bǔ)償越多。因此，醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制的關(guān)鍵問(wèn)題是斷定 R的大小。2 現(xiàn)有醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制的具體形式 在實(shí)踐中，各國(guó)醫(yī)療付費(fèi)革新都采納了一種激勵(lì)約束機(jī)制，只是付費(fèi)函數(shù)的具體形式有所不同而已。概括起來(lái)，各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) (或政府機(jī)構(gòu))對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體支付機(jī)制有以下幾種： 21 按服務(wù)項(xiàng) 目支付 (fee for service) 是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)歷程中所設(shè)計(jì)的每一服務(wù)項(xiàng) 目約定價(jià)格，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給服務(wù)的項(xiàng) 目和數(shù)量支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的形式。這是許多國(guó)家進(jìn)行醫(yī)療革新之前一直廣泛應(yīng)用的一種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。 22 按服務(wù)單元支付 (service un

7、it) 又稱為按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，是介于按項(xiàng) 目支付與按病種支付之間的一種費(fèi)用支付形式。平均支付標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)抽查一定比例的門診處方和住院病歷，并扣除不合理醫(yī)療費(fèi)用支出后統(tǒng)計(jì)出來(lái)的。 23 總額預(yù)付制(global budget) 是由政府部門或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考慮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況，按某種標(biāo)準(zhǔn)，如服務(wù)的人群數(shù)及的服務(wù)量(包括門診人次、住院人次與費(fèi)用等)，斷定某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期(一般為 1年)的預(yù)算總額。 24 按人頭支付(capitation) 是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成一體化的保險(xiǎn)組織，遵照約定服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)定額，預(yù)先償付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，從而匆匆使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)采取費(fèi)用把持措施。如開展疾病預(yù)防、健康、定期體檢等活動(dòng)，以期最大限度地降低發(fā)病率，減少費(fèi)用開支。這種支付形式在實(shí)行全科醫(yī)生制度的國(guó)家 (主要是英國(guó))對(duì)比風(fēng)行。 25 按病種支付(casebased re imbursement) 是在疾病分級(jí)根基上制定出的病種標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)額度。其特性是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無(wú)關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治患