不同流速模式同步間歇指令通氣和壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣的呼吸力學(xué)與能量代謝.docx

1、不同流速模式同步間歇指令通氣和壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣的呼吸力學(xué)與能量代謝盂雷，趙丈靜，劉功儉（徐州醫(yī)學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室，江蘇徐州221002）摘要：目的比較恒速與減速同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力調(diào)節(jié)容最控制（PRVC）3種呼吸模式在呼吸力學(xué)和能量代謝方面的異同。方法選取28例房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后患者.分別采用2種不同流速模式的SIMV（恒速和減速）和PRVC模式進(jìn)行機(jī)械通氣.觀察氣道峰壓、氣道阻力、心率、血壓、中心靜脈壓、氧耗、能鼠代謝以及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的變化。姑果恒速SIMV模式的氣道峰壓、氣道阻力、氧耗與能址代謝均明顯高于減速SIMV與PRVC模式（P<0.01）;而減速SI

2、MV與PRVC模式間的上述指標(biāo)無顯著差異（P>0.05）;3種模式間其他指標(biāo)無顯著性差異（P>0.05）o站論減速SIMV與PRVC模式可以有效地降低氣道壓力、氣道阻力.還可以明顯降低機(jī)械通氣期間的氧耗與能員消耗，有利于疾病的康復(fù)。關(guān)鍵調(diào)：同步間歌指令通氣；壓力調(diào)節(jié)容最控制通氣；吸氣流速；呼吸力學(xué)；能魚代謝中圖分類號(hào):R614.2*1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào):1000-2065（2004）06-0486-03Clinicalstudyonrespiratorydynamicsandenergyexpenditurebetweensynchronizedintermittentmand

3、atoryventilation(SIMV)withdifferentinspiratoryflowmodesandpressureregulatedvolumecontrolventilation(PRVC)MENGLei>ZHAOWen-jing,UUGong-jian(ICU,DepartmentofAnesthesiology.AffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou.Jiangsu22J002,China)Abstract:ObjectiveTocomparethedifferencesinrespiratorydynami

4、csandenergyexpenditurebetweenSIMVofconstantanddeceleratingflowmodesandPRVC.Methods28ventricularseplaldefect(VSD)andatrialseptaldefect(ASD)patientsrecruitedinthestudywereventilatedpostoperalivelybydiflerenlventilationmodes,i.e.SIMVofconstantanddeceleratingflowmodesandPRVC.ThePeakinspiratorypressure(P

5、IP),airwayresistance(Raw),systolicbloodpressure(SBP),diastolicbloodpressure(DBP),centralvenouspressure(CVP),CO,production(VC02),Qconsumption(VO；),respiratoryquolienl(RQ).energyexpenditure(EE)andbloodgasanalysisparameterswerenoticed.ResultsThevaluesofPIP,Raw,VCQ,VOj.RQandEEunderSIMVwithconstantflowwe

6、resignificantlyhigherthanthoseunderSIMVwithdeceleratingflowandunderPRVC(P<0.001).TherewerenosignificantdifferencesinPIP,Raw,VCO,V02,RQandEEbetweenSIMVwithdeceleratingflowandPRVC(P>0.05).ConclusionSIMVwithdeceleratingflowandPRVCproducelowerairwaypressureandairwayresistance.causelessOjconsumptio

7、nandenergyexpenditure,ascomparedwithSIMVwithconstflow.Keywords:SIMV:PRVC:inspiratoryflow;respiratorydynamics;energyexpenditure同步間歇指令通氣（SIMV）是常用的機(jī)械通氣模式.SIMV既可保證患者的有效通氣，又是撤離呼吸機(jī)時(shí)的常用模式，其吸氣流速模式包括恒速、減速與正弦3種。20世紀(jì)90年代至今，壓力調(diào)節(jié)容柄控制通氣（PRVC）在臨床上得到廣泛推廣。PRVC可以降低吸氣壓力,從而減少氣壓傷的發(fā)生。但恒速、減速SIMV與PRVC對(duì)呼吸力學(xué)與能最代謝的影響尚未得到充分闡述。

8、本實(shí)驗(yàn)就此進(jìn)行了S1MV與PRVC之間呼吸力學(xué)、循環(huán)指標(biāo)、能量代謝以及血?dú)夥治龇矫娴谋容^。1資料和方法一般資料選取2003年下半年簡(jiǎn)單房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后患者28例（室間隔缺損22例，房間隔缺損6例）。其中男性16例.女性12例;年齡814歲。1.2術(shù)后一般處理術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU后，常規(guī)應(yīng)用氣管插管呼吸支持、鎮(zhèn)靜（丙汾酚2mgkg-'h-'）、止血和應(yīng)用抗菌藥物以及調(diào)整內(nèi)環(huán)境等治療（試驗(yàn)期間均未使用肌松劑。）1.3機(jī)械通氣徹底清除呼吸道分泌物，分別采用Simens300呼吸機(jī)進(jìn)行PRVC和PB7200呼吸機(jī)進(jìn)行S1MV：氣管導(dǎo)管ID為4.0-6.0mm,潮氣量10m/kg,呼吸頻

9、率14-18次/min,吸氣時(shí)間0.851.0s,吸入氧濃度50%o隨機(jī)選取7例患者先采用PB7200呼吸機(jī)誠(chéng)速SIMV進(jìn)行機(jī)械通氣，1h后改為恒速SIMV,1徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)ACTAACADEMIAEMEDICINAEXUZH0U2004,24(6).487.h后更換Simens300A呼吸機(jī)進(jìn)行PRVC。另外各隨機(jī)選取7例患者分別按照恒速SIMV-減速SIMV-PRVC,PRVC-減速SIMV-恒速SIMV,PRVC-恒速SIMV-減速SIMV的顓序進(jìn)行機(jī)械通氣（每種通氣模式通氣時(shí)間均為1h）。812h后均順利撤離呼吸機(jī)并拔除氣管導(dǎo)管。1.4患者轉(zhuǎn)歸患者在ICU平均滯留40h后均順利返回胸外

10、科病房，無術(shù)后肺部及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，并均痊愈出院。1.5監(jiān)測(cè)PB7200和Simens300呼吸機(jī)自動(dòng)測(cè)量氣道峰壓（PIP）與氣道阻力（Raw）;采用惠普Detax-OhmedaCardiocap/5（芬蘭）床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、中心靜脈壓（CVP）;采用DelaxDeltatracMBM-200型代謝監(jiān)測(cè)儀測(cè)定二氧化碳生成量（VCOQ、氧耗量（VO2）.呼吸炳（RQ）、能量代謝（EE）;采用AVLCompact3（瑞士）血?dú)夥治鰞x測(cè)定pH、PaCO2、Pa（）2。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)均以乏士s表示，采用自身對(duì)照無重復(fù)兩因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn):a=0

11、.05。2結(jié)果3種呼吸模式的血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥治鰠?shù)見表1。4組間HR、SBP、DBP、CVP、pH、PaCO2、PaO2經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異（P>0.05）。說明各種呼吸模式在相同參數(shù)下均可達(dá)到滿意的通氣和氧合效果，且對(duì)各組循環(huán)指標(biāo)的影響無明顯差別。表13種模式間血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較（z±i,n=28）分組HR(次/min)SBP(kPa)DBP(kPa)CVP(kPa)pHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SIMV（減速）SIMV（恒速）PRVC100.80±13.13100.85±12.60100.03±13.0616

12、.43±1.9616.99±2.8216.50±2.109.84±1.269.92±1.219.47±1.261.41±0.441.46±0.401.39±0.417.39±0.057.38±0.067.38±0.0739.03±6.0739.33±5.4840.66±6.64193.00±69.36191.88±71.68193.44±71.032.1 3種呼吸模式的呼吸力學(xué)及能量代謝參數(shù)見表2O減速SIMV和PR

13、VC的PIP.Raw較恒速SIMV明顯降低（P<0.01）,說明前2種呼吸模式在相同呼吸參數(shù)條件下能夠產(chǎn)生較低的氣道峰壓,通氣時(shí)氣道阻力也較低，可以減少機(jī)械通氣時(shí)氣壓傷的發(fā)生。減速SIMV的VCO?、VO?、R、EE和PRVC較恒速SIMV明顯降低（P<0.01）o說明前2種模式通氣時(shí)患者機(jī)體代謝率相對(duì)較低，從而減少了術(shù)后早期機(jī)體的能量消耗，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；而對(duì)于后一種模式通氣，應(yīng)適當(dāng)增加患者能量的供給。表23種模式間呼吸力學(xué)及能量代謝指標(biāo)的比較G士,幾=28）表中PIP的單位為cmH2O;Raw的單位為kPa-f'-s"'VCO2和VQ的單位為ml-

14、min-*-m-2;EE的單位為kCaJ-24m"。各組間比較：+P<0.01;與S1MV（恒速）比較：*P<0.01分組PIPRawvco2vo,REESIMV（減速）SIMV（恒速）PRVC22.20±4.94*26.33±537*22.40*4.87,1.23±0.05*.1.29±0.04*1.25±0.12e<92.23±9.14,94.10±9.62*92.15±9.17，,111.4±8.72*117.33±10.20*111.40±9.24*

15、O.83±O.O4*0.80±0.04,0.83±0.04,.806.10 ±47.77*828.40±49.72*807.10 ±49.05,SIMV是常用的輔助通氣和撤機(jī)模式。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，吸氣流速波型能影響吸入氣的分布，同時(shí)影響呼吸力學(xué)和氣體交換。減速吸氣波型通氣時(shí)流速逐漸降低，而壓力則相對(duì)保持平穩(wěn)。恒速吸氣波型通氣在有氣道阻塞時(shí)，易使氣道阻力增大，維持相同潮氣量所需壓力增高，易產(chǎn)生氣壓傷，也會(huì)對(duì)機(jī)體其他器官、系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的影響；但如將SIMV的流速模式改為減速氣流（如本實(shí)驗(yàn)結(jié)果所示），就可以降低氣道壓力，減少對(duì)機(jī)

16、體的影響。由于Simens300無減速氣流模式的SIMV,故本實(shí)驗(yàn)選用PB7200呼吸機(jī)的恒速與減速SIMV與Simens300的PRVC進(jìn)行對(duì)比研究。PRVC通過自動(dòng)連續(xù)測(cè)定患者胸廊/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系反饋調(diào)節(jié)下一次通氣時(shí)的吸氣壓力水平，使氣道壓力盡可能降低，從而減少氣壓傷的發(fā)生方）。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，PRVC的吸氣峰壓（PIP）較恒速SIMV明顯降低。這主要是由于PRVC減速氣流和智能化調(diào)節(jié)的工作機(jī)制所決定的。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，減速SIMV、PRVC與恒速SIMV相比，V（）2、VC02和EE明顯降低。這可能與其對(duì)氣道壓力與氣道阻力的影響密切相關(guān)。在機(jī)械通氣時(shí)機(jī)體處在一個(gè)較

17、高的應(yīng)激狀態(tài)，由于恒速SIMV時(shí)氣道壓力較高對(duì)其呼吸、循環(huán)生理影響可.488能也相應(yīng)增加，機(jī)體的應(yīng)激可能較減速SIMV和PRVC要明顯一些，體內(nèi)兒茶酚胺水平較高，能量代謝也相應(yīng)較高些。但由于心率、血壓和中心靜脈壓的影響因素較多，包括血容量、疼痛、體溫等,所以本實(shí)驗(yàn)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)未能顯示明顯的差別。由于本實(shí)驗(yàn)未進(jìn)行應(yīng)激指標(biāo)的測(cè)定，確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在給機(jī)械通氣患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)考慮呼吸模式不同對(duì)能量代謝需要的差異。根據(jù)我們的實(shí)驗(yàn)研究，相對(duì)于減速SIMV和PRVC,應(yīng)適當(dāng)增加恒速SIMV通氣患者的能量供給，以保證代翊需要。本實(shí)驗(yàn)中，由于機(jī)械通氣時(shí)間較短，患者代謝率改變導(dǎo)致

18、的遠(yuǎn)期后果未進(jìn)行觀察，但對(duì)于一些需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者就不得不重視這方面的差別，綜上所述，恒速SIMV的氣道壓力、氣道阻力、氧耗量與能量代謝較減速SIMV與PRVC明顯增高，采用減速模式(如減速SIMV和PRVC)時(shí)可以明顯降低氣道壓力，減少由此引發(fā)的一系列機(jī)體循環(huán)呼徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)ACTAACADEMIAEMEDICINAEXUZH0U2004.24(6)徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)ACTAACADEMIAEMEDICINAEXUZH0U2004.24(6)吸和其他生理機(jī)能的影響；在給機(jī)械通氣患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)考慮到不同呼吸模式對(duì)機(jī)體代謝率的影響，并相應(yīng)調(diào)整能械供給量，以滿足其代謝需要。參考文獻(xiàn)：1

19、郭毅，高明，漆勝埼.機(jī)械通氣中方波與就速波恐對(duì)氣道嶺壓的影響J.青島醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1997,33(1):83.2 蘇新明，劉志，于洞江.慢性阻塞性神疾病患者機(jī)械控制通氣中啜，流速波型對(duì)路啜力學(xué)及，體交換影響的研究J.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2002,1(4):210-214.3 王保國(guó).壓力調(diào)節(jié)容*控制通氣和容積支持通氣M.見：王保國(guó)主編.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué).北京：人民P生出版社,I998.KM-105.4 GuldagerH,NielsenSL,CadP,e<al.Acomparisonofvolumecontrolandpressure-regulatedvolumecontrolven

20、tilationinacuterespira-toryfailure。.CritCare(Lend),1997,1(2)：75-77.5KacmarekRM.Controlledmechanicalventilation.In:ShoemakerWC(Ed).TextbookofcriticalcareM.Singapore：HarcourtPublishersLTD.2000.1253-1267.收稿日期：2004-06-16修回日J(rèn)W：2OO4-11-10本文編輯：程春開主動(dòng)脈根部操作對(duì)竇性和非竇性心律患者心率和血壓的影響劉金東，王光去，王志萍，張?jiān)掠?，?dú)銘(徐州醫(yī)學(xué)院附肩醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州221002)摘要：目的通過觀察自主竇性心律患者和非宴性異位心律，患者心臟手術(shù)中主動(dòng)脈根部操作引起的心率和血壓的變化，了解竇房結(jié)的參與作用，并探討其可能機(jī)制。方法選擇自主寞性心律先天性心臟病患者14例和伴有房顫的艇膜病患者12例，采用大劑量芬太尼麻醉.觀察2組患者處理主動(dòng)脈根部時(shí)心率和血壓的變化。姑果自主竇性心律組患者處理主動(dòng)脈根部時(shí)與處理主動(dòng)脈前相比心率明顯增快(p<o'oi),而非竇性異位心律組患者心率增快不