兒童骨髓穿刺標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1、兒童骨髓穿刺標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程編號(hào)xyzx-sop-cz-029-01頁(yè) 數(shù)3制訂人段彥龍 張大偉制訂日期2006.09.10審核人吳敏媛審核日期2006.09.16I.目的：建立兒童骨髓穿刺標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，確保骨髓穿刺操作的正確性和規(guī)范 性。H.范圍：適用于兒童骨髓穿刺。m .規(guī)程:告知患兒的法定的監(jiān)護(hù)人，骨髓穿刺操作需獲得監(jiān)護(hù)人的知情同意，并簽定 知情同意書(shū)。骨髓穿刺是實(shí)驗(yàn)室檢查獲取骨髓液樣本的主要技術(shù)和方法?！具m應(yīng)癥】1確定診斷某些造血系統(tǒng)或非造血系統(tǒng)疾病。2輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾病。3作為鑒別診斷排除某些造血系統(tǒng)疾病。4骨髓液作造血細(xì)胞的培養(yǎng)。5采集骨髓液供作骨髓移植?！窘砂Y】1明顯出血傾向

2、：凝血因子缺乏者，如血友病。2穿刺部位皮膚、皮下組織感染?！静僮髑皽?zhǔn)備】1 .患兒準(zhǔn)備：1.1 了解受試者的出血情況。向患兒和/或委托人交代骨髓穿刺的目的、可 能出現(xiàn)的意外情況及常見(jiàn)并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)。1.2 確認(rèn)受試者名單。安撫患兒，消除患者緊張情緒。1.3 將患兒送到經(jīng)過(guò)消毒的治療室。1.4 術(shù)前測(cè)量血壓、脈搏。2 .器械準(zhǔn)備：2.1 器械車鋪臺(tái)：上置無(wú)菌鉗、2%碘酊、75%酒精（或安爾碘）、2%利多 卡因、注射器、棉簽、膠布等。2.2 準(zhǔn)備好并檢查一次性骨穿包外觀，審核消毒日期?！静僮鞣椒ā?.胸骨穿刺術(shù)1.1 體位： 多采取仰臥位：讓患兒 （或由助手固定患兒）仰臥位于硬板床上，兩臂

3、束于身旁，背下可用枕頭稍微墊高；充分暴露術(shù)野，便于穿刺。1.2 穿刺點(diǎn)選擇：胸骨中線、胸骨角（相當(dāng)于第二肋骨或第二肋間的平面）上下各 1-1.5cm 平坦處。1.3 操作方法：1.3.1 助手打開(kāi)骨穿包置于器械車上。1.3.2 遵循消毒原則洗手，戴帽子、口罩及無(wú)菌手套，術(shù)者檢查骨穿包內(nèi)器械后，常規(guī)消毒皮膚3次，消毒順序?yàn)閺闹行南蛲庵?，消毒范?0-15cm末一 次消毒范圍應(yīng)小于前2次。選擇與年齡及體形相符的骨穿針（多使用 5ml或10ml 注射器） ，檢查穿刺針是否通暢和針尖力度。1.3.3 鋪消毒洞巾，可用無(wú)菌鉗或膠帶將消毒洞巾上方固定于患兒皮膚。1.3.4 非主力手 （一般為左手）在胸骨兩

4、側(cè)固定皮膚，主力手 （一般為右手）取 5ml 或 10ml 注射器，手腕部固定在患兒胸前，沿中線刺入，刺入時(shí)稍作旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。針頭向患兒頭部，與胸骨成45-60 度角，在距胸骨骨膜下約0.5-1 cm 處常有空松感。1.3.5 吸取骨髓，此時(shí)患兒常感到疼痛，抽取骨髓的量決定于骨穿目的不同而不同，如涂片可取0.2ml-0.5ml ，如培養(yǎng)則取1-3ml。1.3.6 抽得骨髓后隨即將注射器與針頭同時(shí)拔出，助手立即用無(wú)菌消毒紗布蓋好針孔，輕輕壓迫止血，貼好膠布。1.3.7 術(shù)者迅速將骨髓液滴于玻片一端，并推制涂片3-8 張（初診者至少需要 5 張）。2. 髂前上棘穿刺術(shù)：2.1 體位： 多采取仰臥位：讓

5、患兒 （或由助手固定患兒）仰臥位于硬板床上，充分暴露術(shù)野（ 髂前上棘最突出部位） ，便于穿刺。2.2 穿刺點(diǎn)選擇：髂前上棘最突出部位。2.3 操作方法：2.3.1 助手打開(kāi)骨穿包置于器械車上。2.3.2 消毒過(guò)程同上。選擇與年齡及體形相符的穿刺針（多使用 5ml或10ml 注射器或骨穿針），檢查穿刺針是否通暢和針尖力度。2.3.3 鋪消毒洞巾并固定。2.3.4 2 %利多卡因2ml局部麻醉，先在穿刺點(diǎn)打一皮丘，從皮膚、皮下、直深到骨膜，邊退針邊推藥（嬰幼兒可不必局部麻醉）， 。2.3.5 用左手指（中指 ）頂住髂前上棘，左手食指、拇指固定髂骨，右手持針在髂前上棘最突出部位（髂前上棘后1-2cm

6、 處下方）呈水平刺入，其深度視皮下組織及髂骨厚度而定。髂脊骨質(zhì)較厚，穿刺時(shí)須稍用力。2.3.6 吸取骨髓同上。2.3.7 抽得骨髓后隨即將注射器與針頭同時(shí)拔出，助手立即用無(wú)菌消毒紗布 蓋好針孔，輕輕壓迫止血，貼好膠布。2.3.8 迅速推制涂片同上。3. 髂后上棘穿刺術(shù)：3.1 體位：多采取腹臥或側(cè)臥雙腿屈曲位：讓患兒（或由助手固定患兒）腹臥或側(cè)臥雙腿屈曲位于硬板床上，充分暴露術(shù)野，便于穿刺。3.2 穿刺點(diǎn)選擇：髂后上棘與第5 腰椎間圓鈍或三角形骨突起部位。3.3 操作方法：3.3.1 助手打開(kāi)骨穿包置于器械車上。3.3.2 消毒過(guò)程同上。選擇與年齡及體形相符的穿刺針（多使用10ml、 20ml

7、注射器或骨穿針），檢查穿刺針是否通暢和針尖力度。3.3.3 鋪消毒洞巾并固定。3.3.4 2 利多卡因局部麻醉過(guò)程同上。3.3.5 左手固定皮膚，右手持穿刺針垂直刺入髂后上棘，深度為 1-1.5cm， （個(gè)別體胖患兒可達(dá)2cm）,穿刺針與骨面垂直稍向外側(cè)傾斜旋轉(zhuǎn)進(jìn)針突感阻力消失，針頭固定不動(dòng)即進(jìn)入髓腔，迅速吸取骨髓做涂片。髂骨骨髓腔大，含骨髓較多，附近又無(wú)重要器官，穿刺十分安全，且不引起患兒恐懼，緊張，尤以髂后上棘較易刺入，常被臨床廣泛應(yīng)用。3.3.6 吸取骨髓同上。3.3.7 抽得骨髓后隨即將注射器與針頭同時(shí)拔出，助手立即用無(wú)菌消毒紗布蓋好針孔，輕輕壓迫止血，貼好膠布。3.3.8 迅速推制涂

8、片同上。4. 脊椎棘突穿刺術(shù)：4.1 體位：側(cè)臥雙腿屈曲位，使脊突暴露，：讓患兒（或由助手固定患兒）側(cè)臥雙腿屈曲位臥位于硬板床上，充分暴露術(shù)野，便于穿刺。4.2 穿刺點(diǎn)選擇：通常取第3-4 腰椎脊突 （腰 1-4 均可 ）。4.3 操作方法：4.3.1 助手打開(kāi)骨穿包置于器械車上。4.3.2 消毒過(guò)程同上。選擇與年齡及體形相符的穿刺針（多使用5ml或10ml注射器） ，檢查穿刺針是否通暢和針尖力度。4.3.3 鋪消毒洞巾并固定。4.3.4 術(shù)者左手固定皮膚，右手持5ml或10ml注射器，由棘突的頂點(diǎn)垂直刺入， 亦可由棘突側(cè)方與正中線成45°角刺入骨髓腔抽取骨髓，此時(shí)穿刺較為安全，但骨

9、質(zhì)較堅(jiān)，髓腔較小，易混血液。4.3.5 吸取骨髓。4.3.6 抽得骨髓后隨即將注射器與針頭同時(shí)拔出，助手立即用無(wú)菌消毒紗布蓋好針孔，輕輕壓迫止血，貼好膠布。4.3.7 迅速推制涂片。5. 脛骨穿刺術(shù)：5.1 體位：多應(yīng)用于6個(gè)月以下嬰兒，讓助手固定患兒仰臥位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露脛骨術(shù)野，便于穿刺。5.2 穿刺點(diǎn)選擇：脛骨粗隆下和脛骨脊內(nèi)側(cè)各1-2cm的平坦處。4.3 操作方法：4.3.1 助手打開(kāi)骨穿包置于器械車上。4.3.2 消毒過(guò)程同上。選擇與年齡及體形相符的穿刺針（多使用5ml或10ml注射器） ，檢查穿刺針是否通暢和針尖力度。4.3.3 鋪消毒洞巾并固定。4.3.4 手術(shù)者左

10、手固定皮膚，右手持5ml或10ml注射器，由脛骨粗隆下和脛 骨脊內(nèi)側(cè)各1-2cm的平坦處將穿刺針與垂直面成10-15度角，針尖向足端傾斜刺 入，穿刺針應(yīng)在無(wú)支撐下保持直立，4.3.5 吸取骨髓。4.3.6 抽得骨髓后隨即將注射器與針頭同時(shí)拔出，助手立即用無(wú)菌消毒紗布蓋好針孔，輕輕壓迫止血，貼好膠布。4.3.7 迅速推制涂片。【注意事項(xiàng)】1. 術(shù)前準(zhǔn)備工作一定要妥善。嚴(yán)格掌握骨穿的適應(yīng)癥和禁忌癥。2穿刺前應(yīng)向患兒說(shuō)明目的，并安慰患兒以減少其恐懼心情，爭(zhēng)取合作，對(duì)年幼小兒動(dòng)作迅速，操作熟練，盡量縮短一切過(guò)程。躁動(dòng)不安，不能配合檢查者，需要鎮(zhèn)靜后進(jìn)行。3胸骨的部位表淺，骨質(zhì)較薄，穿刺時(shí)切勿用力過(guò)猛，

11、必須穩(wěn)緩，以防穿透胸骨壁，發(fā)生嚴(yán)重出血。適于較大兒童，3 歲以下兒童因不合作有一定危險(xiǎn)性，很少應(yīng)用。4髂脊骨質(zhì)較厚，穿刺時(shí)須稍用力。用注射器抽取骨髓液時(shí)，不能用力過(guò)猛，以免負(fù)壓過(guò)大使血竇破裂，導(dǎo)致骨髓液稀釋。涂片、培養(yǎng)均需做時(shí)，則先抽取骨髓量0.2-0.5ml 推片，然后再繼續(xù)抽出骨髓量1-3ml 做培養(yǎng)。5 有出血傾向的血液患兒，穿刺部位應(yīng)以消毒敷料加壓局部，時(shí)間長(zhǎng)一些，至不出血。6推制涂片要求：玻璃片必須干凈，不能有油（ 如手指上皮脂） 或用酒精涂擦。推片邊緣要光滑整齊。推制血片時(shí)，動(dòng)作要迅速力均而薄，室內(nèi)溫度不能太大，以防血膜溶血及細(xì)胞破碎，皺縮。如骨髓混有外周血液，可將骨髓液全部推制玻

12、片上，再將血液吸回注射器，將殘留在玻片上的骨髓顆粒制成涂片。IV 參考依據(jù)：諸福棠 . 實(shí)用兒科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社；黃紹良 . 小兒血液病臨床手冊(cè). 北京：人民衛(wèi)生出版社；胡儀吉 . 兒科基本技能. 北京：科學(xué)出版社。V.附件：骨穿記錄：患兒于治療室取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾、帶無(wú)菌手套，取10ml注射器于胸骨角上與胸骨成45度斜行進(jìn)針，有突破感后抽取骨髓0.2ml 涂片送常規(guī)、 分類， 過(guò)程順利，拔針后予無(wú)菌方紗加壓固定，患兒無(wú)明顯不適，安返病房。術(shù)者以上操作在主治醫(yī) （ 或住院總 ） 指導(dǎo)下完成。操作者：記錄者：骨穿記錄：患兒于治療室取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾、帶無(wú)菌手套，2利多卡因逐層

13、局部浸潤(rùn)麻醉，取骨穿針于右骼后上棘垂直皮膚進(jìn)針約1.0cm,有突破感后拔出針芯，接10ml注射器抽取骨髓0.2ml涂片送常規(guī)、分類，過(guò)程順利， 拔針后予無(wú)菌方紗加壓固定穿刺點(diǎn)，患兒無(wú)明顯不適，安返病房。術(shù)者以上操作在主治醫(yī)（ 或住院總） 指導(dǎo)下完成。操作者：記錄者：骨穿記錄: 患兒于治療室取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾、帶無(wú)菌手套，利多卡因局麻，取骨穿針于右髂后上棘垂直皮膚進(jìn)針，有突破感后拔出針芯，接 10ml注射器抽取骨髓0.2ml 涂片送常規(guī)、分類，過(guò)程順利，拔針后予無(wú)菌方紗加壓固定穿刺點(diǎn)，患兒無(wú)明顯不適，安返病房。術(shù)者 段彥龍骨髓活檢記錄：患兒于治療室取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，帶無(wú)菌手套，20

14、%利多卡因2ml 局部麻醉，取活檢針于右髂后上棘垂直皮膚進(jìn)針，進(jìn)針約1cm 拔出針芯， 取骨髓組織放入福爾馬林溶液中保存送檢，拔針予無(wú)菌方紗加壓固定穿刺點(diǎn)，按壓約15 分鐘，患兒無(wú)明顯不適，安返病房。術(shù)者 段彥龍骨穿記錄：患兒于治療室取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾、帶無(wú)菌手套，取10ml注射器與胸骨角上與胸骨成45 度斜行進(jìn)針，有突破感抽取骨髓0.2ml 涂片送常規(guī)、分類、小巨核酶標(biāo)，過(guò)程順利，拔針后予無(wú)菌方紗加壓固定，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾、帶無(wú)菌手套，利多卡因局麻，取骨穿針于右髂后上棘垂直皮膚進(jìn)針，有突破感后拔出針芯，接10ml 注射器抽取骨髓0.2ml 涂片送常規(guī)、分類、骨髓組化等，過(guò)程順利，拔針后予無(wú)菌方紗