2006 肺動脈高壓診治專家共識草案

1、肺動脈高壓診治專家共識（草案）前 言 肺動脈高壓的主要特征是肺血管阻力進行性升高，最終導(dǎo)致患者右心衰竭而死亡。右心衰竭是所有類型肺動脈高壓患者致殘，致死的共同途徑，而肺動脈高壓也是右心衰竭的最主要原因。其病因復(fù)雜，診斷治療棘手是該領(lǐng)域長期發(fā)展緩慢的主要原因。然而，右心衰竭的防治也是心血管科醫(yī)師無法回避，且越來越清晰的一個重要衛(wèi)生保健問題。在西方國家，因為研究的進展，肺動脈高壓已成為逐漸得到重視的一大類心血管疾病。2003年世界衛(wèi)生組織(WHO)和2004美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)及歐洲心臟病學(xué)會(ESC)分別依據(jù)循證醫(yī)學(xué)制定了各自的肺動脈高壓診斷治療指南，規(guī)范了臨床的診斷和治療行為，提出了標

2、準的診斷和治療流程，使患者預(yù)后得到最大程度改善1,2,3。盡管我國有些單位目前也已采用2003年WHO關(guān)于肺動脈高壓的最新診斷分類標準，但是大多數(shù)單位在臨床工作中仍然存在以下問題：1）診斷術(shù)語混亂，概念不清晰；2）缺乏規(guī)范的診斷流程及標準，不重視右心導(dǎo)管檢查和急性藥物試驗，基本沒有開展6分鐘步行距離試驗；3）缺乏統(tǒng)一的治療方案，醫(yī)師往往根據(jù)自己的經(jīng)驗來制定治療方案，導(dǎo)致濫用鈣離子拮抗劑及某些血管擴張劑等等。因此，迫切需要組織我國專家制定一個國內(nèi)的肺動脈高壓規(guī)范化診斷治療建議，來指導(dǎo)臨床和研究。本專家共識草案將努力遵循以下原則：充分尊重世界衛(wèi)生組織（WHO），歐洲心臟病學(xué)會（ESC），美國胸科醫(yī)

3、師學(xué)院（ACCP）等國際學(xué)術(shù)機構(gòu)已經(jīng)制定的肺動脈高壓診斷治療指南；密切結(jié)合我國實際情況，包括患者臨床與經(jīng)濟特點，目前在我國上市的治療藥物等；簡單實用，能夠有很強的臨床指導(dǎo)價值，有很強的臨床操作性。一、定義與專用術(shù)語說明 （一）專用術(shù)語說明主要有肺循環(huán)高血壓，肺動脈高壓，特發(fā)性肺動脈高壓等三個概念。肺循環(huán)高血壓是指包括肺動脈高壓，肺靜脈高壓，混合性肺動脈高壓的總稱。整個肺循環(huán)，任何系統(tǒng)或者局部病變而引起的肺循環(huán)血壓增高均可稱為肺循環(huán)高血壓，對應(yīng)英文術(shù)語為“Pulmonary hypertension”。目前可將肺循環(huán)高血壓分為5大類，具體分類見本文第二部分及表1。而肺動脈高壓是指肺動脈血壓增高而

4、肺靜脈壓力正常，主要原因是肺小動脈原發(fā)病變而導(dǎo)致的肺動脈阻力增加，表現(xiàn)為肺動脈壓力升高而肺靜脈壓力在正常范圍內(nèi)，所以需要肺毛細血管嵌頓壓正常才能診斷，對應(yīng)英文術(shù)語為“Pulmonary arterial hypertension”。目前被劃分為肺循環(huán)高血壓的第一大類。需要特殊說明，本文所敘述的診斷治療規(guī)范均限于本類肺動脈疾病。國內(nèi)也有專家稱之為“動脈型肺動脈高壓”。特發(fā)性肺動脈高壓是沒有發(fā)現(xiàn)任何原因，包括遺傳，病毒，藥物而發(fā)生的肺動脈高壓，也需要排除肺靜脈壓力增高，對應(yīng)英文術(shù)語為“Idiopathic pulmonary arterial hypertension”。（二）定義肺循環(huán)高血壓是由

5、多種病因引起肺血管床受累而使肺循環(huán)阻力進行性增加，最終導(dǎo)致右心衰竭的一類病理生理綜合征。目前肺循環(huán)血壓增高的診斷標準是：在海平面狀態(tài)下，靜息時，右心導(dǎo)管檢查肺動脈收縮壓>30mmHg，和/或肺動脈平均壓>25mmHg，或者運動時肺動脈平均壓>30mmHg。此外，診斷肺動脈高壓，除了上述肺循環(huán)高血壓的標準之外，尚需包括肺毛細血管嵌頓壓（PCWP）<15 mmHg。需要強調(diào)，上述標準為右心導(dǎo)管數(shù)據(jù)，并非無創(chuàng)檢查手段估測的數(shù)據(jù)。二、肺動脈高壓的診斷分類 1998年以前，肺循環(huán)高血壓僅分為原發(fā)性肺動脈高壓和繼發(fā)性肺動脈高壓兩大類。1998法國Evian會議，將肺循環(huán)高血壓分為5

6、個大類， 2003年威尼斯會議對Evian診斷分類標準進行修訂，將肺循環(huán)高血壓共分為5大類，21亞類(見表1)；其中最大的變化是廢除原發(fā)性肺循環(huán)高血壓的概念，而將之細化為特發(fā)性肺動脈高壓和家族性肺動脈高壓，其他類型的肺動脈高壓包括相關(guān)因素引起的，例如減肥藥、HIV感染、膠原血管疾病和先天性心臟病等。另外，將肺靜脈閉塞病及肺毛細血管瘤這兩類疾病從肺靜脈高壓系列里轉(zhuǎn)移到肺動脈高壓系列里 4, 5。肺動脈高壓分類，是根據(jù)病因，病理生理及治療方法的不同而進行的診斷分類，要求將肺動脈高壓患者的診斷必須定位清楚，才能制定下一步治療方案。每一大類的肺動脈高壓患者治療基本原則都有很大的區(qū)別。表1. 2003年

7、威尼斯會議肺循環(huán)高血壓臨床診斷分類_1.肺動脈高壓1.1特發(fā)性肺動脈高壓1.2 家族性肺動脈高壓1.3 相關(guān)因素所致1.3.1膠原性血管病1.3.2分流性先天性心內(nèi)畸形1.3.3門靜脈高壓1.3.4HIV感染1.3.5藥物/毒性物質(zhì):食欲抑制劑;BMPR1.3.6其他:I型糖原過多癥,Gauchers病,甲狀腺疾病,遺傳性出血性毛細血管擴張癥,血紅蛋白病,骨髓增生性疾病，脾切除1.4因肺靜脈和/或毛細血管病變所導(dǎo)致的肺動脈高壓1.4.1肺靜脈閉塞病1.4.2肺毛細血管瘤1.5新生兒持續(xù)性肺動脈高壓2. 左心疾病相關(guān)性肺循環(huán)高血壓2.1主要累及左房或左室的心臟疾病2.2 二尖瓣或主動脈瓣疾病3.

8、與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺循環(huán)高血壓3.1慢性阻塞性肺疾病3.2 間質(zhì)性肺病3.3 睡眠呼吸障礙3.4 肺泡低通氣綜合征3.5 慢性高原病3.6 肺泡毛細血管發(fā)育不良4.慢性血栓和/或栓塞性肺循環(huán)高血壓4.1 血栓栓塞近端/遠端肺動脈4.2 遠端肺動脈梗阻4.3 非血栓性肺栓塞（腫瘤,蟲卵和/或寄生蟲,外源性物質(zhì))5.混合性肺循環(huán)高血壓類肉瘤樣病，組織細胞增多癥，淋巴血管瘤病，血管壓迫（腺瘤，腫瘤，纖維性縱隔炎）_建議：我國應(yīng)采用威尼斯世界衛(wèi)生組織肺動脈高壓專題會議對肺循環(huán)高血壓的診斷分類原則，診斷肺動脈高壓患者需要嚴格遵守上述診斷標準，按照本分類原則明確患者具體診斷分類。廢棄使用“原發(fā)性肺

9、動脈高壓”，“無法解釋的肺動脈高壓”，“繼發(fā)性肺動脈高壓”等診斷名詞。三、診 斷 因為肺動脈高壓診斷的復(fù)雜性3,6，強烈建議患者到肺血管疾病?？浦行幕蛘呔哂蟹窝軐I(yè)醫(yī)師的心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、免疫內(nèi)科、小兒內(nèi)科就診，進行全面的診斷和功能評價。因此要求我國各省市自治區(qū)應(yīng)盡快在本地區(qū)建立肺血管病專業(yè)中心，培訓(xùn)專科醫(yī)師，建立相應(yīng)的?？崎T診和病房。強烈建議非肺血管病專業(yè)醫(yī)師，在接診到可疑肺動脈高壓患者時，應(yīng)該及時將患者轉(zhuǎn)診到附近的?？漆t(yī)師處進行診斷評價。危重患者不宜轉(zhuǎn)診時，應(yīng)邀請?？漆t(yī)師參與明確診斷。（一）病 史1. 癥狀肺動脈高壓本身沒有特異性臨床表現(xiàn)，最常見的首發(fā)癥狀是活動后氣短，暈厥或眩暈，胸

10、痛，咯血等。其中以氣短最為常見，標志右心功能不全的出現(xiàn)。而暈厥或眩暈的出現(xiàn)，標志患者心搏量已經(jīng)明顯下降。需要強調(diào)：肺動脈高壓患者首次出現(xiàn)的癥狀需要認真記錄，首次出現(xiàn)癥狀的時間需要盡可能詳細，因為首次出現(xiàn)癥狀的時間距離確診為肺動脈高壓的時間與預(yù)后有明確的相關(guān)性。如果患者有其他癥狀，如咳嗽，咳痰，尤其是癥狀已發(fā)生較長時間，往往提示患者的肺循環(huán)高血壓為相關(guān)疾病所致。2危險因素1）既往史：慢性支氣管炎，阻塞型肺氣腫，先天性心臟病，肝病，貧血，左心疾病，睡眠呼吸障礙，靜脈血栓病等都是提示肺動脈高壓具體分類的重要線索，需要采集患者所有的既往疾病史，除了可幫助明確診斷分類，更可幫助發(fā)現(xiàn)新的危險因素。2）個人

11、史：需要注意患者有無危險因素接觸史，如印刷廠和加油站工人接觸油類物品，接觸HIV感染患者，同性戀，吸毒等特殊接觸史。血吸蟲疫區(qū)居住史。3）婚育史：女性要注意有無習(xí)慣流產(chǎn)，男性要注意其母親，姐妹等直系親屬有無習(xí)慣流產(chǎn)等病史。4）家族史：家族有無任何類型的肺動脈高壓患者是重點采集問題，有無其他家族遺傳病史對于發(fā)現(xiàn)新的危險因素，幫助診斷分類具有重要幫助意義，比如：靜脈血栓形成和毛細血管擴張癥都有家族遺傳現(xiàn)象。（二）體格檢查肺動脈高壓的體征多與右心衰竭有關(guān)，常見有紫紺；頸靜脈充盈或怒張；P2亢進，由于肺動脈瓣開放突然受阻出現(xiàn)的收縮早期噴射性喀喇音，血液返流通過三尖瓣引起的收縮期雜音；右室肥厚導(dǎo)致胸骨左

12、側(cè)出現(xiàn)明顯抬舉性搏動；S3出現(xiàn)代表右室舒張充盈壓增高及右心功能不全，38%的患者可聞及右室S4奔馬律；右室充盈壓升高可出現(xiàn)頸部巨大”a”波等。頸靜脈檢查還可以幫助我們判斷右心房壓力：患者采取45度半臥位，量取頸靜脈搏動最高點位置到胸骨柄之間的距離，用厘米表示，再加上5厘米（代表右心房到胸骨柄的距離）即為估測的右心房壓力。右房壓力是判斷患者預(yù)后的重要參數(shù)。需要強調(diào)與肺動脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征往往可提示診斷：1）上下肢的差異性紫紺，單獨下肢出現(xiàn)杵狀趾而手指正常往往是診斷動脈導(dǎo)管未閉的重要線索。如果上下肢均存在杵狀指/趾往往提示已可診斷艾森曼格綜合征。2）鼻衄，體表皮膚毛細血管擴張往往提示患者合并

13、遺傳性出血性毛細血管擴張癥。3）胸骨左緣噴射性雜音并向右側(cè)傳導(dǎo)往往提示室間隔缺損等畸形的存在。4）面部紅斑，關(guān)節(jié)畸形，外周血管雜音都是提示患者結(jié)締組織疾病的征象。5）下肢靜脈血栓栓塞往往有腓腸肌壓痛，且病側(cè)下肢周徑一般比對側(cè)粗1厘米以上。（三）實驗室檢查1心電圖心電圖無法確診肺動脈高壓，但是可以幫助我們估測：1）病情嚴重程度；2）治療是否有效；3）肺動脈高壓分類。心電圖在已確診肺動脈高壓患者中的主要價值是評估預(yù)后。通過對患者6年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)聯(lián)P波0.25mV的肺動脈高壓患者，其死亡率升高2.8倍，且導(dǎo)聯(lián)P波每升高1mm則死亡率升高4.5倍。肺動脈高壓特征性的心電圖改變有：1)電軸右偏； 2

14、)I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)s波； 3)右心室肥厚高電壓，右胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST-T波低平或倒置。其發(fā)生機制是由于肺動脈高壓造成右室肥厚，心包心肌張力增加影響心肌供血，嚴重時肺動脈阻力增加越高，增加的速度越快（所用時間越短），心電圖反映心肌缺血的敏感性越高。2胸部X線片肺動脈高壓患者胸部X線檢查征象有：主肺動脈及肺門動脈擴張，伴外周肺血管稀疏(“截斷現(xiàn)象”)。胸部X線檢查對診斷和評價肺動脈高壓的價值不如心電圖，但可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病，胸膜疾病，心包鈣化，或者心內(nèi)分流性畸形，因為后者可出現(xiàn)肺血增多。3 超聲心動圖超聲心動圖是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)性檢查方法，在不合并肺動脈瓣狹窄及流出道梗阻情況時，肺動脈收縮

15、壓(sPAP)等于右室收縮壓(RVSP)。可通過多普勒超聲心動圖測量收縮期右室與右房壓差來估測RVSP。按照改良柏努力公式，右房、室壓差大約等于4V2，V是三尖瓣最大返流速度(米/秒)。RVSP=4V2+RAP。目前國際推薦超聲心動圖擬診肺動脈高壓的肺動脈收縮壓標準為： 40mmHg。7多普勒超聲心動圖擬診肺動脈高壓除了根據(jù)特異性征象三尖瓣反流來估測肺動脈收縮壓之外,還要合并右室擴張、肥厚等征象。有些患者只有運動時才會發(fā)生肺動脈壓升高，因此有必要對有危險因素的患者進行運動負荷超聲心動圖檢查。另外，超聲心動圖的重要價值還可以幫助我們發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形，大血管畸形。聲學(xué)造影可以幫助我們發(fā)現(xiàn)一些難以診斷的

16、房間隔缺損。4右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查不僅是確診肺動脈高壓的金標準，也是診斷和評價肺動脈高壓必不可少的檢查手段1-4。應(yīng)該積極開展標準的右心導(dǎo)管檢查。一般認為以下指標是右心導(dǎo)管檢查所必須獲得的參數(shù)：1) 心率和體循環(huán)血壓；2) 上下腔靜脈壓力和血氧飽和度；3) 右心房，右心室的收縮壓，舒張壓及平均壓和血氧飽和度；4) 肺動脈的收縮壓，舒張壓及平均壓和血氧飽和度；5) 心排血量；心指數(shù)；6) 全肺血管阻力；7) 小肺動脈阻力；8) 體循環(huán)阻力；9) 肺毛細血管嵌頓壓；臨床診斷肺動脈高壓時，肺毛細血管楔壓必須15mmHg。為了完成肺毛細血管嵌頓壓的測量，目前推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管來完成右心導(dǎo)管

17、檢查。5肺動能評價所有肺動脈高壓患者均需要完成肺功能檢查，了解患者有無各種通氣障礙。6睡眠監(jiān)測約有15%阻塞性睡眠障礙的患者會合并肺動脈高壓，因此應(yīng)該對肺動脈高壓患者常規(guī)進行睡眠監(jiān)測。7胸部CT主要目的是了解有無肺間質(zhì)病變及其程度，肺及胸腔有無占位；肺動脈內(nèi)有無占位，血管壁有無增厚及充盈缺損性改變。主肺動脈及左右肺動脈有無淋巴結(jié)擠壓等。一般對于肺動脈高壓患者，需要完成CT肺動脈造影，這樣大多數(shù)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者可以獲得明確診斷而避免肺動脈造影。8肺動脈造影指征：1）臨床懷疑有血栓栓塞性肺動脈高壓而無創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)；2）臨床考慮為中心型慢性血栓栓塞性肺動脈高壓而有手術(shù)指征，術(shù)前

18、需完成肺動脈造影以指導(dǎo)手術(shù)；3）臨床診斷患者為肺血管炎，需要了解患者肺血管受累程度。（四）功能評價1. 六分鐘步行距離試驗六分鐘步行距離試驗是評價肺動脈高壓患者活動耐量狀態(tài)最重要的檢查方法3,8。在西方臨床肺動脈高壓治療中心里，第一次入院的肺動脈高壓患者在開始治療之前都要進行此項評價試驗，而且患者第一次住院的六分鐘步行距離試驗結(jié)果與預(yù)后有明顯的相關(guān)性。此外，六分鐘步行距離試驗也是評價治療是否有效的關(guān)鍵方法，在多個評價治療肺動脈高壓新藥的隨機多中心臨床試驗內(nèi)，都是以6分鐘步行距離試驗結(jié)果的增減數(shù)值為主要終點事件。強烈建議對于每一個肺動脈高壓患者的住院評價過程中，都要為患者完成六分鐘步行距離試驗的

19、評價。具體試驗操作方法請參考文獻9。試驗結(jié)果需要按照標準格式來記錄，具體請見附錄二。2. WHO肺動脈高壓功能評級1998年法國第二次世界衛(wèi)生組織肺動脈高壓專題會議上，就已經(jīng)提出對肺動脈高壓患者的活動耐量應(yīng)該有一個統(tǒng)一的分級評價標準，其分級原則根據(jù)紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準修訂，因為紐約心功能分級主要針對左心疾病患者而言，因此，世界衛(wèi)生組織強調(diào)，對于肺動脈高壓患者的右心功能評價，采用評價標準實際類似于紐約心功能評級標準，但描述性的語言略有不同。經(jīng)研究，患者首次入院治療時的心功能評級與預(yù)后密切相關(guān)3,8。國內(nèi)的研究也表明，首次入院心功能為II級的患者預(yù)后遠遠好于心功能為III級或者IV級的患者

20、。因此，本共識建議對于每一個入院診治的肺動脈高壓患者，都應(yīng)該為其進行準確的功能評級。而治療之后的功能評級變化，也將是療效評價重要標準。表2 世界衛(wèi)生組織肺動脈高壓患者功能分級四、治 療 鑒于肺動脈高壓患者治療方法的復(fù)雜性，強烈建議肺動脈高壓患者到?？漆t(yī)療機構(gòu)接受治療。也強烈建議非肺血管病專業(yè)醫(yī)師在接診肺動脈高壓患者后，盡量將患者轉(zhuǎn)移到?？漆t(yī)師處進行治療，如患者因病情危重不適合轉(zhuǎn)診，也建議邀請?？漆t(yī)師會診制定治療方案。專家工作組在肺動脈高壓的治療方面達成以下共識：（一）基本治療非常重要，主要是針對基礎(chǔ)疾病和相關(guān)危險因素進行治療，例如給低氧血癥的患者吸氧，對阻塞性睡眠呼吸障礙的患者給予持續(xù)正壓通氣

21、（CPAP）和吸氧治療，對慢性血栓栓塞性疾病患者給予抗凝甚至肺動脈內(nèi)膜剝脫治療等。正確認識并處理基礎(chǔ)疾病和相關(guān)因素是治療肺動脈高壓的根本。（二）肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療主要包括華法林抗凝、吸氧、利尿劑和地高辛等。主要是針對右心功能不全和肺動脈原位血栓形成。氧療：第一大類肺動脈高壓患者（先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓除外）吸氧治療的指征是：血氧飽和度低于91%；其他類型肺動脈高壓患者，包括先天性心內(nèi)分流畸形相關(guān)肺動脈高壓則無此限制，均可從氧療中獲益。地高辛：心排血量低于4L/min，或者心指數(shù)低于2.5L/min/m2是應(yīng)用地高辛的絕對指征；另外，右心室明顯擴張，基礎(chǔ)心率大于100次/分，合并心

22、室率偏快的房顫等均是應(yīng)用地高辛的指征。利尿劑：對于合并右心功能不全的肺動脈高壓患者，初始治療應(yīng)給予利尿劑，但是應(yīng)該注意肺動脈高壓患者有低鉀傾向，補鉀應(yīng)積極且需密切監(jiān)測血鉀，使血鉀水平不低于4.0mmol/l。華法林：為了對抗肺動脈原位血栓形成，一般使INR控制在之間即可。如患者為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者，則抗凝強度要達之間。多巴胺：是重度右心衰竭（心功能IV級）和急性右心衰竭患者首選的正性肌力藥物，一般起始劑量為3-5ug/kg/min,可逐漸加量到10-15ug/kg/min甚至更高。（三）肺動脈血管擴張劑目前臨床上應(yīng)用的血管擴張劑有：鈣離子拮抗劑，前列環(huán)素及其結(jié)構(gòu)類似物，內(nèi)皮素受體拮抗

23、劑及五型磷酸二酯酶抑制劑等。1 鈣離子拮抗劑只有急性血管擴張藥物試驗結(jié)果陽性的患者才能應(yīng)用鈣離子拮抗劑治療。由于僅有不到10%的肺動脈高壓患者對鈣離子拮抗劑敏感10，因此強烈建議對沒有進行急性血管擴張藥物試驗的患者或者急性血管擴張藥物試驗結(jié)果陰性的患者禁忌應(yīng)用鈣離子拮抗劑。對正在服用且療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量而停用，經(jīng)急性血管擴張藥物試驗評價后再決定是否應(yīng)用。急性血管擴張藥物試驗的具體操作方案請參考附件一。對急性血管擴張藥物試驗結(jié)果陽性的患者應(yīng)根據(jù)心率情況選擇鈣離子拮抗劑，基礎(chǔ)心率較慢的患者選擇二氫吡啶類，但是不宜選用氨氯地平，推薦使用非洛地平的理由是其心臟選擇性非常小，因而負性肌力作用非常微

24、弱?；A(chǔ)心率較快的患者則選擇地爾硫卓。開始應(yīng)用從小劑量開始，在體循環(huán)血壓沒有明顯變化的情況下，逐漸遞增劑量，爭取數(shù)周內(nèi)增加到最大耐受劑量，然后維持應(yīng)用。應(yīng)用1年還應(yīng)再次進行急性血管擴張藥物試驗重新評價患者是否持續(xù)敏感，只有長期敏感者才能繼續(xù)應(yīng)用。因為鈣離子拮抗劑相對便宜，因此對每一例患者都要進行急性藥物試驗，一旦發(fā)現(xiàn)藥物試驗陽性患者，應(yīng)積極給予鈣離子拮抗劑。目前對鈣離子拮抗劑敏感的患者主要是特發(fā)性肺動脈高壓患者，其他類型患者敏感率更低。但是國內(nèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)艾森曼格綜合征患者及大動脈炎患者急性血管擴張藥物試驗陽性，所以應(yīng)該對所有第一次進行右心導(dǎo)管評價的患者進行急性血管擴張藥物試驗。2 前列環(huán)素類藥物

25、靜脈依前列醇（EPOPROSTENOL），是第一個在歐洲上市的前列環(huán)素類藥物，對各類肺動脈高壓患者都有明顯療效。后來依次有伊洛前列素，曲前列環(huán)素，貝前列環(huán)素等藥物相繼在歐洲，美國，日本等國家上市用于治療肺動脈高壓。除了貝前列環(huán)素之外，其他前列環(huán)素類藥物均取得較好療效。目前在我國只有吸入性伊洛前列素(德國先靈公司的萬他維)上市。該藥可選擇性作用于肺血管，其化學(xué)性質(zhì)較依前列醇明顯穩(wěn)定。國內(nèi)已經(jīng)有不同類型肺動脈高壓患者在使用吸入性伊洛前列素，療程長短不一。國內(nèi)經(jīng)驗表明，對于大部分肺動脈高壓患者，該藥可以較明顯快速降低肺血管阻力，升高心排血量11,12。該藥半衰期為20-25分鐘，起效迅速，但作用時間

26、較短。因此也建議，每天吸入治療次數(shù)為6-9次。每次吸入的劑量應(yīng)該因人而異，具體需要急性血管擴張藥物試驗來評價。根據(jù)目前國內(nèi)的經(jīng)驗，每次吸入劑量至少在5-20ug，國內(nèi)已經(jīng)有5-10ug/次，每天6次吸入而心功能明顯改善的患者。長期應(yīng)用該藥，可降低肺動脈壓力和肺血管阻力，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量。需要強調(diào)，應(yīng)用該藥吸入治療的肺動脈高壓患者需要接受霧化器使用培訓(xùn)，以避免不正當(dāng)應(yīng)用而浪費藥品，并確保達到最佳療效。3內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑目前在國外已經(jīng)有雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦和選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑塞塔生坦上市。二者都是口服治療肺動脈高壓的藥物。其中波生坦是2002年正式被歐洲批準上

27、市，目前已經(jīng)有大量多中心對照臨床試驗結(jié)果發(fā)表，臨床試驗結(jié)果都證實了該藥治療肺動脈高壓可改善肺動脈高壓患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)指標，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量和生存率，推遲到達臨床惡化的時間15,16,17。該藥已經(jīng)被歐洲和美國的指南認為是治療心功能III級肺動脈高壓患者首選治療13,14。塞塔生坦剛剛在國外上市，具體療效，不良反應(yīng)及安全評價資料需要等待進一步評價。我國目前僅有波生坦(愛可泰隆公司的全可利)上市，其在我國注冊適應(yīng)證有特發(fā)性肺動脈高壓以及硬皮病相關(guān)肺動脈高壓。目前推薦用法是初始劑量62.5mg bid 4周，后續(xù)125 mg bid 維持治療。按照歐洲美國推薦的治療指南，波生坦是

28、治療心功能III級肺動脈高壓首選治療。需要注意，由于具有潛在的肝臟酶學(xué)指標升高，建議治療期間，至少每個月1次監(jiān)測肝功能。如轉(zhuǎn)氨酶增高小于等于正常值高限3倍，可以繼續(xù)用藥觀察；35倍之間，可以減半劑量繼續(xù)使用或暫停用藥，每2周監(jiān)測一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再次使用；58倍之間，暫停用藥，每2周監(jiān)測一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后可考慮再次用藥；達8倍以上時，需要停止使用，不再考慮重新用藥。轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再次使用波生坦，大多數(shù)患者肝功能會保持正常。國內(nèi)已有患者在使用波生坦治療，初步顯示療效明顯，安全性好。4 5型磷酸二酯酶抑制劑目前國外只有西地那非上市，商品名為“REVATIO”。我國目前沒有

29、批準西地那非治療肺動脈高壓的適應(yīng)證，也沒有治療肺動脈高壓的專用劑型，在此不做推薦。需要注意，國內(nèi)已經(jīng)有很多患者自行使用，但是劑量與方法較為混亂，應(yīng)該按照國外推薦初始劑量20mg tid口服來規(guī)范治療18。5聯(lián)合治療目前國際聯(lián)合血管擴張劑治療試驗的結(jié)果均無大樣本結(jié)果發(fā)表，在此不做推薦。6其它NO由于無法監(jiān)測吸入濃度，使用不方便而無法長期應(yīng)用，因此缺乏長期應(yīng)用的臨床資料。國內(nèi)外均不建議將其作為長期治療藥物。精氨酸是合成NO的底物，因此有報道補充L精氨酸能增加NO的合成，降低肺動脈壓，是輔助治療的一種選擇。（四） 房間隔造口術(shù)充分使用上述內(nèi)科治療之后，患者仍無明顯好轉(zhuǎn)，即可推薦患者進行房間隔造口術(shù)。

30、一般使用切割球囊來完成技術(shù)操作。入選標準：診斷為重度肺動脈高壓（重度肺動脈高壓的標準為肺動脈收縮壓70mmHg）的住院患者，經(jīng)過充分的內(nèi)科治療仍然反復(fù)發(fā)生暈厥和/或右心衰竭的重度肺動脈高壓患者；靜息狀態(tài)下動脈血氧飽和度80%，紅細胞壓積35%，確保術(shù)后能維持足夠的系統(tǒng)血氧運輸；患者及家屬同意進行治療并簽署知情同意書19,20。排除標準：超聲心動圖或者右心導(dǎo)管證實存在解剖上的房間交通；右房壓20mmHg；目前國內(nèi)報道較少，但是對于發(fā)展中國家，沒有條件使用前列環(huán)素的地區(qū)，推薦積極開展此項技術(shù)。主要目的是減輕右心負荷，增加左心搏出量而改善癥狀。（五） 肺移植單側(cè)肺移植、雙肺移植及活體肺葉移植及心肺移

31、植已在國外成熟應(yīng)用于肺動脈高壓患者的治療，主要指征：已充分內(nèi)科治療而無明顯療效的患者20,21。肺移植技術(shù)明顯延長了這些患者的壽命和生活質(zhì)量，患者可以停止使用治療肺動脈高壓的藥物。我國目前尚無肺移植治療肺動脈高壓的報道，建議有條件開展此項技術(shù)的單位，嚴格掌握手術(shù)指征，積極開展此項技術(shù)治療晚期肺動脈高壓患者。(六) 基因治療美國和加拿大均有成功報道，但是距離臨床推廣使用尚遠。小 結(jié) 肺循環(huán)高血壓尤其肺動脈高壓已成為嚴重危害國人身心健康的疾病，據(jù)美國NIH注冊登記研究結(jié)果，特發(fā)性的肺動脈高壓年發(fā)病率約為1-2/百萬人口。法國注冊資料表明肺動脈高壓的患病率為15/百萬人口。硬皮病患者中肺動脈高壓的發(fā)

32、病率為660。CREST綜合癥的患者中大約有60%的患者合并肺動脈高壓。建議患者首次入院，必須要明確采集到患者首次出現(xiàn)的癥狀及具體時間。必須要為患者準確評價心功能分級，完成六分鐘步行距離試驗的評價。確立右心導(dǎo)管檢查在診斷肺動脈高壓尤其是特發(fā)性肺動脈高壓的價值。全面采納與國際接軌的肺循環(huán)高血壓診斷分類方法。建議國內(nèi)全面廢除原發(fā)性肺動脈高壓、原因不明肺動脈高壓、繼發(fā)性肺動脈高壓等診斷名稱，統(tǒng)一采用與國際接軌的最新診斷分類方法。 肺動脈高壓的臨床癥狀沒有特異性，對出現(xiàn)氣短，暈厥，胸痛等癥狀而不能用常見心、肺疾病解釋時，應(yīng)想到肺動脈高壓可能，盡早進行超聲心動圖篩查，縮短患者確診時間。超聲心動圖是篩查肺

33、動脈高壓重要的無創(chuàng)檢查手段，如果超聲心動圖顯示三尖瓣返流速度2.5m/s，或者右房、右室擴大等高危征象，或估測靜息狀態(tài)肺動脈收縮壓30mmHg時應(yīng)考慮肺動脈高壓可能，應(yīng)進一步進行右心導(dǎo)管檢查。如估測的肺動脈收縮壓40mmHg則基本可以明確患者存在肺動脈高壓；但是 不能根據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果直接確診肺動脈高壓。對擬診肺動脈高壓的患者必須進行右心導(dǎo)管檢查。必須注意以下兩點：1)按照規(guī)范方法開展右心導(dǎo)管檢查及急性血管擴張試驗；2)確診特發(fā)性肺動脈高壓時肺毛細血管楔壓<15mmHg。應(yīng)對特發(fā)性肺動脈高壓、家族性肺動脈高壓家系成員及危險因素接觸史的人群定期進行超聲心動圖篩查。肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療是

34、肺動脈高壓治療的基石，特殊治療應(yīng)建立在規(guī)范傳統(tǒng)治療上。鈣離子拮抗劑只能應(yīng)用于急性血管擴張藥物試驗敏感的肺動脈高壓患者。并且應(yīng)用1-2年后還應(yīng)再次進行急性血管擴張藥物試驗重新評價敏感性，只有長期敏感者才能繼續(xù)應(yīng)用。建議口服波生坦和吸入性伊洛前列素作為治療特發(fā)性肺動脈高壓的一線治療藥物。藥物治療無效的患者應(yīng)該積極推薦患者進行房間隔造口術(shù)或者肺移植治療。附件一急性血管藥物擴張試驗對于各類肺動脈高壓患者，尤其是特發(fā)性肺動脈高壓患者，肺血管痙攣可能參與了肺動脈高壓的形成。急性血管擴張藥物試驗是篩選這些患者的有效手段，所以急性血管擴張藥物試驗陽性的患者，提示該患者肺循環(huán)內(nèi)有相當(dāng)多的小肺動脈處于痙攣狀態(tài)。在

35、最近的很多研究中證實，對于試驗結(jié)果陽性的患者，使用鈣離子拮抗劑治療可以使患者的預(yù)后得到顯著的改善。另外，首次入院進行急性血管擴張藥物試驗后總肺阻力指數(shù)下降大于50的患者比反應(yīng)較低的患者預(yù)后好。由于以上這些原因，在為患者進行第一次心導(dǎo)管檢查時，評價急性血管擴張試驗就變得非常重要。試驗材料與方法目前在國內(nèi)主要有兩種藥物可用來進行急性血管擴張藥物試驗。第一種藥物伊洛前列素（商品名萬他維，德國先靈公司），試驗方法：在右心導(dǎo)管檢查獲取了基線血流動力學(xué)資料之后，開始進行藥物試驗。吸入伊洛前列素(萬他維)，劑量是10微克，持續(xù)吸入藥物10分鐘，吸入結(jié)束立即重復(fù)測定肺動脈平均壓，心排血量等參數(shù)，觀察治療前后患

36、者的血流動力學(xué)變化，判斷患者是否試驗陽性。第二種藥物是腺苷（商品名艾朵，遼寧諾康醫(yī)藥有限公司），也是國際公認急性血管擴張藥物試驗用藥。具體試驗方法：在右心導(dǎo)管檢查獲取了基線血流動力學(xué)資料之后，開始靜脈泵入腺苷，起始劑量為50ug/kg/min，如果患者無明顯不良反應(yīng)，或者心率，血壓無明顯變化，可每兩分鐘遞增劑量，每次遞增劑量為25ug/kg/min，直至試驗結(jié)果陽性或者患者出現(xiàn)不良反應(yīng)和/或系統(tǒng)血壓下降，停止試驗。急性血管擴張藥物試驗陽性標準患者平均肺動脈壓力下降到40毫米汞柱之內(nèi)；平均肺動脈壓力下降幅度超過10毫米汞柱；心排血量不變或者增加。必須滿足此三項標準，才可將患者診斷為試驗結(jié)果陽性。

37、陽性患者可以口服鈣離子拮抗劑治療，治療之后，患者心電圖會有規(guī)律的演變，多在治療6個月或者12個月的時候重復(fù)急性藥物試驗，來判斷患者是否持續(xù)敏感。附件二六分鐘步行距離試驗結(jié)果報告表姓 名性別年齡病區(qū)病案號目前診斷心功能分級試驗日期步行距離試驗前試驗后心率血壓血氧飽和度Borg呼吸困難分級試驗中患者出現(xiàn)的癥狀備 注(本表格設(shè)計制作均由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院荊志成、吳艷等完成)試驗者：報告者：參考文獻1.3rd World PAH Symposium. Pulmonary arterial hypertension: Epidemiology, pathobiology, assessmen

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