[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]急腹癥臨床診治思路

1、官店衛(wèi)生院外科官店衛(wèi)生院外科What?Question 2Question 3螺旋螺旋CTCT尿路造影尿路造影CTUCTU腹主動脈瘤腹主動脈瘤Question 6l糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒l尿毒癥尿毒癥l肝硬化腹水肝硬化腹水l出血熱出血熱l腸系膜淋巴結(jié)炎腸系膜淋巴結(jié)炎l肺炎肺炎l冠心病冠心病l心絞痛心絞痛l鉛中毒鉛中毒l腹型癲癇腹型癲癇ll醫(yī)生最頭痛的病癥學(xué)醫(yī)生最頭痛的病癥學(xué)l最常見的主訴最常見的主訴l最易產(chǎn)生糾紛最易產(chǎn)生糾紛l起病急起病急,病因繁雜病因繁雜,病情多變病情多變,涉及學(xué)科廣涉及學(xué)科廣l首診的醫(yī)生多是低年資醫(yī)生，首診的醫(yī)生多是低年資醫(yī)生，l 誤診、漏診時有發(fā)生。誤診、漏診時

2、有發(fā)生。l急腹癥的診斷急腹癥的診斷雙刃劍？雙刃劍？l 學(xué)好急腹癥是當(dāng)好一名大夫的學(xué)好急腹癥是當(dāng)好一名大夫的根本功，更是行醫(yī)平安的保障。根本功，更是行醫(yī)平安的保障。l急性腹痛急性腹痛+ +右側(cè)右側(cè)陰囊包塊陰囊包塊l診斷為右側(cè)腹股診斷為右側(cè)腹股溝嵌頓疝，手術(shù)溝嵌頓疝，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為乙狀結(jié)中發(fā)現(xiàn)為乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔，腸自發(fā)性穿孔，右側(cè)陰囊包塊實右側(cè)陰囊包塊實為鞘膜積液為鞘膜積液。第一次第一次手術(shù)切口手術(shù)切口第二次第二次手術(shù)切口手術(shù)切口右側(cè)右側(cè)陰囊陰囊腫塊腫塊l急性腹痛入院：中年男性，外地人，右上腹痛，急性腹痛入院：中年男性，外地人，右上腹痛，無畏寒、發(fā)熱，無皮膚鞏膜黃染，剛開始生命無畏寒、發(fā)熱，無皮膚

3、鞏膜黃染，剛開始生命體征穩(wěn)定，逐漸出現(xiàn)血壓下降等休克表現(xiàn)體征穩(wěn)定，逐漸出現(xiàn)血壓下降等休克表現(xiàn)l前一班處理：診斷考慮急性膽囊炎，未做彩超前一班處理：診斷考慮急性膽囊炎，未做彩超等輔助檢查，給予抗感染、補(bǔ)液等治療等輔助檢查，給予抗感染、補(bǔ)液等治療l下一班醫(yī)生的思考下一班醫(yī)生的思考感染性休克？失血性休感染性休克？失血性休克？克？l處理處理急診彩超、診斷性腹腔穿刺急診彩超、診斷性腹腔穿刺l最終診斷最終診斷肝癌結(jié)節(jié)破裂出血肝癌結(jié)節(jié)破裂出血lDiagnosislDifferential Diagnosis 搜集資料病史、搜集資料病史、體檢和輔助檢查體檢和輔助檢查臨床思維綜合臨床思維綜合、分析、推理、分析、

4、推理初步診斷初步診斷修正診斷修正診斷進(jìn)行進(jìn)行“去粗取精，去偽存真，由表及里的思去粗取精，去偽存真，由表及里的思索索l系統(tǒng)系統(tǒng)l真實真實l重點突出重點突出以腹痛為中心以腹痛為中心 在病情尚不明朗，許多化驗檢查還沒在病情尚不明朗，許多化驗檢查還沒做，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情做，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人時，如何在盡可能短的或配合檢查的病人時，如何在盡可能短的時間內(nèi)，對接診的急性腹痛患者時間內(nèi)，對接診的急性腹痛患者“理出個理出個頭緒，或初步診斷，或為進(jìn)一步檢查提頭緒，或初步診斷，或為進(jìn)一步檢查提供個思路，是我們面臨的首要問題。供個思路，是我們面臨的首要問題。完整的病史是

5、正確診斷的一半 l腹痛是個主訴病癥，其很多內(nèi)容，要靠病人腹痛是個主訴病癥，其很多內(nèi)容，要靠病人自己或其家屬表達(dá)，可以說問診是接診急性自己或其家屬表達(dá)，可以說問診是接診急性腹痛患者過程中主要的診查方式。腹痛患者過程中主要的診查方式。l要想在最短的時間內(nèi)問出我們想要的、真實要想在最短的時間內(nèi)問出我們想要的、真實的東西，必須要有一個合理的問診方法。的東西，必須要有一個合理的問診方法。什么樣的問診方法才算合理呢？什么樣的問診方法才算合理呢？ l也就是說問哪些內(nèi)容、先問哪些、后問哪些，也就是說問哪些內(nèi)容、先問哪些、后問哪些，必須提前設(shè)計好，不能東一榔頭，西一棒槌，必須提前設(shè)計好，不能東一榔頭，西一棒槌，

6、把病人問煩了，我們什么也得不到。這里所說把病人問煩了，我們什么也得不到。這里所說的的“提前是指平時我們就應(yīng)該有一套設(shè)計好提前是指平時我們就應(yīng)該有一套設(shè)計好的腹痛問診程序。其實這種的腹痛問診程序。其實這種“程序化問診的程序化問診的理念適用于所有臨床學(xué)科。理念適用于所有臨床學(xué)科。問話不僅要精練，還要通俗易懂，問話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。不能讓病人存在理解障礙。 l下面有一種問法：下面有一種問法：病人：大夫，我肚子疼。病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長時間了？大夫：多長時間了？這種問法適宜嗎？這種問法適宜嗎？答復(fù)這個問題之前，先讓我們來看一個例子：答復(fù)這個問題之前，先讓我們來

7、看一個例子：一個病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來看一個病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來看病，如果你問他多長時間了，他會說：三天。病，如果你問他多長時間了，他會說：三天。其實只有其實只有48小時！因為很多情況下病人說的是小時！因為很多情況下病人說的是“虛歲，而我們要的是虛歲，而我們要的是“周歲。很顯然，周歲。很顯然，“多長時間了？的問法不適宜。多長時間了？的問法不適宜。 l正確地問法應(yīng)該是：肚子疼從什么時候開始的？正確地問法應(yīng)該是：肚子疼從什么時候開始的？如果這樣問我們可能得到三種答案：如果這樣問我們可能得到三種答案：1能說出準(zhǔn)確的發(fā)病時間。這類病人對腹痛發(fā)生的那一刻能說出準(zhǔn)確的發(fā)病時間。這

8、類病人對腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。甚至有的病人能說出幾點幾分。這種情況見于突記憶猶新。甚至有的病人能說出幾點幾分。這種情況見于突然發(fā)病而且開始即為劇烈疼痛的病人。多由穿孔、破裂、梗然發(fā)病而且開始即為劇烈疼痛的病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。阻等引起。2說出大概時間。只能回憶起發(fā)病的大概時間。對發(fā)病的說出大概時間。只能回憶起發(fā)病的大概時間。對發(fā)病的那一刻記憶不深。這種情況多見于開始疼痛較輕的病人。以那一刻記憶不深。這種情況多見于開始疼痛較輕的病人。以后疼痛可以逐漸加重。多見于炎癥性疾病。后疼痛可以逐漸加重。多見于炎癥性疾病。 3說不出發(fā)病的時間。這類病人一時記不起大概的發(fā)病時說不出發(fā)病的時間。

9、這類病人一時記不起大概的發(fā)病時間了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說，如果他說晚上發(fā)間了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說，如果他說晚上發(fā)病，我們會繼續(xù)問他發(fā)病時吃沒吃晚飯、睡沒睡覺等幫助他病，我們會繼續(xù)問他發(fā)病時吃沒吃晚飯、睡沒睡覺等幫助他盡可能的回憶起發(fā)病的大概時間。炎癥疾病居多。盡可能的回憶起發(fā)病的大概時間。炎癥疾病居多。 l至此，我們已經(jīng)問出了一個發(fā)病的時間，那我們是不是就至此，我們已經(jīng)問出了一個發(fā)病的時間，那我們是不是就可以確認(rèn)這個時間了呢？可以確認(rèn)這個時間了呢？不見得！不見得！譬如說，一個病人說他腹痛時間大概在昨天下午譬如說，一個病人說他腹痛時間大概在昨天下午4點左右。點左右。如果我們

10、繼續(xù)問，昨天下午四點以前痛不痛？如果我們繼續(xù)問，昨天下午四點以前痛不痛？有的會說：其實早晨起來就有點痛。只是不明顯，到下午有的會說：其實早晨起來就有點痛。只是不明顯，到下午四點就疼得厲害了。那這個病人的發(fā)病時間就成了早晨。四點就疼得厲害了。那這個病人的發(fā)病時間就成了早晨。一下子向前推了一下子向前推了8、9個小時。個小時。這是我們臨床上經(jīng)常遇到的一種情況：病人開始說的發(fā)病這是我們臨床上經(jīng)常遇到的一種情況：病人開始說的發(fā)病時間，其實是他感覺疼痛比較明顯的時候！可我們需要知時間，其實是他感覺疼痛比較明顯的時候！可我們需要知道的是其初始的時間。這一點必須弄清楚！道的是其初始的時間。這一點必須弄清楚！l

11、病人：大夫，我肚子痛病人：大夫，我肚子痛 。問：從什么時候開始的？問：從什么時候開始的？答：今天上午。答：今天上午。問：幾點？問：幾點？答：答：9 9點左右。點左右。問：問：9 9點以前疼不疼？點以前疼不疼？答：昨天晚上就有點疼，不過不明顯。答：昨天晚上就有點疼，不過不明顯。問：昨天晚上幾點？問：昨天晚上幾點？答：答：1010點左右。點左右。問：昨天晚上問：昨天晚上1010點以前疼不疼？點以前疼不疼？答：不疼。答：不疼。問：確實一點也不疼？問：確實一點也不疼？答：一點也不疼！答：一點也不疼！好。現(xiàn)在我們才可以確定他的發(fā)病時間是昨好?，F(xiàn)在我們才可以確定他的發(fā)病時間是昨天晚上天晚上1010點左右。

12、點左右。 時間問診主要時間問診主要是三句話是三句話1 1肚子疼肚子疼從什么時候開從什么時候開始的？始的？2 2在那以在那以前疼不疼？前疼不疼？3 3確實不確實不疼嗎？疼嗎？l腹痛的部位很重要，因為它往往代表著病變的腹痛的部位很重要，因為它往往代表著病變的部位，而病變的部位是我們最想知道的。部位，而病變的部位是我們最想知道的。l腹痛的部位涉及以下幾個方面：腹痛的部位涉及以下幾個方面：初始的地方、初始的地方、最痛的地方、固定在哪、轉(zhuǎn)移到哪和牽涉到什最痛的地方、固定在哪、轉(zhuǎn)移到哪和牽涉到什么地方。么地方。l最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽

13、囊炎、膽石癥、胰腺炎等。消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。l最痛的地方有時是病位所在。譬如上消化道穿最痛的地方有時是病位所在。譬如上消化道穿孔的彌漫性腹痛，其最痛之處仍在上腹部?？椎膹浡愿雇?，其最痛之處仍在上腹部。l固定痛就是說腹痛從始至終在一個地方。往往也固定痛就是說腹痛從始至終在一個地方。往往也說明病變的部位就在這！譬如固定的右上腹痛，說明病變的部位就在這！譬如固定的右上腹痛，我們會首先考慮右上腹的病變，如十二指腸疾病、我們會首先考慮右上腹的病變，如十二指腸疾病、肝膽疾病、膈下疾病、結(jié)腸肝曲病變等。肝膽疾病、膈下疾病、結(jié)腸肝曲病變等。l有的病人腹痛開始時是一個部位，后來變成了另有的病

14、人腹痛開始時是一個部位，后來變成了另外一個部位，這就是我們常說的轉(zhuǎn)移性腹痛。某外一個部位，這就是我們常說的轉(zhuǎn)移性腹痛。某些器官的疾病有特定的轉(zhuǎn)移痛，通過了解腹痛轉(zhuǎn)些器官的疾病有特定的轉(zhuǎn)移痛，通過了解腹痛轉(zhuǎn)移的特點我們也可以確定病位所在，譬如，如果移的特點我們也可以確定病位所在，譬如，如果是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，我們可以考慮急性闌尾炎。是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，我們可以考慮急性闌尾炎。l雖然轉(zhuǎn)移性腹痛有很強(qiáng)的病位指示性，但也有被其蒙騙的雖然轉(zhuǎn)移性腹痛有很強(qiáng)的病位指示性，但也有被其蒙騙的時候，譬如同是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有的是急性闌尾炎，有時候，譬如同是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有的是急性闌尾炎，有的卻是上消化道穿孔。的卻是

15、上消化道穿孔。l急性闌尾炎的炎癥是由內(nèi)向外逐漸開展的，當(dāng)炎癥局限于急性闌尾炎的炎癥是由內(nèi)向外逐漸開展的，當(dāng)炎癥局限于漿膜以內(nèi)時，闌尾炎的疼痛屬于內(nèi)臟痛，表現(xiàn)為上腹或臍漿膜以內(nèi)時，闌尾炎的疼痛屬于內(nèi)臟痛，表現(xiàn)為上腹或臍周痛，當(dāng)炎癥侵及漿膜時，就會引起右下腹壁層腹膜的炎周痛，當(dāng)炎癥侵及漿膜時，就會引起右下腹壁層腹膜的炎癥，從內(nèi)臟性疼痛變成了軀體性疼痛，出現(xiàn)定位準(zhǔn)確的右癥，從內(nèi)臟性疼痛變成了軀體性疼痛，出現(xiàn)定位準(zhǔn)確的右下腹痛。可以看出，它有一個從粘膜粘膜下層肌層下腹痛?？梢钥闯觯幸粋€從粘膜粘膜下層肌層漿膜層壁層腹膜的開展過程，所以急性闌尾炎的這種腹?jié){膜層壁層腹膜的開展過程，所以急性闌尾炎的這種腹

16、痛轉(zhuǎn)移不會很快完成，最少也得痛轉(zhuǎn)移不會很快完成，最少也得2 23 3小時，長的可以十幾小時，長的可以十幾個小時，一般需要個小時，一般需要6 68 8小時小時l胃十二指腸潰瘍穿孔也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，開始時胃十二指腸潰瘍穿孔也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，開始時突然上腹或右上腹劇烈疼痛，然后出現(xiàn)右下腹痛，這種轉(zhuǎn)突然上腹或右上腹劇烈疼痛，然后出現(xiàn)右下腹痛，這種轉(zhuǎn)移性痛是消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝向下流動造成的，速度可移性痛是消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝向下流動造成的，速度可以很快，有的在以很快，有的在2020分鐘之內(nèi)就可以完成?？梢赃@樣說，如分鐘之內(nèi)就可以完成。可以這樣說，如果轉(zhuǎn)移性右下腹痛是在很短時間內(nèi)完成的，

17、絕對不是急性果轉(zhuǎn)移性右下腹痛是在很短時間內(nèi)完成的，絕對不是急性闌尾炎。闌尾炎。l某些內(nèi)臟器官病變時，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過某些內(nèi)臟器官病變時，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛感覺的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。有的在病變臟敏或疼痛感覺的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。有的在病變臟器的附近，有的在遠(yuǎn)離病變臟器的區(qū)域。器的附近，有的在遠(yuǎn)離病變臟器的區(qū)域。l臨床上我們把腹痛與牽涉痛結(jié)合起來分析，有時會臨床上我們把腹痛與牽涉痛結(jié)合起來分析，有時會準(zhǔn)確找到發(fā)病部位。譬如一個右上腹痛的病人，如準(zhǔn)確找到發(fā)病部位。譬如一個右上腹痛的病人，如果他伴有右側(cè)的肩背疼痛，我們可以認(rèn)為他是肝膽果他伴有右側(cè)的肩背疼痛，我們可以認(rèn)為他是肝膽疾病；

18、一個側(cè)腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外陰疾?。灰粋€側(cè)腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外陰部放射，我們可以肯定的說，他的病位在輸尿管。部放射，我們可以肯定的說，他的病位在輸尿管。l一般來說，臨床上我們就是根據(jù)這些一般來說，臨床上我們就是根據(jù)這些腹痛初始的部腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、轉(zhuǎn)移到的部位、牽涉位、最痛的部位、固定部位、轉(zhuǎn)移到的部位、牽涉的部位的部位來分析病變部位的。問診時要緊緊圍繞這幾來分析病變部位的。問診時要緊緊圍繞這幾各方面問。各方面問。l腹痛部位具體的問法是：腹痛部位具體的問法是：1開始哪痛？開始哪痛？2后來呢？后來呢？3現(xiàn)在哪痛現(xiàn)在哪痛?4如果有轉(zhuǎn)移時從這到這大概有多長時間？

19、如果有轉(zhuǎn)移時從這到這大概有多長時間？5哪最痛？哪最痛？6除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？注意：我們在問診腹痛部位時，盡量讓病人自己用其一指指注意：我們在問診腹痛部位時，盡量讓病人自己用其一指指出腹痛的具體部位。這點很重要。出腹痛的具體部位。這點很重要。l持續(xù)性腹痛：炎性滲出物、空腔臟器內(nèi)容物和血液剌激腹膜所致，如闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔，肝及脾破裂內(nèi)出血等；l炎性痛的特點是發(fā)病緩，初起輕，呈持續(xù)性，炎性痛的特點是發(fā)病緩，初起輕，呈持續(xù)性，多逐漸加重。典型的如急性闌尾炎。多逐漸加重。典型的如急性闌尾炎。l化學(xué)性痛的特點是發(fā)病急，初起重

20、，呈持續(xù)性?；瘜W(xué)性痛的特點是發(fā)病急，初起重，呈持續(xù)性。典型的如胃十二指腸潰瘍穿孔。典型的如胃十二指腸潰瘍穿孔。l陣發(fā)性腹痛：絞痛即痙攣痛，其特點是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈陣發(fā)性，中間有長短不等的緩解期。為空腔臟器平滑肌痙攣所致，如膽道蛔蟲癥、機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；l腸絞痛：腸梗阻引起，伴有嘔吐、腹脹和排便、排氣停止，如疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腹部并有壓痛，說明腸壁有血循環(huán)障礙，更要及時去醫(yī)院求診；l膽絞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由膽囊炎、膽石癥或膽道蛔蟲癥引起，假設(shè)伴有高熱和黃疸，必須及時到醫(yī)院急診；l腎絞痛：由腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石引起，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿，可先用解痙藥

21、。l持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，如膽石癥合并膽道感染等。l陣發(fā)性絞痛，持續(xù)性加重：如果開始為絞痛，后來轉(zhuǎn)成持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，多為在梗阻的根底上出現(xiàn)了血運的障礙。l從上面的論述我們可以看出，臨床上根據(jù)疼痛初起時的輕重、后來是輕了還是重了、發(fā)病過程中是否具有陣發(fā)性就可以區(qū)別這幾種疼痛。l腹痛性質(zhì)的問診應(yīng)該是這樣的腹痛性質(zhì)的問診應(yīng)該是這樣的 ：1剛開始時疼的厲害嗎？剛開始時疼的厲害嗎？這種問法比這種問法比“剛開始時疼的輕還是疼的重？更直接，病人剛開始時疼的輕還是疼的重？更直接，病人更容易答復(fù)。不是疼的重，那就是疼的輕啦。更容易答復(fù)。不是疼的重，那就是疼的輕啦。2后來是輕了

22、還是重了？主要是用其問清楚是持續(xù)性加后來是輕了還是重了？主要是用其問清楚是持續(xù)性加重，還是沒變化。重，還是沒變化。3是一直疼，還是一陣一陣的？看看是不是絞痛。是一直疼，還是一陣一陣的？看看是不是絞痛。4有不疼的時候嗎？主要是想了解疼痛是不是持續(xù)性的。有不疼的時候嗎？主要是想了解疼痛是不是持續(xù)性的。5如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。譬如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。譬如如“兩陣疼痛之間有多長時間？兩陣疼痛之間有多長時間？l伴隨病癥、誘因、既往史、外傷史等，對急性腹伴隨病癥、誘因、既往史、外傷史等，對急性腹痛的診斷和鑒別診斷也有很強(qiáng)的指示性。痛的診斷和鑒別診斷也有很強(qiáng)的指示

23、性。l伴隨的病癥有發(fā)熱、惡心嘔吐、二便情況、腹脹、伴隨的病癥有發(fā)熱、惡心嘔吐、二便情況、腹脹、女性的月經(jīng)等。女性的月經(jīng)等。l發(fā)熱：主要了解有無、上下、先后。發(fā)熱：主要了解有無、上下、先后。l在臨床上，我們經(jīng)常遇到病人不知道自己已經(jīng)發(fā)在臨床上，我們經(jīng)常遇到病人不知道自己已經(jīng)發(fā)熱，尤其是不知道什么時候開始發(fā)熱的。每當(dāng)這熱，尤其是不知道什么時候開始發(fā)熱的。每當(dāng)這個時候，我們可以問他發(fā)過冷沒有？如果有，說個時候，我們可以問他發(fā)過冷沒有？如果有，說明從那時起就已經(jīng)發(fā)燒了。明從那時起就已經(jīng)發(fā)燒了。一般來說，先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科病。先腹痛后一般來說，先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科病。先腹痛后發(fā)燒，那么為外科病。發(fā)燒，

24、那么為外科病。l不同的急性腹痛，其發(fā)熱的特點不同，有時根據(jù)不同的急性腹痛，其發(fā)熱的特點不同，有時根據(jù)這些特點我們可以作出鑒別。譬如，急性胃十二這些特點我們可以作出鑒別。譬如，急性胃十二指腸穿孔的病人，開始時體溫輕度升高，但突然指腸穿孔的病人，開始時體溫輕度升高，但突然吸收大量毒素后，體溫可下降到正?；虻陀谡＃沾罅慷舅睾?，體溫可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛開始時即有高熱，那么不支持胃十所以急性腹痛開始時即有高熱，那么不支持胃十二指腸穿孔的急性腹膜炎，也不可能見于異位妊二指腸穿孔的急性腹膜炎，也不可能見于異位妊娠。急性腹痛開始時即有高熱的多考慮膽道感染、娠。急性腹痛開始時即有高熱的多考

25、慮膽道感染、腹腔內(nèi)膿腫、大葉性肺炎等。腹腔內(nèi)膿腫、大葉性肺炎等。 l嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診斷。臨床上我們主要問清楚斷。臨床上我們主要問清楚嘔吐與腹痛出現(xiàn)的先后、嘔嘔吐與腹痛出現(xiàn)的先后、嘔吐的頻率、嘔吐物的性質(zhì)等吐的頻率、嘔吐物的性質(zhì)等。l一般情況下，先嘔吐后腹痛者多見于急性胃腸炎、食物一般情況下，先嘔吐后腹痛者多見于急性胃腸炎、食物中毒等；嘔吐和腹痛同時出現(xiàn)者多見于急性胰腺炎、高中毒等；嘔吐和腹痛同時出現(xiàn)者多見于急性胰腺炎、高位腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔等；位腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔

26、等；腹痛數(shù)小時后出現(xiàn)嘔吐者可見于急性闌尾炎；病程晚期腹痛數(shù)小時后出現(xiàn)嘔吐者可見于急性闌尾炎；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴(kuò)張發(fā)生嘔吐，多見麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴(kuò)張等。等。l嘔吐的頻率對病情的分析有提示作用，如果是闌尾炎出嘔吐的頻率對病情的分析有提示作用，如果是闌尾炎出現(xiàn)頻繁的嘔吐，說明有狹窄或結(jié)石，要積極手術(shù)，如果現(xiàn)頻繁的嘔吐，說明有狹窄或結(jié)石，要積極手術(shù)，如果是個腸梗阻的病人，嘔吐頻繁說明位置高。是個腸梗阻的病人，嘔吐頻繁說明位置高。l嘔吐物的性質(zhì)也很能說明問題，如嘔吐咖啡樣物的說明嘔吐物的性質(zhì)也很能說明問題，如嘔吐咖啡樣物的說明是上消化道出血，嘔吐宿食者說

27、明是幽門梗阻。是上消化道出血，嘔吐宿食者說明是幽門梗阻。 l1除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發(fā)燒、除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎么樣，育齡期婦女要問惡心嘔吐、腹脹、大小便怎么樣，育齡期婦女要問月經(jīng)。月經(jīng)。2開始肚子疼的時候，你在干什么？肚子痛怎開始肚子疼的時候，你在干什么？肚子痛怎么引起來的，自己知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？么引起來的，自己知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？有否外傷史？有否外傷史？3原來鬧過這個病嗎？原來鬧過這個病嗎？4平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。如果有，要問清楚。核、皮疹、精

28、神方面等。如果有，要問清楚。 至此，急性腹痛的一般情況就了解的差不多了。至此，急性腹痛的一般情況就了解的差不多了。可以根據(jù)這些資料，作出初步的考慮?？梢愿鶕?jù)這些資料，作出初步的考慮。l1肚子疼從什么時候開始的？肚子疼從什么時候開始的？2在那以前疼不疼？在那以前疼不疼？3確實不疼嗎？確實不疼嗎？4開始哪痛？開始哪痛？5后來呢？后來呢？6現(xiàn)在哪痛現(xiàn)在哪痛?7如果有轉(zhuǎn)移時從那到這大概有多長時間？如果有轉(zhuǎn)移時從那到這大概有多長時間？8你覺得哪最痛？你覺得哪最痛？9除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？腿？ (10)剛開始時疼的厲害嗎？剛開始時疼的厲害嗎

29、？l11后來是輕了還是重了？后來是輕了還是重了？12是一直疼，還是一陣一陣的？是一直疼，還是一陣一陣的？13有不疼的時候嗎？有不疼的時候嗎？14如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。譬如間間隔。譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？兩陣疼痛之間間隔多長時間？15除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。16開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？來的，知道嗎？肚子疼之前

30、感冒過嗎？17原來鬧過這個病嗎？原來鬧過這個病嗎？18平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。核、皮疹、精神方面等。l這個程序看似平淡無奇，土的掉渣，其實很實用，這個程序看似平淡無奇，土的掉渣，其實很實用，運用好了，能在運用好了，能在23分鐘內(nèi)問清病史。分鐘內(nèi)問清病史。這個程序的目的是為了防止在遇到急性腹痛的病這個程序的目的是為了防止在遇到急性腹痛的病人時，掛一漏萬，該問的沒問，不該問的卻問了人時，掛一漏萬，該問的沒問，不該問的卻問了一大堆。費時費力效果又不好。一大堆。費時費力效果又不好。當(dāng)然了，問清病史不是目的，目的是要確診疾病，當(dāng)然

31、了，問清病史不是目的，目的是要確診疾病，這就要求我們對問診的資料進(jìn)行分析。用我們掌這就要求我們對問診的資料進(jìn)行分析。用我們掌握的知識，對遇到的問題進(jìn)行合理的解釋。結(jié)合握的知識，對遇到的問題進(jìn)行合理的解釋。結(jié)合體檢和輔助檢查的結(jié)果作出合理的診斷。體檢和輔助檢查的結(jié)果作出合理的診斷。l當(dāng)醫(yī)生在看見病人、詢問病史時，也就開始了體格檢查。當(dāng)醫(yī)生在看見病人、詢問病史時，也就開始了體格檢查。l如果看到病人神態(tài)安祥，那么疾病可能不嚴(yán)重或暫時無生如果看到病人神態(tài)安祥，那么疾病可能不嚴(yán)重或暫時無生命危險；假設(shè)表情痛苦，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為尿命危險；假設(shè)表情痛苦，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為尿路、膽道結(jié)石；假

32、設(shè)病人屈膝、平躺，不愿活動，可能有路、膽道結(jié)石；假設(shè)病人屈膝、平躺，不愿活動，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動使腹膜緊張，腹痛加劇；活動使腹膜緊張，腹痛加?。籰老年人要考慮有腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室老年人要考慮有腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌堵塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能；年輕人那么炎、心肌堵塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能；年輕人那么可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等；可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等；腸型腸型l國內(nèi)教科書多按望、觸、扣、聽順序檢查腹部，近國內(nèi)教科書多按望、觸、扣、聽順序檢查腹部，近

33、年來國外認(rèn)為小腸對按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕年來國外認(rèn)為小腸對按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動減少，故提出按望、聽、觸、扣順序查體；動減少，故提出按望、聽、觸、扣順序查體；l腸鳴音對診斷很重要，腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說腸鳴音對診斷很重要，腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸鳴音消失那么明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸鳴音消失那么可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的腸麻痹等較嚴(yán)重的情況；腸麻痹等較嚴(yán)重的情況；l腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始；老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎

34、體征可始；老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯；必要時要做肛檢；不明顯；必要時要做肛檢；了解有否移動性濁音、震水音等以利鑒別診斷后穹窿穿刺后穹窿穿刺肛診肛診l診斷準(zhǔn)確率較高，診斷準(zhǔn)確率較高，90%90%以上以上 l禁忌證禁忌證: :嚴(yán)重腹脹、大月份嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作合作 l避開腹直肌、手術(shù)疤痕、避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾充盈的膀胱、腫大的肝脾 l根據(jù)穿刺液性質(zhì)判斷根據(jù)穿刺液性質(zhì)判斷最根本、最可靠的輔助診斷方法最根本、最可靠的輔助診斷方法l要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈搏、要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸，

35、假設(shè)生命體征不穩(wěn)定，如休克，那么呼吸，假設(shè)生命體征不穩(wěn)定，如休克，那么要先就地?fù)尵取Ｒ染偷負(fù)尵?。lWBC + differentiallUrin alysislAmylaselPregnancy Test: HCGlBlood ChemistrylUpright X raylUltrasoundlComputed Tomography(CT)lMesenteric Angiographyl1.先考慮常見病和多發(fā)病。先考慮常見病和多發(fā)病。l2.先考慮外科急腹癥，再考慮內(nèi)科急腹癥和功能先考慮外科急腹癥，再考慮內(nèi)科急腹癥和功能性疾病。內(nèi)科腹痛一般不致命，而外科腹痛假設(shè)性疾病。內(nèi)科腹痛一般不致命，而

36、外科腹痛假設(shè)不及時診治，常有生命危險。尤其是要警惕老年不及時診治，常有生命危險。尤其是要警惕老年人腹痛、小兒腹痛或妊娠婦女的急性腹痛。人腹痛、小兒腹痛或妊娠婦女的急性腹痛。l3.先考慮一種病，再考慮兩種以上的疾病。先考慮一種病，再考慮兩種以上的疾病。l4.腦子里時刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹腦子里時刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病嗎？外疾病嗎？l5.注意動態(tài)觀察病情變化注意動態(tài)觀察病情變化l一、是否是腹腔以外疾患引起的腹痛一、是否是腹腔以外疾患引起的腹痛l二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛l三、是否是內(nèi)科急腹癥三、是否是內(nèi)科急腹癥l四、是否是婦科急腹癥四、是否是婦科急