2021選擇性胎兒生長(zhǎng)受限胎兒預(yù)后研究進(jìn)展全文

1、2021選擇性胎兒生長(zhǎng)受限胎兒預(yù)后研究進(jìn)展(全文)【摘要】單絨毛膜雙胎中，10%15%會(huì)發(fā)生選擇性胎兒生長(zhǎng)受限(selectivefetalgrowthrestriction,sFGR)。sFGR可通過(guò)臍動(dòng)脈多普勒波形分為3種類型。sFGR胎兒宮內(nèi)死亡的發(fā)生率高，出生胎齡小，可有腦損傷、心肌肥厚、右心室流出道梗阻、腸穿孔、胰島素分泌異常等多系統(tǒng)不良預(yù)后，且不同分型的sFGR的臨床特點(diǎn)及預(yù)后不同。目前針對(duì)該人群的研究較少。sFGR仍需全面、長(zhǎng)期隨訪。選擇性胎兒生長(zhǎng)受限(selectivefetalgrowthrestriction,sFGR)是雙胎的嚴(yán)重妊娠期合并癥之一，發(fā)生于10%15%的單絨

2、毛膜雙胎1。sFGR與死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)及新生兒各系統(tǒng)合并癥相關(guān)，影響胎兒的生存率及遠(yuǎn)期預(yù)后1o目前對(duì)于sFGR近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的報(bào)道較少，缺乏對(duì)此類患兒長(zhǎng)期預(yù)后的研究。了解sFGR雙胎患兒的預(yù)后，有助于針對(duì)性地改善患兒的生存質(zhì)量?，F(xiàn)綜述sFGR雙胎預(yù)后的相關(guān)研究。一、定義及分型1 .定義：近年來(lái)國(guó)際普遍公認(rèn)的sFGR的定義為，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠中，一胎兒估測(cè)體重小于同孕齡胎兒體重第囊雙胎妊娠中，一胎兒估測(cè)體重小于同孕齡胎兒體重第10百分位數(shù),或兩胎兒間估測(cè)體重差異)25%22 .分型：根據(jù)生長(zhǎng)受限胎兒（小胎兒）臍動(dòng)脈舒張期血流頻譜的特點(diǎn)，可將sFGR分為以下3型。I型：舒張末期血流頻譜正常

3、；n型：持續(xù)性舒張末期血流消失或反向；出型：間歇性舒張末期血流消失或反向3。二、不同分型sFGR胎兒的宮內(nèi)特點(diǎn)及預(yù)后1. I型：兩胎兒間胎盤份額差異較小，胎盤間存在動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合,使胎兒間存在大量雙向血流交換，可為小胎兒提供營(yíng)養(yǎng)及含氧血液，從而減弱了小胎兒由于胎盤面積較小而受到的影響，小胎兒宮內(nèi)狀態(tài)一般是穩(wěn)定的4-5o2. n型：小胎兒胎盤份額小，胎盤份額不均勻程度在3種類型中最為明顯。雖然血管吻合支的分布與I型相似，但血管直徑小，大胎兒血流的補(bǔ)償作用并不能完全緩解嚴(yán)重的胎盤份額不均對(duì)小胎兒的影響3-5。3. 田型：兩胎兒間胎盤份額差異大，胎盤間常存在較大直徑的動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合。兩胎兒的血液從不

4、同方向流向共同的動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合，血流的平衡點(diǎn)受到雙胎外周血管壓力差值及心動(dòng)周期影響，穩(wěn)定性差。當(dāng)小胎兒出現(xiàn)短暫的心動(dòng)過(guò)緩及低血壓時(shí)，可發(fā)生大胎兒向小胎兒的急性輸血事件，小胎兒因血容量高，可發(fā)生宮內(nèi)死亡；大胎兒血容量低，可導(dǎo)致宮內(nèi)死亡或缺血性神經(jīng)損傷4-5o研究顯示，sFGR胎兒的分娩孕周為（34±3）周，明顯早于無(wú)合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（36±2）周;n型sFGR的分娩孕周為（34±5）周，m型為（34±2）周，均明顯早于I型（36±4）周;不同分型之間大胎兒出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。n型小胎兒出生體重最低，且明顯低于I型；但與田型相比，

5、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義6 oBuca等7分析了不同分型sFGR雙胎的圍產(chǎn)期預(yù)后（表1）,發(fā)現(xiàn)分娩孕周及出生體重與前述研究6相似；n型sFGR胎兒在圍產(chǎn)期死亡率OR值（95%CI）為4.1（1.610.3）、宮內(nèi)死亡率5.6(2.711.3)、顱內(nèi)出血10.6(1.1102.6)及腦白質(zhì)軟化4.4（1.018.5）發(fā)生率均高于I型，而與m型相比，則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表。同分母透邦性粕兒生忙量取取占用產(chǎn)期情泥環(huán)比向)1H，加正聲F鼻肅而.我“水收口代肥了1僅懵盧工憶耳>/I%(95W：n喇53：|%(95W.7J%fWW.JII型33,7"3由=23,AII4.7-3I,4>1由期工

6、QI，3馴住0=圓甲4,HU1HL6-1地膽覬。-11,(1144,3(3h.li，|,*卜22,*i'15,7(1.13J.JKN46-3271IWVt2a.fi>口唱MlKJL.l-J2.S'Jt25(2S.5->,b'5.412-IU.IlUJt)A-12-Ib.Dll3.fr三、sFGR胎兒的各系統(tǒng)預(yù)后1 .神經(jīng)系統(tǒng)：sFGR雙胎神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)sFGR的正常雙胎。神經(jīng)系統(tǒng)損傷亦不除外與早產(chǎn)及胎齡相關(guān)，單絨毛膜雙胎妊娠早產(chǎn)率偏高，導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重腦損傷（如腦性癱瘓、認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)障礙等）發(fā)生率增加8-10o對(duì)胎齡2434周的雙胎在2歲時(shí)進(jìn)行隨訪，

7、發(fā)現(xiàn)出生體重不一致的單絨毛膜雙胎腦性癱瘓的發(fā)生率為19%,高于出生體重不一致的雙絨毛膜雙胎（1%）；出生體重不一致的單絨毛膜雙胎整體神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)病率高于出生體重一致的單絨毛膜雙胎。在出生體重不一致的單絨毛膜雙胎中，神經(jīng)發(fā)育障礙發(fā)生率為23%,主要表現(xiàn)為輕微殘疾或發(fā)育遲緩(低于為23%,主要表現(xiàn)為輕微殘疾或發(fā)育遲緩(低于Griffith心理發(fā)育量表得分-2SD)11。sFGR中的小胎兒出生后多為小于胎齡兒(smallforgestationalage,SGA),SGA通常存在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常如遠(yuǎn)期認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)障礙12-14。生后2442個(gè)月應(yīng)用貝利嬰兒發(fā)展量表(第3版)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，出生體重不一致的

8、單絨毛膜雙胎在語(yǔ)言、語(yǔ)言表達(dá)、身體動(dòng)作、粗大動(dòng)作評(píng)分均低于雙絨毛膜雙胎，小胎兒在認(rèn)知、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等3個(gè)方面的評(píng)分均低于同胞大胎兒15oRustico等16隨訪了140對(duì)在孕26周前診斷為sFGR的雙胎，在生后12個(gè)月至7歲時(shí)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況，將神經(jīng)系統(tǒng)損傷分為重度、中度、輕度等3個(gè)等級(jí)，重度損傷表現(xiàn)為35級(jí)腦性癱瘓、發(fā)育商<70、孤獨(dú)癥、雙眼失明、雙耳失聰；中度損傷表現(xiàn)為2級(jí)腦性癱瘓、發(fā)育商7084、注意力缺陷和/或多動(dòng)、單側(cè)失明或失聰；輕度損傷表現(xiàn)為輕微運(yùn)動(dòng)障礙、短暫運(yùn)動(dòng)延遲或孤立的語(yǔ)言障礙。大胎兒及小胎兒中、重度損傷發(fā)生率無(wú)差異，7%的小胎兒及1%的大胎兒存在輕度神經(jīng)發(fā)育異常，小

9、胎兒輕度神經(jīng)發(fā)育異常率顯著增加。然而，在有間歇性舒張末期血流消失或反向的sFGR雙胎中，由于胎兒間的輸血，大胎兒更容易發(fā)生缺氧損傷17oInklaar等18的系統(tǒng)綜述顯示，sFGR雙胎的腦損傷發(fā)生率為8%(0%33%),主要影響大胎兒。該結(jié)論與前述研究有所不同，考慮可能原因?yàn)樯箢^顱超聲顯示的腦損傷不一定表明長(zhǎng)期的神經(jīng)發(fā)育障礙，也可能由于前述研究選擇的兩胎兒均存活，而小胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡的雙胎中，存活大胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要是由于其同胞小胎兒死亡所導(dǎo)致的。sFGR的治療主要包括保守治療和宮內(nèi)干預(yù)。宮內(nèi)干預(yù)主要包括選擇性減胎術(shù)及選擇性胎盤血管交通支激光凝固術(shù)。對(duì)于n型和田型sFGR,若在胎兒具有存活

10、能力之前（<孕24周）出現(xiàn)宮內(nèi)惡化跡象，通常建議采取宮內(nèi)干預(yù)措施19。I型sFGR期待治療后神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)異常的發(fā)生率為4.1%,而宮內(nèi)干預(yù)后均未發(fā)生。n型sFGR保守治療、選擇性減胎術(shù)及選擇性胎盤血管交通支激光凝固術(shù)治療后，存活新生兒神經(jīng)系統(tǒng)合并癥發(fā)生率分別為10.7%、9.4%和0%20。田型sFGR中期待治療后20.6%新生兒出現(xiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)影像表現(xiàn)，大胎兒與小胎兒的發(fā)生率分別為24.7%和4.1%21。Gratae6s等22對(duì)比保守治療與激光凝固術(shù)后的預(yù)后，大胎兒腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義分別為14.3%（4/28）和1/17o宮內(nèi)干預(yù)組與保守治療組的大胎兒顱內(nèi)出血

11、、腦白質(zhì)軟化及遠(yuǎn)期需要特殊照料（如就讀特殊學(xué)?；虬嗉?jí)等）的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義23o宮內(nèi)干預(yù)組與保守治療組大胎兒間及2組小胎兒間巴特爾發(fā)展量表-2評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雙胎均存活的患兒中，大胎兒上述量表評(píng)分高于小胎兒，但雙胎均在正常分值內(nèi)24oInklaar等18發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素包括另一胎兒宮內(nèi)死亡、臍動(dòng)脈多普勒異常、出生胎齡小等，因此提示，對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的新生兒，應(yīng)關(guān)注生后相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并進(jìn)行遠(yuǎn)期密切隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)合并癥并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。sFGR雙胎存在遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)，可表現(xiàn)為腦性癱瘓,以及認(rèn)知、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)等功能落后。目前對(duì)雙胎預(yù)

12、后差異尚無(wú)定論，有可能受到FGR、宮內(nèi)血流改變、另一胎兒宮內(nèi)死亡和宮內(nèi)治療等多因素影響。應(yīng)對(duì)存在高危因素的sFGR人群進(jìn)行密切的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)監(jiān)測(cè)及隨訪。2.循環(huán)系統(tǒng)：高達(dá)98%的sFGR病例存在動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合25,造成宮內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而影響胎兒循環(huán)系統(tǒng)，表現(xiàn)為心肌肥厚及右心室流出道梗阻，大多數(shù)發(fā)生于雙胎中體重較大的胎兒。西班牙的一項(xiàng)多中心回顧性研究分析了80例sFGR病例，其中田型及非m型(I型或n型)各40例。出型sFGR中體重正常胎兒宮內(nèi)可有20%出現(xiàn)肥厚型心肌病樣(hypertrophiccardiomyopathylike,HCL)改變，高于其他分型及田型小胎兒的HCL發(fā)生率(

13、均為2.5%),可能由于該分型存在大的動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合，宮內(nèi)大胎兒向小胎兒輸血，處于高心輸出量及高動(dòng)力性循環(huán)狀態(tài)所致；除1例胎兒宮內(nèi)死亡外，其余HCL改變新生兒生后即出現(xiàn)明顯的心功能異常，病變均在10d內(nèi)好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)與未出現(xiàn)HCL改變的新生兒相比，短期神經(jīng)系統(tǒng)及心臟合并癥并未明顯增多260Eschbach等27回顧性分析了15例復(fù)雜性單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠胎兒右心室流出道梗阻病例，其中3例為sFGR大胎兒，11例為雙胎輸血綜合征(twin-twintransfusionsyndrome,TTTS)受血兒，1例為TTTS供血兒，3例sFGR患兒均在孕中期出現(xiàn)右心室流出道梗阻。第1例胎齡34周+4,

14、生后診斷為嚴(yán)重肺動(dòng)脈狹窄及右心室肥厚，在生后1周內(nèi)行球囊擴(kuò)張術(shù)治療；第2例胎齡37周+3,生后診斷為嚴(yán)重肺動(dòng)脈狹窄及右心室肥厚，在生后1周內(nèi)行球囊擴(kuò)張術(shù)治療，生后6周行BT分流術(shù)(Blalock-TaussigShunt),2.5歲行雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)；第3例胎齡37周+6,生后診斷為嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣狹窄及二尖瓣發(fā)育異常，生后10周行球囊擴(kuò)張術(shù)。3例患兒均存活且預(yù)后良好。N端腦鈉肽前體(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)是協(xié)助判斷心臟功能及容量負(fù)荷的常用指標(biāo)。sFGR雙胎出生時(shí)NT-proBNP水平4520pg/ml(52962400p

15、g/ml)明顯高于非sFGR雙胎1270pg/ml(27438700pg/ml)，同時(shí)伴有心功能不全、心臟增大、左心室功能障礙、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、應(yīng)用兒茶酚胺的比例較大等；而sFGR雙胎中小胎兒與大胎兒的NT-proBNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義28。3 .消化系統(tǒng)：?jiǎn)谓q毛膜雙羊膜囊雙胎可合并腸穿孔，但腸穿孔在sFGR患兒中少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)僅有1例報(bào)道，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道中的腸穿孔病例均見(jiàn)于TTTS患兒。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科于2018年報(bào)道1例sFGR中的胎兒發(fā)生腸穿孔的案例。該患兒胎齡31周+3,宮內(nèi)診斷為田型sFGR,產(chǎn)前未予干預(yù)；生后予禁食、連續(xù)氣道正壓輔助通氣?；純河谏蟮?天出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減

16、弱等表現(xiàn)，腹部X射線片提示大量氣腹，開腹探查可見(jiàn)回腸部分壞死、穿孔，遂行壞死腸管切除和腸造痿術(shù)；術(shù)后予抗感染、抑酸等治療，病情好轉(zhuǎn)29osFGR患兒發(fā)生腸穿孔的病因尚不明確，可能與宮內(nèi)缺血和血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。sFGR患兒胎盤份額不均，可能存在吻合血管，導(dǎo)致宮內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，引起腸道缺血、缺氧，導(dǎo)致腸壁壞死及穿孔30-31o止匕外，有異常臍動(dòng)脈血流的sFGR患兒的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率高于無(wú)合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎32。在田型sFGR雙胎間比較，小胎兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率更高33。4 .內(nèi)分泌系統(tǒng)：對(duì)sFGR雙胎臍帶血胰島素水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，小胎兒胰島素分泌量少于大胎兒，且未表

17、現(xiàn)出隨胎齡增加而下降的趨勢(shì)34。宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致生命早期特定時(shí)間內(nèi)胰島及B細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能損傷，與遠(yuǎn)期胰島素抵抗相關(guān)，可能導(dǎo)致糖尿病35-36o5.體格生長(zhǎng)：SGA生后存在追趕生長(zhǎng)的過(guò)程。2歲時(shí)85%90%的SGA身高可達(dá)正常范圍，而不能追趕上的兒童50%為成年期矮身材37o余慕雪等38隨訪了出生體重差異）25%的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎從出生到2歲的體重、身長(zhǎng)、頭圍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕出生體重組較重出生體重組存在體格生長(zhǎng)的持續(xù)落后，但追趕生長(zhǎng)發(fā)生率高。萬(wàn)燕南等39對(duì)出生體重差異>20%的雙胎進(jìn)行4歲內(nèi)的體格生長(zhǎng)隨訪，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒體重、身高整體水平落后于足月兒，足月輕出生體重組在4歲前與重出生體重組身高及體重水平達(dá)到一致，而早產(chǎn)輕出生體重組較重出生體重組仍存在明顯落后。目前尚無(wú)僅針對(duì)sFGR人群的早期營(yíng)養(yǎng)及體格生長(zhǎng)隨訪研究。sFGR小胎兒多為早產(chǎn)兒，同時(shí)具備早產(chǎn)和SGA等2個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育危險(xiǎn)因素，后期矮小、營(yíng)養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)均可能增大。對(duì)該人群的體格生