略談《傷寒論》的辨證論治思維方法

1、    略談傷寒論的辨證論治思維方法        關(guān)鍵詞：傷寒論辨證論治思維方法 張仲景所著傷寒論是中醫(yī)經(jīng)典著作之一。張氏運用辨證論治的方法，闡發(fā)了祖國醫(yī)學理論，并進一步將理論與臨床實踐相聯(lián)系。筆者僅就傷寒論的辨證論治思維方法，論述如下。1六經(jīng)參合八綱傷寒論提出六經(jīng)作為辨證論治的綱領，分別為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。每經(jīng)列有詳盡的脈證及主治方藥。在具體運用時，則貫穿著八綱，即陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實的內(nèi)容。試分述于下：1.1陰陽陰陽是疾病大體屬性

2、的分類，陰陽又為八綱中之總綱。“陰”包括里、虛、寒，陽包括表、實、熱。如“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”(傷寒論第7條，以下簡稱條文序碼)。就癥狀特點而言，陽證多發(fā)熱，如太陽病之發(fā)熱惡寒，陽明病但熱不惡寒，少陽病，往來寒熱；陰證一般為無熱惡寒，如太陰病兼腹?jié)M自利，少陰病常見下利清谷，厥陰病之厥利并見。從脈象上來看，浮大動滑數(shù)為陽脈，沉澀弱弦微為陰脈。1.2表里表里是反映病邪侵入人體部位之深淺，反映病勢之輕重。一般外邪先侵犯人身之表，從皮毛至肌膚至筋脈至六腑至五臟。三陽與三陰為表里，然表里中復有表里，如太陽為表證，陽明為里證，少陽為半表半里證。從癥狀來說，表證一般表現(xiàn)惡寒發(fā)熱、

3、頭痛、鼻塞與小便清白等。里熱證一般表現(xiàn)高熱、神昏煩躁、口渴、嘔吐、二便閉塞等?！叭鐐淮蟊懔呷眨^痛有熱者，與承氣湯，其小便清白，知不在里，仍在表也”(56)。1.3寒熱寒熱是指病情表現(xiàn)。熱證一般表現(xiàn)為惡熱，口渴，煩躁，面紅，舌苔黃，小便短而帶深黃色，脈滑而數(shù)；寒證一般表現(xiàn)惡寒，不渴，四肢厥冷，面色蒼白或帶青，舌苔白，小便清長，脈沉而遲。1.4虛實虛是正氣虛，實是邪氣實。虛證表現(xiàn)為病久體弱，手足不溫，腹軟便溏，或下利清谷，小便失禁，腹?jié)M時減，復如故，痛而喜按，按后痛止，健忘氣短，膽怯，脈象無力等。實證表現(xiàn)為新病，體質(zhì)較強，高熱、煩躁，大便閉結(jié)，小便痛熱，腹?jié)M不減，減不足言，痛而拒按，譫語，

4、狂妄，脈象有力等。但表證中還可據(jù)汗之有無而分虛實，如傷寒無汗為表實，即麻黃湯證；中風、自汗為表虛，即桂枝湯證。在某些癥狀上，也可分虛實。以“煩”這一癥狀而言可分：虛煩，如三陰虛寒之煩為虛煩；又“陽明病，不吐不下，心煩者”(207)之類，為實煩。還可從治療的反饋信息而分虛實，如“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，不惡寒，但熱者，實也”(70)。以上八綱是辨證的方法，然而證情之出現(xiàn)，往往錯綜復雜。例如寒熱中，就有真寒假熱及真熱假寒者；也有表里俱病，虛實互見以及合病并病等，當分別疑似，審證的確。如此，寒則熱之、熱則寒之、虛則補之、實則瀉之諸法，方能運用自如。若療寒以寒、療熱以熱，或犯虛虛實實之戒，多能導致病情

5、惡化，不可不慎。2治則與治法2.1施治原則施治原則，仍為早診早治、調(diào)整陰陽、扶正祛邪、標本緩急、表里先后等。(1)早診早治：素問.陰陽應象大論曰：“善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也”。傷寒論太陽表證列于六經(jīng)之首，宜及早解表，以免表邪內(nèi)陷，引起傳變。經(jīng)文指出：“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也，若欲作再針者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”(8)。此乃防止病向里傳變之法。(2)調(diào)整陰陽：素問說：“陰盛則陽病，陽盛則陰病，陽盛則熱，陰盛則寒，重寒則熱，重熱則寒”。凡治病必調(diào)整陰陽，使之平衡，所謂“陰平陽秘，精神乃治”。如“凡厥者，陰陽氣不相順

6、接，便為厥”(337)。人體在正常情況下，陰陽平衡，相輔相成，互相維系。一旦偏盛偏衰，甚至不相順接，便會致病。對厥證須用四逆湯類回陽救逆。又若陽明熱盛陰傷，則用白虎湯或白虎加人參湯。這種調(diào)整陰陽的治法是符合中醫(yī)整體觀念的。(3)扶正驅(qū)邪：人體以正氣為本，本不固，易受外邪侵害。內(nèi)經(jīng)云：“邪之所湊，其氣必虛”。傷寒論經(jīng)文：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”(102)。此言傷寒二三日，乃表證之初，但其心中悸而煩，此必中氣素虛，故用小建中湯溫養(yǎng)中氣，調(diào)和營衛(wèi)，而不重于解表也。又“太陽病，外證未除而數(shù)下之，利下不止表里不解者，桂枝人參湯主之”(168條)。此為扶正驅(qū)邪并舉之方。大凡病勢輕者，可扶

7、正祛邪并舉。如果病勢重者，或扶正或驅(qū)邪，二者先后緩急，據(jù)證選用。(4)標本緩急：素問.標本病傳論指出：先病為本，后病為標，緩則治其本，急則治其標，是“治病必求其本”。例如“傷寒厥而心下悸，宜先治其水，當服茯苓甘草湯”(355)。此言厥而心下悸的原因，是水飲內(nèi)停，陽氣被遏，故用茯苓甘草湯，以溫陽化水，則厥自止。(5)表里先后：一般來說，如系表里同病，若以表證為主的，應先表后里。從下列四條經(jīng)文可看出此規(guī)律?！疤柵c陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”(36)；“傷寒脈浮，發(fā)熱，無汗，其表不解，不可與白虎湯”(170)；“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯”(44)；“傷寒

8、大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解仍可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”(164)。但表里同病，如果里虛為重，當先救里，如“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”(372)。即先里后表之法。又“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里救里宜四逆湯”(71)。蓋恐下利清谷不止，引起陽氣下脫，故以扶陽為急。以上說明表里俱病，病有緩急，治有先后。亦有表里同治法，如：“少陰病，始得之，反發(fā)熱、脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”(301)。又“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M實痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大

9、黃湯主之”(279)。此表里同病，雖表證屬標，里證屬本，但因標本俱急，故表里同治。2.2治療大法傷寒論中治法，可概括為八法及針灸，列舉如下：(1)汗法：素問.陰陽應象大論曰：“其在皮者，汗而發(fā)之”，如麻黃湯、桂枝湯之類。(2)吐法：素問.陰陽應象大論曰：“其高者，因而越之”，如瓜蒂散。(3)下法：內(nèi)經(jīng)云：“實則瀉之”，如陽明腑實證，用承氣湯。(4)和法：邪在半表半里，非汗下所宜，用和法，如小柴胡湯。(5)溫法：內(nèi)經(jīng)云：“熱則寒之”，即療寒用熱藥。又云：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱”，“寒淫所勝，平以辛熱”。如四逆湯，用辛甘大熱之劑，以回陽救逆。又有理中湯，以溫中祛寒等。(6)清法：內(nèi)經(jīng)云：“寒則熱之”

10、，即療熱證，用寒藥，如白虎湯等。(7)補法：素問.至真要大論云：“因其衰而彰之”，如桂枝人參湯之類。(8)消法：素問.至真要大論云：“堅者削之”，“結(jié)者散之”，如厚樸生姜半夏人參湯。(9)針灸：傷寒論中提到針灸的治法不少，如“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，則先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈(25)；“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞。慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當刺期門”(142)；少陰病吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯”(292)。又如熱入血室或肝乘脾、肝乘肺等證，則刺期門。以上諸法，因證論治，亦有兩法并

11、用者，如攻補兼施。2.3方藥特點傷寒論有113方，397法，配方用藥謹嚴，每味藥均有其一定作用。例如：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”(316)。此證病機是陽虛水泛為患，故用真武湯。藥用茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子(炮)。之所以用炮附子而不用生附子，因生附子溫經(jīng)散寒，長于回陽救逆；而熟附子溫熱，長于陽化。不用干姜卻用生姜，因干姜助生附子以溫經(jīng)扶陽，如四逆湯；生姜助熟附子以溫散水飲。真武湯方中，茯苓、白術(shù)并用，善治水氣。用芍藥者，以其真陽不足，真陰或虧，若不用芍藥固護其陰，豈能勝附子雄烈之性?故此

12、方為護陰固陽之法。又，方劑中藥物有一味之差，則治病亦異。如桂枝湯以桂枝為君，以治太陽表虛之證，啜熱稀粥、溫覆冷汗則解。而桂枝湯內(nèi)，倍芍藥，加一味膠飴，則是以膠飴為君，名小建中湯。是膠飴調(diào)建中州，倍芍藥以止腹痛，桂枝通陽行陰，而不啜稀粥、溫覆令汗者，其意重在治中焦而不在解表。關(guān)于方劑配伍，君臣佐使分明，藥效確切者，如麻黃湯，其中君藥麻黃發(fā)汗解表，臣藥桂枝助麻黃發(fā)汗解表，佐藥杏仁助麻黃平喘，使藥甘草調(diào)和諸藥。劑型：湯劑：吸收快、作用強，一般急性病或熱證者用湯劑。如熱實結(jié)胸用大陷胸湯；丸劑：主緩攻，如結(jié)胸證，位置較高，病勢較緩，用大陷胸丸；蜜煎導、散劑等。煎法：凡用麻黃湯、麻杏甘石湯，應先煎麻黃，去其上沫，因麻黃之沫、服之令人心煩；大承氣湯應先煮厚樸、枳實去滓，后納大黃。去渣，內(nèi)芒硝更上微火一兩沸，少溫再服。以藥之為性，生者銳而先行，熟者純而和緩。仲景用大