臨床路徑培訓(xùn)(2016年)

1、 陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院曹義鋒2016-1-6等級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)之等級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)之-臨床路徑的培訓(xùn)臨床路徑的培訓(xùn)2各級(jí)部門對(duì)臨床路徑工作的要求：各級(jí)部門對(duì)臨床路徑工作的要求： （1）、根據(jù)陜煤化實(shí)業(yè)集團(tuán)2015年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查中對(duì)臨床路徑管理要求，2015年底二級(jí)醫(yī)院50%出院患者按臨床路徑管理，2017年底二級(jí)醫(yī)院70%的出院患者按臨床路徑管理； （2）、銅川市衛(wèi)計(jì)委2015年與醫(yī)院簽訂的年度綜合目標(biāo)考核中對(duì)臨床路徑管理的要求，轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院開展不少于9個(gè)專業(yè)15個(gè)病種的臨床路徑管理。 3各級(jí)部門對(duì)臨床路徑工作的要求：各級(jí)部門對(duì)臨床路徑工作的要求： （3）、2015年度陜西省醫(yī)療質(zhì)量安全服務(wù)

2、督導(dǎo)檢查中臨床路徑管理要求，二級(jí)綜合醫(yī)院至少5個(gè)專業(yè)20個(gè)病種；入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。 （4）、二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施細(xì)則2012版 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)部分，4.4.1.1條要求，按照外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。此條達(dá)到【C】的標(biāo)準(zhǔn)是，至少按照衛(wèi)生部外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。 4一臨床路徑的概念一臨床路徑的概念l臨

3、床路徑是一個(gè)事先寫好的臨床路徑是一個(gè)事先寫好的標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化的的工作流工作流程程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的的原則將某疾病或手術(shù)關(guān)鍵治療、檢查和護(hù)理原則將某疾病或手術(shù)關(guān)鍵治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，按照預(yù)計(jì)住院天數(shù)設(shè)計(jì)成表格活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，按照預(yù)計(jì)住院天數(shù)設(shè)計(jì)成表格，將治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)的順序以及時(shí)間，將治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)的順序以及時(shí)間的安排盡肯可能的達(dá)到最優(yōu)化，使大多數(shù)罹的安排盡肯可能的達(dá)到最優(yōu)化，使大多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都患者由入院到出院都能依此流程接受治療能依此流程接受治療。5臨床路徑的概念臨床路徑的概念衛(wèi)

4、生部采納的臨床路徑概念衛(wèi)生部采納的臨床路徑概念臨床路徑臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指）是指“由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后在疾病診斷明確以后，針針對(duì)某個(gè)診斷或某種手術(shù)制定的具有對(duì)某個(gè)診斷或某種手術(shù)制定的具有科科學(xué)性學(xué)性（或合理性）和（或合理性）和時(shí)間順序性時(shí)間順序性Timeliness）的）的患者照顧計(jì)劃患者照顧計(jì)劃”。6二臨床路徑的起源二臨床路徑的起源: : 20世紀(jì)60年代初，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元，到80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，增加了20多倍。美國(guó)政府為了遏止醫(yī)療費(fèi)用不斷

5、上漲的趨勢(shì)和提高衛(wèi)生資源的利用率， 1990年，美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心率先實(shí)行臨床路徑管理模式，發(fā)現(xiàn)既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。此種模式提出后受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的高度重視，逐步得到應(yīng)用和推廣。 7三臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀：三臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀：l美國(guó)現(xiàn)在有60%的醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑。l 從20世紀(jì)80年代末90年代初開始，臨床路徑相繼傳入日本，英國(guó)，新加坡，澳大利亞，韓國(guó)等國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)。l國(guó)外對(duì)臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段，而國(guó)內(nèi)的應(yīng)用才剛剛起步。1998年以后,北京、天津、重慶、青島、成都等一些城市的大醫(yī)院相繼引入這一新的管理模式，并開始研究和試點(diǎn)工作。

6、 8 l2002年以后，北京協(xié)和醫(yī)院，解放軍總醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院，四川華西醫(yī)院，廣東省人民醫(yī)院，湖南省兒童醫(yī)院等相繼研究并實(shí)施臨床路徑管理，取得滿意效果.l2009年10月13日，衛(wèi)生部下達(dá)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的通知，并相繼制定和發(fā)布22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種臨床路徑。l2010年1月8日衛(wèi)生部召開全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議。馬曉偉在會(huì)上指出：2010年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)之年。其中，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)是一項(xiàng)重要的工作，而臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。三臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀：三臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀：江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委、人社廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生計(jì)生委、物價(jià)局；聯(lián)合下發(fā)文件推進(jìn)城鎮(zhèn)

7、基本醫(yī)療保險(xiǎn)20個(gè)日間手術(shù)按病種收付費(fèi)，實(shí)施的前提就是這些手術(shù)完全按照臨床路徑規(guī)范完成。四川大學(xué)華西醫(yī)院對(duì)每一個(gè)日間手術(shù)項(xiàng)目均建立完善的臨床路徑，包括術(shù)前檢查項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、術(shù)后觀察內(nèi)容、術(shù)后醫(yī)囑、隨訪內(nèi)容、出院后健康指導(dǎo)書等。醫(yī)院以臨床路徑為指南，貫穿整個(gè)診療過(guò)程，將診療活動(dòng)細(xì)分到了日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)的每個(gè)人員身上，形成了手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)前評(píng)估、 手術(shù)實(shí)施及術(shù)后評(píng)估， 病房醫(yī)師負(fù)責(zé)下醫(yī)囑、病歷書寫、 術(shù)后觀察、 出院評(píng)估等，隨訪護(hù)士根據(jù)臨床路徑要求隨訪、指導(dǎo)的協(xié)作模式。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委馬曉偉在前不久召開的“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”現(xiàn)場(chǎng)會(huì)將上述兩家醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)向全國(guó)推薦。三臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀：三

8、臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀：什么是“日間手術(shù)”？24小時(shí)內(nèi)完成入院、檢查、手術(shù)、出院所謂“日間手術(shù)”，是國(guó)際上較為通行的手術(shù)模式，即將部分手術(shù)候臺(tái)時(shí)間大幅縮短，讓患者在24小時(shí)內(nèi)完成入院、檢查、手術(shù)、出院的全過(guò)程。據(jù)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家有40%50%的手術(shù)是在日間手術(shù)中心完成的。11四臨床路徑的出臺(tái)背景：四臨床路徑的出臺(tái)背景：l診療行為亟待規(guī)范的需要： l保證醫(yī)療安全的需要:l解決百姓“看病難看病貴”問(wèn)題的需要：l來(lái)自醫(yī)保部門巨大壓力的需要：l適應(yīng)醫(yī)改的需要：121、診療行為亟待規(guī)范的需要：l各級(jí)醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)知和臨床經(jīng)驗(yàn)存在差異，當(dāng)疾病明確診斷后，在同一治療原則下，各醫(yī)生的治療方法存在很大差

9、異。 132、保證醫(yī)療安全的需要: ：l目前患者的健康需要不斷提高，法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，因醫(yī)療質(zhì)量缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛數(shù)量不斷上升。實(shí)行臨床路徑模式，規(guī)范醫(yī)療行為的同時(shí)，既保障了患者的就醫(yī)安全，又保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員自身的安全。143 3、解決百姓“看病難看病貴”問(wèn)題的需要：l臨床路徑管理尋找符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式，將診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；提高了患者滿意度，縮短了平均住院天數(shù)，降低了平均住院費(fèi)用。4、來(lái)自醫(yī)保部門巨大壓力的需要：醫(yī)療費(fèi)用的上漲已經(jīng)超出國(guó)家醫(yī)保水平的承受能力，醫(yī)保部門限定了患者的最高費(fèi)用。臨床路徑管理工作作為公立醫(yī)院改革重點(diǎn)內(nèi)容之一，直接關(guān)系到患者看病就醫(yī)體驗(yàn)和切身利益，決

10、定著深化醫(yī)改能否得到群眾的支持和擁護(hù)以及醫(yī)改的成功與否。5 5、適應(yīng)醫(yī)改的需要：17五臨床路徑實(shí)施流程五臨床路徑實(shí)施流程（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個(gè)案管理員和科主任、主治醫(yī)師對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，

11、并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。18進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。19出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： 在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；轉(zhuǎn)院或改變治療方式

12、而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。繼續(xù)完成臨床路徑的。20 21六變異的管理六變異的管理變異的管理是臨床路徑管理的重點(diǎn)：變異的管理是臨床路徑管理的重點(diǎn)：變異的定義：指病人在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，變異的定義：指病人在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。 變異的分類：變異有正負(fù)之分，負(fù)變異是指計(jì)劃變異的分類：變異有正負(fù)之分，負(fù)變異

13、是指計(jì)劃好的活動(dòng)沒(méi)有進(jìn)行（或結(jié)果沒(méi)有產(chǎn)生），或推遲完好的活動(dòng)沒(méi)有進(jìn)行（或結(jié)果沒(méi)有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、成，如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計(jì)劃?rùn)z查延遲；正變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成，如提前出院、好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。檢查提前等。22六變異的管理六變異的管理按照變異產(chǎn)生的原因分為以下五種情況：按照變異產(chǎn)生的原因分為以下五種情況：疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異醫(yī)務(wù)人員造成的變異醫(yī)務(wù)人員造成的變異病人需求造成的變異病人需求造成的變異退出退出臨床路徑變異處理流程臨床路徑變異處理流程（一）記錄（一）

14、記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并確、簡(jiǎn)明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。制訂處理措施。（二）報(bào)告（二）報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。（三）討論（三）討論對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理對(duì)于較普通的變異，可以組

15、織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。行重點(diǎn)討論。24七實(shí)施結(jié)果評(píng)估與評(píng)價(jià)包括：七實(shí)施結(jié)果評(píng)估與評(píng)價(jià)包括：（一）手術(shù)病人的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。25七實(shí)施

16、結(jié)果評(píng)估與評(píng)價(jià)包括：七實(shí)施結(jié)果評(píng)估與評(píng)價(jià)包括：（二）非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。26八修正與改良：八修正與改良：每一次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都應(yīng)根據(jù)對(duì)其評(píng)價(jià)每一次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都應(yīng)根據(jù)對(duì)其評(píng)價(jià)的結(jié)果，及時(shí)加以修改和補(bǔ)充。的結(jié)果，及時(shí)加以修改和補(bǔ)充。臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估和改進(jìn)遵循PDCA循環(huán)原則 PDCA循環(huán)的四個(gè)階段并非是截然分開的，而是緊密銜接連成一體，各階段之間會(huì)存在著一定的交叉現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，往往是邊計(jì)劃邊實(shí)施邊檢查

17、，邊檢查邊總結(jié)邊調(diào)整計(jì)劃，也就是說(shuō)，不能機(jī)械地去轉(zhuǎn)動(dòng)PDCA循環(huán)。所謂PDCA，即是 計(jì)劃（Plan）、 實(shí)施（Do）、 檢查（Check）、 調(diào)整（Act）的首字母組合。27時(shí)間時(shí)間品質(zhì)品質(zhì)28二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版年版)實(shí)施細(xì)則第實(shí)施細(xì)則第一章內(nèi)容一章內(nèi)容29臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版年版)實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則第第四章、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四章、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)30治療治療31四、臨床路徑與單

18、病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3233二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版年版)實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則實(shí)行單病種質(zhì)量管理病種實(shí)行單病種質(zhì)量管理病種（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死 （二）急性心力衰竭（二）急性心力衰竭 （三）（三）A、社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人住院、成人 （四）腦梗死（四）腦梗死 （五）剖宮產(chǎn)（五）剖宮產(chǎn) （六）圍術(shù)期預(yù)防感染（六）圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）可詳見(jiàn)可詳見(jiàn)單病種質(zhì)量管理手冊(cè)單病種質(zhì)量管理手冊(cè)（2.0 版版 2010 年科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版）。年科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版）。 342015年陜西省年陜西省醫(yī)療質(zhì)量安全檢查醫(yī)療質(zhì)量安全檢查對(duì)對(duì)臨床路徑的要求臨床路徑的要求35文件：（1）關(guān)于成立臨床路徑管理委員會(huì)的通知（2012）14號(hào)文件（2）關(guān)于修訂臨床路徑管理病種的通知（2015）13號(hào)文件（3）制定