簡析醫(yī)療付費機制的激勵強度對比與現(xiàn)實選擇

1、簡析醫(yī)療付費機制的激勵強度對比與現(xiàn)實選擇            關(guān)鍵詞：醫(yī)療付費機制  激勵強度  線性支付函數(shù)模型 論文摘要：通過一個線性支付函數(shù)模型對各種醫(yī)療付費機制進行對比分析，結(jié)果表明，不同付費機制對醫(yī)療機構(gòu)的激勵 約束強度是不同的。DRGs-PPS對 醫(yī)療機構(gòu) 的激勵 約束作用最為明顯，是各國醫(yī)療付費制度革新的現(xiàn)實選擇。但醫(yī)療付費機制設(shè)計之前的根基性工作和有利于支付機制順利實施的外部環(huán)境也是必不可少的，是全部醫(yī)療付費機制的首要構(gòu)成部分。 為把持醫(yī)

2、療價格與費用的不合理上升，世界各國政府都采取 了各種措施對醫(yī)療付費機制進行 了革新形成了各種形式的醫(yī)療支付制度或付費機制。那么哪一種付費機制是最優(yōu)或次優(yōu)的呢?為此，筆者試圖通過一個線性支付函數(shù)模型，分析并對比了各種具體付費機制對醫(yī)療服務(wù)供給者的激勵約束作用，以探討醫(yī)療付費機制的最佳選擇。 1.醫(yī)療付費機制的一般形式及其激勵強度分析 醫(yī)療付費一般是以一個線性支付函數(shù)(機制)t=+ 1lr(e)為根基的。而鉆研表明，通過選擇不同形式的付費機制，可以對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵和制約作用。Robinson(1993)根據(jù)醫(yī)療付費實施的光陰不同，將付費機制的構(gòu)成要素分為預(yù)期性成分和回首性成分。預(yù)期性成分是

3、指醫(yī)療服務(wù)供給前就已斷定的部分支付；回首性成分是在醫(yī)療服務(wù)供給后才干抉擇的部分支付。 為便于分析，筆者假設(shè)最優(yōu)激勵付費機制具有線性形式I 3，以此來對比分析上述不同付費機制的激勵和約束作用。 假設(shè)付費機制的一般形式為：其中，a為一個固定的預(yù)先支付金額；13代表代理人醫(yī)療機構(gòu)分擔醫(yī)療服務(wù)費用的比例，是一種激勵強度，且 O1；c代表醫(yī)療機構(gòu)所供給服務(wù)的成本。由于 O與 13兩個參數(shù)的變更，(1)式可以表示不同 類型的具體支付機制： 1) 當 a>0，  =0的條件下，(1)式簡化為 T=a+C，即醫(yī)療機構(gòu)得到的支付金額等于其供給服務(wù)的所有成本 。無論醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)成本是多少，醫(yī)療保險

4、機構(gòu) (或政府財政)都要給予補償。這是以服務(wù)成本為根基的付費制度 ，其中雖然有預(yù)期性成分，但回首性成分也很大。在此機制下，醫(yī)療機構(gòu)不僅沒有節(jié)儉成本的激勵，反而有供給額外醫(yī)療服務(wù)的誘因，不利于信息不對稱條件下委托人對醫(yī)療費用的把持。 2)  當 a>0， B=1的條件下，(1)式簡化為T=a，即醫(yī)療服務(wù)供給者只得到事先約定的固定支付 ，這種機制類似于公共事業(yè)管制中的價格上限制，是一種完全意義上的預(yù)先支付機制，其 中的預(yù)期性成分最大。這種機制與醫(yī)療服務(wù)活動本身的投入成本無關(guān)。這種機制有利于醫(yī)療機構(gòu)降低服務(wù)成本，具有最高的激勵強度 。但由醫(yī)療機構(gòu)承擔所有服務(wù)成本并不公道，一旦固定支付

5、不能保證代理人 的激勵相容約束，就有可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)品德或?qū)Σ』紝ο髮嵤┪Ｖ鼗颊弑煌普?，輕療患者被排擠的 “風險選擇 ”。 3) 當 a>0，0<13<1的條件下，(1)式所表示的支付機制是一種混雜支付機制。該式說明，醫(yī)療機構(gòu)得到的支付金額包括兩部分：一是事先約定的固定金額 (保留效用 )，與服務(wù)量無關(guān)；二是根據(jù)實際供給服務(wù)的成本，得到一定比例的補償。即醫(yī)療機構(gòu)必須自己承擔 比例的醫(yī)療服務(wù)成本，另外的 (113)部分則可得到保險支付。 令 R-113，則 (1)式可轉(zhuǎn)化為：其中：R表示醫(yī)療機構(gòu)在供給醫(yī)療服務(wù)時各項成本可以獲得支付的比例 R(04R1)與B互成反比關(guān)

6、系。(2)式表明，支付比例 R越高，醫(yī)療機構(gòu)因供給醫(yī)療服務(wù)所得到的補償越多。因此，醫(yī)療付費機制的關(guān)鍵問題是斷定 R的大小。2 現(xiàn)有醫(yī)療付費機制的具體形式 在實踐中，各國醫(yī)療付費革新都采納了一種激勵約束機制，只是付費函數(shù)的具體形式有所不同而已。概括起來，各國醫(yī)療保險機構(gòu) (或政府機構(gòu))對醫(yī)療機構(gòu)的具體支付機制有以下幾種： 21 按服務(wù)項 目支付 (fee for service) 是指對醫(yī)療服務(wù)歷程中所設(shè)計的每一服務(wù)項 目約定價格，按醫(yī)療機構(gòu)供給服務(wù)的項 目和數(shù)量支付醫(yī)療服務(wù)費用的形式。這是許多國家進行醫(yī)療革新之前一直廣泛應(yīng)用的一種醫(yī)療費用結(jié)算方式。 22 按服務(wù)單元支付 (service un

7、it) 又稱為按平均費用標準付費，是介于按項 目支付與按病種支付之間的一種費用支付形式。平均支付標準是通過抽查一定比例的門診處方和住院病歷，并扣除不合理醫(yī)療費用支出后統(tǒng)計出來的。 23 總額預(yù)付制(global budget) 是由政府部門或保險機構(gòu)考慮醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)情況，按某種標準，如服務(wù)的人群數(shù)及的服務(wù)量(包括門診人次、住院人次與費用等)，斷定某一醫(yī)療機構(gòu)一定時期(一般為 1年)的預(yù)算總額。 24 按人頭支付(capitation) 是由保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)組成一體化的保險組織，遵照約定服務(wù)對象的人數(shù)和規(guī)定的收費定額，預(yù)先償付醫(yī)療服務(wù)費用，從而匆匆使醫(yī)療機構(gòu)自覺采取費用把持措施。如開展疾病預(yù)防、健康、定期體檢等活動，以期最大限度地降低發(fā)病率，減少費用開支。這種支付形式在實行全科醫(yī)生制度的國家 (主要是英國)對比風行。 25 按病種支付(casebased re imbursement) 是在疾病分級根基上制定出的病種標準收費額度。其特性是醫(yī)療機構(gòu)的收入僅與每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機構(gòu)該病例所花費的實際成本無關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)診治患