重癥急性胰腺炎中醫(yī)辨證治療現(xiàn)狀與展望(一)

1、重癥急性胰腺炎中醫(yī)辨證治療現(xiàn)狀與展望(一)    作者：朱生梁 黃天生 王高峰【摘要】 從臨床方面對重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)中醫(yī)辨證的研究作一述評，中醫(yī)藥治療重癥急性胰腺炎的療效已得到了廣泛肯定，重癥急性胰腺炎的中醫(yī)辨證分型目前尚未形成統(tǒng)一的模式。根據(jù)重癥急性胰腺炎的病情特點，結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)有關(guān)溫病學(xué)說理論，對其進行更為深入的研究，對臨床辨證的規(guī)范化的界定是以后的研究方向。 【關(guān)鍵詞】 中醫(yī) 治療 重癥急性胰腺炎 辨證分型重癥急性胰腺炎是一種病情兇險、并發(fā)癥多、病死率高的疾病, 其治療問題一直是醫(yī)學(xué)界爭

2、論不休的問題，目前尚缺乏阻斷和改變重癥急性胰腺炎本身炎癥發(fā)展過程的特異性治療方法和手段。近年來隨著對其發(fā)病機制及病理演變過程的實驗和臨床研究的深入,影像學(xué)診斷技術(shù)的進步,抗生素及新的抑酶制劑的不斷發(fā)展，重癥監(jiān)護技術(shù)的提高，中醫(yī)藥得到認(rèn)知及廣泛應(yīng)用,使治療方案得到不斷改進與完善，形成了“個體化治療方案”1為基礎(chǔ)的按不同病因及不同病期處理的中西醫(yī)結(jié)合“個體化綜合治療方案?！薄皞€體化綜合治療方案”代替了一律采用手術(shù)治療的方案，并建立了多學(xué)科綜合診療體系，使重癥急性胰腺炎的病死率有了明顯的下降。有關(guān)重癥急性胰腺炎的中醫(yī)辨證分型，目前尚未形成統(tǒng)一的模式。根據(jù)急性胰腺炎(acute pancreatiti

3、s, AP)及SAP的臨床表現(xiàn)特點，多數(shù)學(xué)者臨床辨治SAP時多采用中醫(yī)傳統(tǒng)的分期、分型辨證的方法，臨床應(yīng)用取得了較好的療效。1 中醫(yī)辨證治療重癥急性胰腺炎現(xiàn)狀1.1 分型論治 按照重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及病程演變特點，根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，臨床辨證分為肝郁氣滯型、脾胃實熱型、肝膽濕熱型三型。周穎2對肝郁氣滯型治以疏肝理氣為主，用胰安湯1號：柴胡、黃芩、延胡索、杭白芍、川楝子、生大黃(后下)、芒硝(分沖)；脾胃實熱型治以清熱解毒為主，用胰安湯2號：梔子、牡丹皮、赤芍、木香、胡黃連、虎杖、連翹、延胡索、生大黃(后下)、芒硝(分沖)；肝膽濕熱型以清化濕熱、解毒為主，用胰安湯3號：龍膽草、木香、延胡索、

4、白芍、茵陳、金錢草、連翹、梔子、生大黃(后下)。通過對100例AP患者臨床觀察，結(jié)果顯示：治療組65例，治愈64例，死亡1例；對照組35例，治愈33例，死亡2例。兩組在臨床癥狀和體征消失、腹腔積液吸收、白細胞、血淀粉酶和血鈣恢復(fù)正常方面有顯著性差異(P0.01)。兩組在住院時間上也存在顯著性差異(P0.01)。臨床發(fā)現(xiàn)SAP的辨證分型多以脾胃實熱（胃腸積熱）型和肝膽濕熱型為多。劉海燕 3將SAP中醫(yī)辨證分為脾胃實熱型或肝膽濕熱型，分別以大柴胡湯、龍膽瀉肝湯進行治療，共治療 36 例，因梗阻性化膿性膽管炎、腸漏、嚴(yán)重感染轉(zhuǎn)手術(shù)治療 3 例，全組死亡 5 例(13.9)，均死于嚴(yán)重感染、DIC、M

5、ODS，23 例全程非手術(shù)治療痊愈(63.9)。顧宏剛等4將急診重癥急性胰腺炎分為四個證型： 胃腸熱結(jié)型：病機多為實熱壅閉，腑氣不通。臨床常見腹痛劇烈，腹脹，痞滿拒按，手不可近，便結(jié)，發(fā)熱，口干渴，惡心嘔吐頻繁，舌紅苔白或黃，脈弦、緊、數(shù)。本型多見于重癥急性胰腺炎的急性反應(yīng)期。肝膽濕熱型：病機多為肝膽氣滯，郁而化熱，濕熱蘊結(jié)而致。臨床常見脅肋及上腹疼痛如絞。拒按、手不可近，發(fā)熱或往來寒熱，口苦咽干，惡心嘔吐，不思飲食，有時可見顏面及全身黃似橘色，便秘溲赤，舌紅苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。本型多見于膽源性重癥急性胰腺炎患者的急性反應(yīng)期或全身感染期。熱毒血瘀型：病機多為熱入營血、瘀熱內(nèi)阻。臨床常見腹痛、腹

6、脹減輕，但上腹仍疼痛，伴有壓痛，高熱，潮紅，口干渴甚，汗出，舌質(zhì)紅、紫暗或有瘀斑，苔黃。本型多見于重癥急性胰腺炎全身感染期。飲停胸脅型：病機多為熱火相結(jié)，結(jié)胸里實，水飲內(nèi)停。臨床常見胸腹硬滿，痛不可近，大便秘結(jié)，日晡潮熱，短氣煩躁，干舌燥，舌質(zhì)紅，苔黃，少津，脈沉緊。本型多見于重癥急性胰腺炎胰周侵犯致大量積液及胸腔積液或胰腺假性囊腫形成早期。1.2 分期論治 重癥急性胰腺炎西醫(yī)臨床分為三期：急性反應(yīng)期：指發(fā)病至兩周，常可出現(xiàn)休克呼衰、腎衰、胰腦病等；全身感染期：指發(fā)病兩周至兩月，全身感染、真菌感染或二重感染；殘余感染期：兩月以后，營養(yǎng)不良，后腹膜殘腔，消化瘺道等；主要病理是機能失調(diào)、梗阻、炎癥

7、、血運障礙及中毒性體克等變化。目前多數(shù)學(xué)者對于重癥急性胰腺炎的論治，根據(jù)其病程特點，以溫病理論為依據(jù)而分期論治。 姚紅等5針對重癥急性胰腺炎的西醫(yī)分期而對應(yīng)地分為：氣血敗亂期：以腹膜炎和休克為主要表現(xiàn)，包括神陷氣脫、結(jié)胸實熱二型，治以益氣固脫，增液生津，通里攻下，如增液承氣湯加減，用藥有人參、麥冬、生地、梔子、元胡、大黃、芒硝等；熱結(jié)陽明期：以腹膜炎腸麻痹為主要表現(xiàn)，包括熱腐成膿、熱深厥深、胃熱熾盛、熱血相結(jié)四型，治以通里攻下，輔以理氣活血，如大承氣湯合大柴胡湯加減，用藥有大黃、柴胡、梔子、丹皮、丹參、芒硝、厚樸、黃芩、元胡、甘遂，也可用大承氣湯灌腸；氣滯血瘀期：包括脾胃不和、濕邪困脾二型，上

8、述兩期治療后，多數(shù)病人趨于康復(fù)，部分病人出現(xiàn)上腹不適、脹痛、惡心等癥狀，應(yīng)選用健脾和胃、理氣開郁或攻下祛癖劑。也有人將重型胰腺炎分為腑實型和厥逆型二型。黃宗文6根據(jù)本病的病程分為氣分證期、血分證期、臟衰證期、恢復(fù)期，以柴芩承氣湯為基礎(chǔ)方隨證化裁，肝膽濕熱加茵陳、梔子、金錢草；蛔蟲上擾者加烏梅、使君子、檳榔、苦楝根皮；毒熱熾盛加蒲公英、敗醬草、銀花、連翹；重度腸麻痹者予柴芩承氣湯中藥 200250 ml 灌腸，配合針刺足三里等穴位，同時予生脈注射液及丹參注射液靜脈滴注，共治療 932 例，其中SAP 235例，死亡 23 例。梁珂7根據(jù)重癥急性胰腺炎病情演變的特點，應(yīng)用中醫(yī)理論進行分期論治，把

9、SAP 整個病程分為初期、進展期、恢復(fù)期。初期：多由過量飲酒，兼恣食肥甘所致，多有痛勢急劇，痛時拒按，痛而有形，得食則甚，辨證為實痛。按照屬寒屬熱，在氣在血，審證求因，審因論治。主要治則為通腑瀉下，一方面蕩滌腸胃實熱，另一方面阻止陽明腑實證發(fā)展至火毒熾盛、氣血逆亂、臟腑衰敗等諸多危癥。常用藥物主要有大黃、芒硝、枳實、厚樸、萊菔子、木香、甘遂等。常用方劑有大承氣湯、大陷胸湯、柴芩承氣湯、柴芍承氣湯、清胰湯、清胰解毒湯等。進展期：多由外感六淫、飲食不節(jié)、膽道蛔蟲、手術(shù)創(chuàng)傷等致病因素，導(dǎo)致邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結(jié)，蘊于中焦，或表現(xiàn)為肝郁氣滯之證，或為肝膽濕熱，或為胃腸熱結(jié)。氣、濕、熱結(jié)聚不散，易

10、于釀生熱毒，形成血瘀。進一步發(fā)展為熱毒熾盛，瘀熱內(nèi)結(jié)，氣滯血瘀，或瘀熱相搏，肉腐為膿；或上追于肺；或熱傷血絡(luò)，最終成為氣血逆亂之危癥。主要治則為清熱解毒、活血化瘀為主，輔以通里攻下。常用的藥物有川芎、丹參、紅花、赤芍、桃仁、金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、敗醬草等。方劑有解胰湯、柴芍承氣湯、清胰解毒湯、解毒活血湯、復(fù)元活血湯、柴芩承氣湯等?；謴?fù)期：濕熱毒邪，遷延日久，漸至脾陽衰敗，氣血不足，不能溫養(yǎng)臟腑，而致腹痛。甚至久病腎陽不足，腎失溫煦，臟腑虛寒，腹痛日久，遷延不愈。主要治療原則為溫補滋陰。針對重病后熱退正傷的特點，補腎陽以助生發(fā)之氣，溫脾陽以增運化之力。滋陰增液，使之陽中有陰，陰中有陽，

11、得以生化無窮，泉源不竭。常用的藥物有黨參、山藥、黃芪、白芍、烏藥、人參等。常用的方劑有小建中湯、十全大補湯、香砂六君子湯等。同時提出飲食調(diào)攝是本期治療的一個重要方面，寒痛要注意保溫，虛痛者宜進食易消化的食物，熱痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，食積者注意節(jié)制飲食，氣滯者要保持心情舒暢。按照各期的特點通過通腑瀉下、清熱解毒、活血化瘀、補益滋陰等方法，采用多種治療手段，取得了很好的效果。1.3 分期與分型結(jié)合論治 祖國醫(yī)學(xué)文獻中無“胰腺”的專名。根據(jù)重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)多為腹痛、嘔吐、便結(jié)、黃疸等癥狀，歸屬于中醫(yī)“結(jié)胸”“厥脫”“陽明腑實證”等范疇。重型急性胰腺炎主要以實熱或濕熱蘊結(jié)，腑氣不通為主要證候

12、。如正虛邪陷，則呈現(xiàn)氣血逆亂之厥證；脾胃熱盛，化火則深入營血，可致熱深厥深：胃熱化火，可迫血妄行；若熱火相結(jié)，則結(jié)胸里實：熱血相搏，瘀血腐膿或血結(jié)成塊，病久正傷，可兼有耗陰傷陽之候。由于重型急性胰腺炎多為脾胃實熱癥，熱、結(jié)、瘀是本病的主要環(huán)節(jié)，故中醫(yī)理論認(rèn)為清熱解毒、通里攻下、活血化瘀是治療該病癥的基本治則，臨床治療采用分期分型結(jié)合辨證論治的方法。覃士明8采用分期分型結(jié)合辨證論治；急性期分3型治療。氣滯夾積型大柴胡湯加減：柴胡、枳實、黃芩、半夏、大黃、白芍、蒲黃、甘草；脾胃濕熱型大承氣湯加味：生大黃、芒硝、枳實、黃芩、枳實、厚樸、柴胡、白芍、延胡索、牡丹皮、桃仁、敗醬草、木香、甘草；肝膽濕熱型

13、以胰膽合劑加減；茵陳、大黃、龍膽草、梔子、枳實、半夏、柴胡、黃芩、竹茹、白芍、木香、甘草，若蛔蟲上擾者加烏梅、檳榔、使君子。慢性緩解期分3型治療。熱去濕戀，濕困脾胃型方用平胃散加減;脾胃虛弱型方用六君子湯加減；熱灼津液，胃陰不足型方用養(yǎng)胃湯加減。治療78例，結(jié)果治愈率97.5，總有效率為l00。2 目前存在的問題目前中醫(yī)藥治療重癥急性胰腺炎還處于輔助治療的位置，臨床研究的樣本量相對較小，缺乏多中心大樣本的隨機對照療效評價及辨證治療研究；急性胰腺炎尤其是重癥急性胰腺炎的中醫(yī)藥辨證分型尚在探討階段，目前還沒有對其辨證分型形成規(guī)范化的界定標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究尚缺乏規(guī)范和一致認(rèn)可的治療方案。3 展望中西醫(yī)結(jié)

14、合治療SAP已被接受并迅速推廣。上海市第一人民醫(yī)院對重癥急性胰腺炎的治療方案明確提出了“禁食不禁中藥”的原則9；中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的SAP診治草案中，亦將生大黃灌腸和芒硝外敷作為非手術(shù)療法的手段之一10。目前中醫(yī)藥已成為SAP臨床重要的輔助療法之一，除少數(shù)SAP病人需外科手術(shù)，絕大部分病例基本上以中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療為主。中醫(yī)藥通過多環(huán)節(jié)參與SAP的治療，臨床研究可在預(yù)防腸道菌群移位，防治重要臟器的真菌感染等方面做更為深入的研究，可望縮短病程，減少并發(fā)癥，提高治愈率，降低巨額治療費用。根據(jù)重癥急性胰腺炎的病情特點，結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)有關(guān)溫病學(xué)說理論，對其進行更為深入的研究，對中醫(yī)臨床辨證的規(guī)范化的界定應(yīng)該是以后研究的方向?！緟⒖嘉墨I】1 張圣道.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)S.中華外科雜志,1997,35(12):773.2 周 穎.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎療效觀察J.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000,20(6):461.3 劉海燕.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療J.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2003,9(2):95.4 顧宏剛,張靜酤,章學(xué)林,等.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎6 7例J.上海中醫(yī)藥雜志,2006,40（9）:31.5 姚 紅,姚開柄,于德洋.急性出血性胰腺炎92例診治分析J.中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2001,7(3):166.6 黃宗文,蔣俊明,張肇達,等.益