院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn) 消毒隔離無菌技術(shù) 1、 無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，記錄完整。3、 配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、 一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每日更換，使用前加滅菌水。5、 用后的儀器（監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等）及時清潔消毒處理，有記錄。6、 運(yùn)送工具（擔(dān)架、輪椅等）保持清潔，每日消毒，120每次接送病人后及時對車內(nèi)用品進(jìn)行清潔消毒處理，污染時隨

2、時消毒，記錄完整。7、 溶酶24h內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配，超過2h后不得使用。8、 棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h。9、 靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。10、 空氣消毒記錄完整，使用中燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。11、 循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機(jī)器有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。12、 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。13、

3、 床單位終末消毒及時、徹底，擦床頭桌有專用巾，一桌一巾，一用一消毒。14、 醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。15、 進(jìn)治療室、換藥室衣帽整潔，操作時戴口罩。16、 床上用品每周更換一次，有污染時隨時更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。17、 六項(xiàng)指示卡粘貼在病歷上18、 手術(shù)科室備皮方法及備皮時機(jī)符合要求。19、 感染病人與非感染病人分開安置，MDRO病人無法單獨(dú)安置時，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預(yù)防控制措施落實(shí)到位，有自查記錄?，F(xiàn)場查看看資料38分一 處不符合扣2分手衛(wèi)生1、 掌握洗手與

4、手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。4、 接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。現(xiàn)場查看提問12分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥內(nèi)。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。

5、3、 醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。廢棄的胎盤應(yīng)有數(shù)量和重量記錄。6、 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務(wù)科?，F(xiàn)場查看看資料12分一處不符合扣2分 醫(yī)院感染監(jiān)測1、 散發(fā)病例24h內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報(bào)告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系、報(bào)告。2、 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無錯報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)

6、。3、 醫(yī)院感染報(bào)告卡、調(diào)查表填寫無漏項(xiàng)，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。4、 清潔手術(shù)切口感染率1.5%。5、 臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案。有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。6、 積極開展院感病例篩查和目標(biāo)性監(jiān)測，有細(xì)菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7、 每月3日前報(bào)上個月的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)、手術(shù)、新生兒等）。8、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料完整?，F(xiàn)場查看看資料16分一 處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控

7、制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。現(xiàn)場查看提問4分一 處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。2、 每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一 處不符合扣2分 職業(yè) 防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正

8、確使用。5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識?，F(xiàn)場查看提問10分一 處不符合扣2分第二部分 醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn) 消毒隔離無菌技術(shù) 1、 無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，記錄完整。3、 配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、 一般診療用品（濕化瓶、引流瓶、止血帶等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每人更換，使用前加滅菌水。引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘后用冷開水或無菌水沖凈晾干，有效期7天。5、 用后的儀器及時清

9、潔、消毒處理，有記錄。6、 溶酶24h內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2h后不得使用。7、 棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h。8、 靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌（包括針灸針）。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。9、 空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機(jī)器有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。10、 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛

10、晾干。11、 無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。12、 衣帽整潔，無菌操作時戴口罩。13、 室內(nèi)濕式清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角,地面、工作臺面每天清潔，定期用500mgL有效氯消毒液擦拭，有污染時隨時消毒。14、 檢查床每日清潔與擦拭消毒。檢查床單保持清潔，每天更換，有污染時隨時更換?，F(xiàn)場查看42分一處不符合扣3分一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物1、 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象，科室無過期的一次性醫(yī)療用品。3、 醫(yī)療廢物分類收

11、集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。4、 銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱校⒁?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。密閉回收至醫(yī)療廢物暫存處。7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底交總務(wù)科。現(xiàn)場查看看資料提問14分一 處不符合扣2分手衛(wèi)生1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸

12、檔。3、 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。4、 接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。現(xiàn)場查看提問18分一 處不符合扣3分組織管理 1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)場查看提問4分一 處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)1-2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。3、 每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識知曉率1

13、00%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整。現(xiàn)場查看看資料提問12分一 處不符合扣2分 職業(yè) 防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用。5、存放的消毒劑符合要求，有標(biāo)識?，F(xiàn)場查看提問10分一 處不符合扣2分第三部分 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng) 目考 核 標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣 分標(biāo)準(zhǔn)微生物監(jiān)測1、 病原微生物藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測每季度分析總結(jié)一次，并向全院反饋。2、 科室檢出多重耐

14、藥目標(biāo)菌及時告知病人所在科室?？促Y料16分一 處不符合扣2分 消毒隔離無菌技術(shù)1、 無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，密閉保存，有記錄,。3、 配制的消毒液注明濃度、時間。4、 靜脈穿刺執(zhí)行一人一巾一帶，止血帶等用后及時消毒。5、 采血時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。棉球、棉棒等一經(jīng)打開，應(yīng)注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時。6、 無菌物品櫥內(nèi)無菌物品擺放符合要求，先期先用。7、 空氣消毒記錄完整，紫外

15、線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。8、 用無菌鑷子夾取消毒棉球。9、 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。11、操作時衣帽整潔，戴口罩。12、地面、工作臺面每天用500mgL有效氯消毒液擦拭2次，有污染時隨時消毒。13、實(shí)驗(yàn)室清潔整齊，嚴(yán)禁擺放于實(shí)驗(yàn)無關(guān)的物品?，F(xiàn)場查看提問26分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入

16、生活垃圾，不得外流。4、 銳器放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。7、廢棄病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液就地用高壓蒸汽滅菌處理后按照感染性廢物交醫(yī)療廢物暫存處。8、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底交總務(wù)科。現(xiàn)場查看看資料提問16分一 處不符合扣2分醫(yī)院感染 監(jiān)測1、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測空氣、物體表面等監(jiān)測達(dá)標(biāo)。2、 血庫內(nèi)冰箱空氣、內(nèi)壁衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)標(biāo)。3、 高壓蒸汽滅菌器物理、化學(xué)、

17、生物監(jiān)測資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問6分一 處不達(dá)標(biāo)扣2分手衛(wèi)生 1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。4、 接觸不同病人或進(jìn)行各種操作前后應(yīng)洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用，脫手套后應(yīng)洗手。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。現(xiàn)場查看提問12分一 處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)

18、場查看提問4分一 處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)1-2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。2每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一 處不符合扣2分 職業(yè)防護(hù)1、掌握職業(yè)安全防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品與防護(hù)設(shè)施，如洗眼器、防護(hù)面屏等，并正確使用，工作時不穿露趾鞋。5、

19、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。6、不得在工作區(qū)進(jìn)食、飲水、吸煙等?，F(xiàn)場查看提問12分一 處不符合扣2分第四部分 血液透析室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目 考 核 標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分方法水處理、透析管理1、 水處理間保持干燥，水電分離，每半年對水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對1次。2、 每天對水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測定消毒劑的殘余濃度，記錄完整。3、 感染病人住隔離透析間專機(jī)透析，執(zhí)行接觸隔離，標(biāo)識清楚，治療車和各種物品應(yīng)固定專用。急診病人專機(jī)透析。4、 禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管者進(jìn)行肝素封管。5、 透析管路預(yù)沖后

20、必須4小時內(nèi)使用，否則應(yīng)重新預(yù)沖。每次透析結(jié)束后應(yīng)更換床上用品，有污染時隨時更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。6、 每次透析結(jié)束后應(yīng)對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒，對機(jī)器外部物體表面進(jìn)行擦拭消毒，每季度進(jìn)行全水路消毒一次。7、 A液、B液桶蓋與管路連接處吻合緊密。8、 配制B液的容器等每日清潔，定期消毒，配制時應(yīng)無菌操作。9、 對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源。10、 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素風(fēng)險(xiǎn)評估清單，并有針對性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)?，F(xiàn)場查看看資料20分一處不符合扣2分 清潔消毒隔離無菌技術(shù)1、無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。2、消毒劑有效期

21、內(nèi)使用，使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每日更換，使用前加滅菌水。5、用后的儀器、設(shè)備及時清潔消毒處理，有記錄。6、溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。7、靜脈穿刺執(zhí)行一人一帶一消毒，注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶毒液開啟后有效期7天。8、空

22、氣消毒記錄完整。紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。9、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。10、醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，保持清潔，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。11、病人用物如輪椅、拖鞋等應(yīng)保持清潔，每日消毒，污染時隨時消毒，有記錄。12、嚴(yán)格陪護(hù)人員的管理，除病情突變、病危情況外不得陪護(hù)，陪護(hù)人員進(jìn)入時更換拖鞋、穿隔離衣?，F(xiàn)場查看24分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān) 測1、 定期進(jìn)行手、空氣、物體表面等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，結(jié)果達(dá)標(biāo)。2、 透析用水電導(dǎo)率10us/cm,純水的ph值5-7。3、 A液、B液、透析用水、透析液細(xì)菌總數(shù)監(jiān)測

23、每月1次，無致病菌檢出。4、 透析液、透析用水每季度內(nèi)毒素監(jiān)測1次，每天透析機(jī)每年至少內(nèi)毒素監(jiān)測1次，小于2EU/ml?；瘜W(xué)污染物每年檢測1次，軟水硬度及游離氯每周監(jiān)測1次。5、 化學(xué)污染物每年測定1 次，軟水硬度及游離氯檢測每周進(jìn)行1 次。6、 使用中消毒劑濃度每日監(jiān)測，管路每次沖洗消毒后，對消毒劑殘留量檢測，記錄結(jié)果保存?？促Y料提問12分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物1、 無過期的一次性醫(yī)療用品，一次性透析器等醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物分類收集

24、，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。用后的透析器有重量和數(shù)量交接記錄。4、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱校⒁?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。6、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底交總務(wù)科，資料保存三年?，F(xiàn)場查看看資料提問12分一處不符合扣2分手衛(wèi)生1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性95%。2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。3、 水龍頭

25、、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。4、 接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r更換手套，換手套前要洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。5、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。現(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。2、每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識知

26、曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整現(xiàn)場查看看資料提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護(hù)1、 掌握職業(yè)安全防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，工作人員定期體檢，資料歸檔，完整。2、 熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、 按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品如洗眼器、防護(hù)面屏等，并正確使用，工作時不穿露趾鞋。4、 存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。5、 不得在工作區(qū)進(jìn)食、飲水、吸煙等?，F(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分第五部分 手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng) 目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)凈化管

27、理1、 手術(shù)人員由專用通道更換手術(shù)室衣褲、鞋子、帽子后進(jìn)入手術(shù)室，不允許有自己衣服外露，參觀人員必須經(jīng)批準(zhǔn)，并應(yīng)控制人數(shù)，以控制“塵源”。2、 空氣處理機(jī)組、新風(fēng)機(jī)組應(yīng)定期檢查，保持清潔。新風(fēng)機(jī)組粗效濾網(wǎng)宜每2d清潔一次；粗效過濾器宜12月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。末端高效過濾器宜每年檢查一次，當(dāng)阻力超過設(shè)計(jì)初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時宜更換。排風(fēng)機(jī)組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。3、 定期檢查回風(fēng)口過濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)表面。 4、

28、手術(shù)間溫度、濕度、壓差等各種參數(shù)符合GB-50333的要求，有記錄。5、 鎖氣室的兩側(cè)的門不可同時開放，手術(shù)時手術(shù)間的門保持關(guān)閉狀態(tài)。6、 感染手術(shù)與無菌手術(shù)嚴(yán)格分開。7、 醫(yī)務(wù)人員外出時應(yīng)更換外出衣、外出鞋。8、 連臺手術(shù)應(yīng)保證足夠的自凈時間?，F(xiàn)場查看看資料16分一 處不符合扣2分 消毒滅菌管理1、 無菌物品擺放次序正確，有效期內(nèi)使用，先期先用。容器開啟時注明日期、時間。2、 紙塑包裝的低溫滅菌物品注明滅菌日期和失效日期，按照要求放置化學(xué)指示卡。3、 重復(fù)使用的手術(shù)器械、器具置于密閉箱內(nèi)由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理。科室自行處理的硬鏡，按照酶洗-必要時除銹-潤滑-干燥-消毒滅菌的程序進(jìn)行，并遵循內(nèi)鏡

29、清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的要求。4、 被朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因的傳染病病原體，以及感染性疾病、多重耐藥菌感染病人污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨(dú)回收處理。5、 進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。接觸病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉機(jī)管道等一人一用一消毒或滅菌。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。6、 外來醫(yī)療器械（植入物）使用管理規(guī)范，六項(xiàng)指示卡黏貼于病歷上。7、 注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑

30、5cm。手術(shù)部位碘伏消毒2遍，應(yīng)在手術(shù)野及其外擴(kuò)展，由內(nèi)向外擦拭。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用。9、用后的儀器、設(shè)備及時清潔、消毒處理，定期維護(hù)保養(yǎng)，有記錄。10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。11、室內(nèi)濕式清潔，每次術(shù)后及時對環(huán)境和物品進(jìn)行清潔和消毒，每周對環(huán)境徹底清潔、消毒一次。12、接送病人的平車保持清潔，鋪單一人一換。13、使用中消毒液濃度監(jiān)測有記錄，現(xiàn)用現(xiàn)配?，F(xiàn)場查看看資料提問26分一 處不符合扣2分手衛(wèi)

31、生 1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性95%。2、 規(guī)范配置與使用手消毒液，出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，洗手液應(yīng)符合特種洗手液的標(biāo)準(zhǔn)。4、 現(xiàn)場查看手衛(wèi)生依從性執(zhí)行情況。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲和假指甲。7、 連臺手術(shù)或手術(shù)過程中手套破損應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒?，F(xiàn)場查看提問14分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 一次性醫(yī)療用品存放符合要求，無過期。一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有

32、效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管、麻醉呼吸管路等）無重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱校⒁?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、 取出的鋼板等植入物有記錄，胎盤等病理性廢物有重量和數(shù)量記錄。6、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。7、 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務(wù)科?，F(xiàn)場查看看資料提問14分一處不符合扣2分 醫(yī)院感染監(jiān)測1、 有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評估，有針對性防控醫(yī)院感

33、染的具體措施并落實(shí)。2、 定期進(jìn)行空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，定期對低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，資料完整。壓力蒸汽滅菌器不得作為常規(guī)滅菌方法。3、 應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?，F(xiàn)場查看看資料提問6分一 處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。現(xiàn)場查看提問4分一 處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。2、每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、

34、醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整。現(xiàn)場查看看資料提問8分一 處不符合扣2分 職業(yè) 防護(hù)1、 掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。科室體檢資料歸檔，完整。2、 掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、 配備必要的防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施，如洗眼器等。掌握職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)。4、 正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護(hù)面屏等防護(hù)用品，可能有血液、體液噴濺時應(yīng)佩戴防護(hù)面屏或眼罩。5、 參加手術(shù)的人員必須佩戴外科口罩，不得穿露趾鞋。6、 存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識?，F(xiàn)場查看提問12分一 處不符合扣2分第六部分 門

35、診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、門診手術(shù)室）考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn) 消毒隔離無菌技術(shù)1、無菌物品有效期內(nèi)使用。紙塑包裝的滅菌物品注明滅菌日期和失效日期。2、容器開啟時注明日期、時間。3、無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。4、重復(fù)使用的器械、器具密閉包裝由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理，科室自行處理的器械必須按程序酶洗-必要時除銹-潤滑-干燥-消毒滅菌。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨(dú)處理。5、凡接觸病人破損的皮膚、黏膜、傷口和血液的器械應(yīng)一人一用一滅菌；檢查器械、填充器等一

36、人一用一消毒。6、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，有記錄。7、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。8、一般診療用品用后及時清潔消毒或滅菌處理，濕化瓶、注水瓶每日消毒更換，使用前加無菌水，用后的儀器、設(shè)備及時清潔消毒處理，有維護(hù)保養(yǎng)記錄。9、溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間、靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等一經(jīng)打開，注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時。10、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線及空氣凈化設(shè)備清洗維護(hù)記錄完整。11、注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消

37、毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。12、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。13、室內(nèi)濕式清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角，每周對環(huán)境徹底清潔、消毒一次。14、衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴防護(hù)鏡。15、地面、工作臺面保持清潔，每天用500mgL有效氯消毒液擦拭2次。有污染時隨時消毒。16、六項(xiàng)指示卡黏貼于病歷上。17、外來醫(yī)療器械、植入物使用管理規(guī)范。18、手術(shù)科室備皮方法及時機(jī)符合要求。現(xiàn)場查看36分一 處不符合扣2分手衛(wèi)生 1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依

38、從性95%。2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。4、 接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲及假指甲。7、 連臺手術(shù)或手術(shù)過程中手套破損重新進(jìn)行外科手消毒?，F(xiàn)場查看提問14分一 處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測 1、 散發(fā)病例24h內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報(bào)告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系、報(bào)告。2、 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無錯報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。3、 醫(yī)院感染報(bào)告卡、調(diào)查表填寫無漏項(xiàng)，病

39、程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。4、 清潔手術(shù)切口感染率1.5%。5、 臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案。有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。6、 積極開展院感病例篩查和目標(biāo)性監(jiān)測，有細(xì)菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7、 每月3日前報(bào)上個月的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)、手術(shù)、新生兒等）。8、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問16分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌

40、醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。6、 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務(wù)科?，F(xiàn)場查看看資料提問12分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清

41、楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)場查看提問4分一 處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)1-2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。3、 每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一 處不符合扣2分 職業(yè) 防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用，手術(shù)時佩戴外科口罩。5、存放

42、的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識?，F(xiàn)場查看提問10分一 處不符合扣2分第七部分 供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室管理1、 供應(yīng)室區(qū)域獨(dú)立，門關(guān)保持關(guān)閉狀態(tài)。2、 去污區(qū)，檢查、包裝滅菌區(qū)，無菌物品存放區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，由污到潔不交叉，不逆流，各區(qū)人員不串崗。3、 三類物品（污染、清潔、無菌）分區(qū)存放，標(biāo)記醒目。4、 不同區(qū)域人員防護(hù)著裝符合要求，穿專用服，戴圓帽，外出時更衣、換鞋。5、 有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，召開專題會議，有記錄并落實(shí)。6、 管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。7、 有科室醫(yī)院感染管理制度、措施、應(yīng)急預(yù)

43、案及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并落實(shí)。感染控制手冊記錄完整?，F(xiàn)場查看提問14分一 處不符合扣2分 清潔回收 清洗 消毒包裝裝載滅菌1、 各室內(nèi)環(huán)境保持清潔，無塵，定期消毒，有污染隨時消毒。拖布、布巾分區(qū)使用，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。2、 消毒液有效期內(nèi)使用，使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，有記錄。3、 紫外線燈無灰塵，消毒監(jiān)測記錄完整，強(qiáng)度不低于70vwcm2。4、 各種設(shè)備如空氣凈化器、滅菌器、清洗消毒機(jī)等有清潔、維修及保養(yǎng)記錄。5、 下收下送車輛潔污分開，有明顯標(biāo)識，密閉運(yùn)送與回收，用后及時清潔與消毒處理，分區(qū)存放。不應(yīng)在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)。6、 根據(jù)臨床需要確

44、定回收次數(shù)和時間，病區(qū)一般診療用品每日定點(diǎn)回收，專科器械、手術(shù)器械用后及時回收。7、 根據(jù)器械材質(zhì)、特點(diǎn)、精密程度、污染程度選擇適宜的手工、超聲和機(jī)械清洗方法。8、 重復(fù)使用的器械、器具按酶洗-潤滑-消毒、滅菌，必要時除銹的程序進(jìn)行處理。9、 被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具應(yīng)雙層封閉包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨(dú)回收處理。10、 器械的干燥、檢查、維護(hù)與保養(yǎng)方法符合要求。器械與敷料分室包裝。11、 滅菌包封包規(guī)范，重量、體積符合要求，滅菌鍋內(nèi)物品裝載、擺放符合要求。12、 滅菌后物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，在有效期內(nèi)使用，包布清潔無破損。消毒、滅菌物品分類

45、、分架存放，擺放有序，發(fā)放時遵循先進(jìn)先出的原則。13、 滅菌批次物品有登記明細(xì)，可追溯。14、 落實(shí)外來器械（植入物）使用管理制度，嚴(yán)格外來器械的回收、交接、清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測、發(fā)放管理，資料完整。現(xiàn)場查看看資料提問28分一 處不符合扣2.5分手衛(wèi)生 1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性95%。2、 規(guī)范配置與使用手消毒液，運(yùn)送車配有手消毒液。出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，提倡使用洗手液。4、 接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲

46、和假指甲?，F(xiàn)場查看提問12分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 一次性醫(yī)療用品存放符合要求，標(biāo)識清楚，分區(qū)明確。無過期物品。一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品存放間。2、 醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。3、 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。4、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。5、 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務(wù)科?，F(xiàn)場查看看資料提問10分一處不符合扣2分 醫(yī)院感染監(jiān)測1、 有供應(yīng)室

47、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素評估，有針對性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)。2、 按照要求對器械、器具及物品的清洗質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測。3、 按照要求對消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測4、 定期對空氣、物體表面、手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測5、 各種監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問10分一 處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。2、每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一 處不符合扣2分 職業(yè) 防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2

48、、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、工作人員定期體檢，資料歸檔，完整。4、配備必要的防護(hù)用品及洗眼裝置。掌握職業(yè)防護(hù)分級原則，進(jìn)行適度、適時防護(hù)。5、配備必要的防護(hù)用品并正確使用，可能有血液、體液噴濺時應(yīng)佩戴防護(hù)面屏或眼罩，手工清洗器械時應(yīng)穿防護(hù)衣，不穿露趾鞋。6、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。現(xiàn)場查看提問18分一 處不符合扣3分第八部分 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目 考 核 標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分方法 消毒隔離無菌技術(shù)1、 無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度

49、監(jiān)測，記錄完整。3、 配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、 一般診療用品（引流瓶、止血帶、濕化瓶等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每人更換，使用前加滅菌水。引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘后用冷開水或無菌水沖凈晾干，有效期7天。5、 診療床、儀器設(shè)備等各物體表面保持清潔，用后的儀器及時清潔處理，有污染時隨時消毒，有記錄。6、 溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。7、 60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ML大瓶消毒液

50、開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。8、 空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。9、 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。10、 室內(nèi)環(huán)境保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。11、 無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。12、 工作時衣帽整潔，操作時戴口罩。13、 檢查床床單保持清潔，每日更換，有污染時隨時更換。現(xiàn)場查看26分一 處不符合扣2分 內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量控制1、 嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范，四槽法清洗與消毒內(nèi)鏡。2、 不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時間段進(jìn)行。3、 清洗紗布一次性使用

51、。清洗刷一用一消毒，刷洗時兩頭見刷頭。多酶洗液一鏡一換。4、 清洗消毒機(jī)功能完好，ORP1100MV。有維護(hù)記錄。5、 注水瓶及連接管每日用后高水平消毒，無菌水徹底沖凈，干燥備用。注水瓶內(nèi)用水為無菌水，每天更換。6、 消毒時，內(nèi)鏡全部浸沒于消毒液中，各孔道灌滿消毒液，保證清洗與消毒作用時間。7、 活檢鉗、異物鉗等一人一用一滅菌，彎盤、敷料缸應(yīng)當(dāng)采用高壓滅菌處理。8、 保持內(nèi)鏡櫥柜內(nèi)清潔，每周消毒一次。診查病人、內(nèi)鏡清洗消毒登記資料完整。9、 每日診療結(jié)束后對吸引瓶、吸引管、清洗槽等進(jìn)行清洗消毒處理。每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡再次消毒。10、 有針對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危

52、因素的評估清單，制定措施并落實(shí)。11、酶液、各種消毒劑等領(lǐng)用單保存完好，備查?，F(xiàn)場查看看資料提問22分一處不符合扣2分醫(yī)院感染 監(jiān)測1、 每日定時監(jiān)測消毒液濃度并做好記錄，按照說明書使用時限使用。2、 定期對各種內(nèi)鏡進(jìn)行細(xì)菌總數(shù)、致病菌監(jiān)測。3、 定期對空氣、手、物體表面等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。4、 各種監(jiān)測資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?？促Y料提問8分一處不達(dá)標(biāo)扣2分手衛(wèi)生1、 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性95%。2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。4、 對每位病人操作前后必須洗手或手消毒。5、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲?，F(xiàn)場查看提問10分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無