保留喉功能下咽癌手術(shù)切除與修復(fù)

1、保留喉功能下咽癌手術(shù)切除與修復(fù)    目的對(duì)保留喉功能的下咽癌切除手術(shù)進(jìn)行回顧性分析。方法對(duì)19901994年間23例保留喉功能的下咽癌切除手術(shù)患者的手術(shù)效果、并發(fā)癥、生存率、修復(fù)材料和方法等進(jìn)行分析。結(jié)果23例中并發(fā)癥發(fā)生率為34.8%（8/23），20例（87.0）恢復(fù)了喉全功能，出院時(shí)23例全部經(jīng)口進(jìn)食，吞咽成功率100。術(shù)后平均經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間為11.8 d（633 d），術(shù)后平均住院32 d（1494 d），3年和5年生存率分別為73.9（1723）和47.8（1123）。結(jié)論下咽癌有效的術(shù)式能較滿意地保留喉功能，提高患者的生存質(zhì)量，對(duì)大多數(shù)下咽癌

2、病例，是較為理想的方法。 Laryngeal function preserving surgery in hypopharyngeal carcinoma AbstractObjectiveTo investigate the results of the conservation laryngectomy in patients with hypopharyngeal carcinoma. Methods Twenty-three cases with hypopharyngeal carcinoma that were treated with function-sparing lary

3、ngectomy during a 15-year period were reviewed retrospectively. Results The 3-year survival rate was 73.9% (17/23) and 5-year survival rate was 47.8%(11/23).Severe complication occurred in 8 of 23 (34.8%). Complete restoration of laryngeal function was achieved in 20 cases (87%) and deglutition rest

4、ored in all patients (100%). The mean duration of oral intake was 11.8 days (633 days) and mean hospitalization was 32 days (1494 days). Conclusion Conservation laryngectomy and hypopharyngectomy is not only efficacious in the treatment of hypopharyngeal carcinomas, but also reserves laryngeal funct

5、ion and thus improves the quality of patients life. Key wordsPharyngeal neoplasms Pharyngectomy Laryngectomy Survival rates 以往下咽癌治療以喉咽全切除術(shù)為主。近年來各種修復(fù)材料在頭頸外科的廣泛應(yīng)用，提高了下咽癌保留喉功能手術(shù)的治療效果。我們對(duì)23例保留喉功能下咽癌手術(shù)患者進(jìn)行了回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。 材料及方法我科自1980年12月1994年5月共收治下咽癌43例，其中23例施行了保留喉功能下咽癌切除術(shù)。全部病例術(shù)前和術(shù)后證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。根據(jù)1997年UICC下咽癌腫瘤

6、分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全部病例進(jìn)行分期。本組病例中全部進(jìn)行了5年以上隨訪。一、一般資料23例中男21例，女2例,男女10.51。年齡最小43歲，最大72歲，平均59.9歲。其中50歲以下1例，60歲以下9例，70歲以下12例，70歲以上1例。病程：吞咽障礙，聲間嘶啞最短10 d，最長(zhǎng)330 d，平均就診時(shí)間86.5 d。一例術(shù)前放射治療40 Gy。二、癥狀與體征咽部疼痛，伴有耳心放射痛13例，占56.5%; 吞咽時(shí)疼痛或進(jìn)食障礙6例，占26.1%;咽部異物感10例，占43.5%；聲音嘶啞5例，占21.7%；頸淋巴結(jié)腫大6例,占26.1%。按UICC 1997年標(biāo)準(zhǔn)回顧性分期:T1 2例（T1N0M0）;T

7、2 7例（T2N0M0 3例，T2N1M0 2例，T2N2M0 2例）；T3 9例（T3N0M0 3例， T3N1M0 4例 ，T3N2M0 2例）；T4 5例（T4N0M0 1例，T4N1M0 2例，T4N2M0 2例）。腫瘤原發(fā)部位：原發(fā)于梨狀窩區(qū)14例 ，環(huán)后區(qū)5例，下咽后壁區(qū)4例。三、手術(shù)方式半咽半喉切除術(shù)4例，半咽喉切除頸清掃術(shù)8例，半咽半喉切除對(duì)側(cè)喉部分切除術(shù)1例；梨狀窩切除頸清掃術(shù)1例，梨狀窩室?guī)谐g(shù)1例，環(huán)后癌切除頸功能性清掃術(shù)1例，梨狀窩杓狀軟骨切除頸清掃術(shù)1例；下咽喉1/4切除頸清掃術(shù)2例；杓狀軟骨切除術(shù)1例；梨狀窩垂直半喉切除術(shù)2例；咽側(cè)切除同側(cè)頸清掃對(duì)側(cè)功能性頸清掃1

8、例。四、喉咽修復(fù)材料喉咽粘膜修復(fù)2例，胸骨舌骨肌筋修復(fù)11例，甲狀軟骨膜1例，甲狀軟骨膜+胸骨舌骨肌筋膜修復(fù)1例，下咽粘膜修復(fù)2例，轉(zhuǎn)門肌皮瓣修復(fù)6例。五、手術(shù)切口正中切口10例，“U”型切口6例，正中旁側(cè)切口3例，“T”型切口2例，“L”型切口1例，“Y”型切口1例。 結(jié)果一、手術(shù)效果1.吞咽功能：術(shù)后常規(guī)鼻飼，多數(shù)為10 d拔除胃管，最短6 d，最長(zhǎng)33 d，平均11.3 d。進(jìn)食無嗆咳9例；進(jìn)食輕度嗆咳9例,帶氣囊套管進(jìn)食后1周自然克服；中度嗆咳3例，其中2例帶氣囊套管進(jìn)食1個(gè)月內(nèi)克服誤吸,1例帶氣囊套管進(jìn)食2個(gè)月克服誤吸；誤吸較重者2例，其中帶氣囊套管進(jìn)食后1年克服誤吸,1例6年嗆咳，

9、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移后致死亡。全部能進(jìn)普食。2.發(fā)音功能：發(fā)音清晰者20例占87.0%，發(fā)音輕度含混者3例占13.0%。3.呼吸功能：23例中9例拔除氣管套管（最短7 d，最長(zhǎng)280 d，平均56.9 d）,拔管率39.1；11例間斷堵管發(fā)音，但日?；顒?dòng)，夜間睡眠呼吸量不足尚未拔管(1例術(shù)后半年喉部復(fù)發(fā)，行殘喉切除；食管短路發(fā)音重建術(shù)，2例術(shù)后分別2個(gè)月、3年局部復(fù)發(fā)行喉全切除術(shù)）。術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，23例中8例術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中4例術(shù)前未觸及淋巴結(jié)，施行單純半咽半喉切除術(shù)，4例在切除原發(fā)腫瘤同時(shí)施行患側(cè)頸清掃術(shù)2例，對(duì)側(cè)頸清掃術(shù)2例。術(shù)后轉(zhuǎn)移時(shí)間最短2個(gè)月，最長(zhǎng)48個(gè)月，平均13.9個(gè)月。術(shù)后淋巴結(jié)

10、轉(zhuǎn)移的8例中，同側(cè)轉(zhuǎn)移4例，對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移2例，雙側(cè)轉(zhuǎn)移2例，全部施行根治頸清掃術(shù)，病理診斷均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。二、術(shù)后隨訪23例患者均進(jìn)行了術(shù)后隨訪，死亡7例，死于術(shù)后1年1例（頸部轉(zhuǎn)移），2年3例（頸部轉(zhuǎn)移2例，肺部轉(zhuǎn)移1例），3年2例（頸部轉(zhuǎn)移1例，局部復(fù)發(fā)1例），6年1例（肺部轉(zhuǎn)移）。3年和5年生存率分別為73.9%（1723）和47.8 （1123）。三、并發(fā)癥23例保留喉功能者切口感染、咽瘺和肺內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率34.8%(8/23),其中咽瘺4例（包括感染致咽瘺2例）,17.4%，經(jīng)綜合治療愈合，皮下氣腫2例，8.7%，肺內(nèi)感染1例,4.3%，術(shù)后胃少量出血1例4.3%，術(shù)后住院期間無

11、1例死亡。發(fā)生咽瘺時(shí)間為術(shù)后714 d,平均9 d。咽瘺愈合713 d，平均10.3 d。術(shù)后住院天數(shù)1494 d，平均32 d。 討論近年來，隨著頭頸外科的不斷發(fā)展，各種修復(fù)材料在頭頸外科的廣泛應(yīng)用，提高了下咽癌及頸段食管癌的生存率和生存質(zhì)量1。關(guān)于胃、空腸、結(jié)腸等代食管的報(bào)告逐漸增多，盡管術(shù)后功能效果好，但手術(shù)復(fù)雜，需要普外科或胸外科醫(yī)師配合，可有嚴(yán)重并發(fā)癥。采用局部組織修復(fù)喉咽缺損，方法簡(jiǎn)單，可以容易地保留患者術(shù)后發(fā)音、呼吸、吞咽三大功能。當(dāng)今惡性腫瘤外科治療的原則是既要徹底地切除腫瘤，又要盡可能保留器官功能。許多學(xué)者對(duì)下咽癌手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)下咽癌僅累及部分喉組織2，Dumich等

12、3對(duì)梨狀窩癌全喉下咽切除標(biāo)本連續(xù)切片進(jìn)行組織病理學(xué)研究，其中13例（65）有保留喉的適應(yīng)證。按解剖部位下咽癌可分為三個(gè)亞區(qū)：即梨狀窩區(qū)、環(huán)狀軟骨區(qū)、下咽后壁區(qū)。故下咽癌又可分為梨狀窩癌、環(huán)后癌和下咽后壁癌。由于下咽癌位置隱蔽，生物學(xué)特性又較惡劣，腫瘤增長(zhǎng)迅速4，臨床確診時(shí)大多數(shù)已屬晚期，故預(yù)后不良5，6。Nishimara等7對(duì)晚期下咽癌臨床與基礎(chǔ)方面的研究表明，下咽癌預(yù)后不良，病死率高，為此對(duì)于咽部疼痛及不適的患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢查喉及下咽部，間接喉鏡檢查不滿意時(shí)，可在纖維喉鏡或氣管鏡下檢查，觀察梨狀窩底及環(huán)后。咽部癥狀持久經(jīng)抗炎治療進(jìn)行性加重時(shí)，下咽及食管造影，CT及磁共振等也是常用的檢查手段

13、。對(duì)頸淋巴結(jié)腫大的患者，要密切觀察發(fā)展情況，應(yīng)提倡穿刺活組織檢查或切除活組織檢查。如可疑下咽癌而活組織檢查又未確診，應(yīng)根據(jù)檢查的情況，必要時(shí)行喉裂開術(shù)，術(shù)中取活組織檢查冰凍切片確診。我科近幾年來對(duì)可疑下咽癌患者經(jīng)多次取活組織檢查未證實(shí)、頸部淋巴結(jié)迅速增大者，收入院在全身麻醉下術(shù)中取病理，可及時(shí)確診。一、保留喉功能下咽癌切除術(shù)的適應(yīng)證下咽癌患者病變對(duì)側(cè)或前部喉組織常為正常的，手術(shù)時(shí)保留喉的未受累部分，經(jīng)過整復(fù)恢復(fù)喉的全部或部分功能是可行的，梨狀窩癌適于作部分下咽及部分喉切除者，其5年生存率可達(dá)598, 本組1例梨狀窩癌累及一側(cè)環(huán)狀軟骨后，經(jīng)放射治療40 Gy，腫瘤縮小，在外院準(zhǔn)備行喉全切除、胃或

14、空腸代食管手術(shù)，經(jīng)我院全面檢查后，施行半咽、一側(cè)杓狀軟骨、環(huán)后部分切除，胸骨舌骨肌筋膜修復(fù)術(shù)，保留了正常的發(fā)音功能。隨訪5年，患者間斷堵管發(fā)音，發(fā)音清晰，進(jìn)食無嗆咳。T1-2下咽癌是行喉功能保留手術(shù)的最佳適應(yīng)證，以侵犯頸段食管為主的T3-4梨狀窩癌、累及頸段食管為主的T3-4環(huán)后癌和下咽后壁癌，對(duì)側(cè)喉內(nèi)未受累，病變未達(dá)食管入口，患者無吞咽障礙者，保留喉功能也是可行的。晚期下咽癌，如環(huán)后癌、梨狀窩癌已侵及梨狀窩尖、以及臨床上最多見的下咽癌侵入食管或頸段食管癌侵入下咽，患者常有不同程度吞咽困難。但對(duì)年齡大，體質(zhì)較差，不能耐受較大創(chuàng)傷和不能承受術(shù)后誤吸等并發(fā)癥者，可放棄保留喉功能。手術(shù)需切除全喉、全

15、下咽及頸段食管，利用殘存的喉組織修復(fù)咽，用胸大肌修復(fù)食管。二、保留喉功能手術(shù)修復(fù)材料和方法完整切除下咽癌又保留喉的功能手術(shù)研究的重點(diǎn)是切除腫瘤后咽、喉、頸食管缺損的整復(fù)。整復(fù)的材料和方法甚多，各具特點(diǎn)。而采用何種材料、方法要根據(jù)咽、喉、頸食管缺損的范圍而定，我們的經(jīng)驗(yàn)采用局部修復(fù)，使用甲狀軟骨膜、胸骨舌骨肌筋膜或頸皮瓣。甲狀軟骨膜修復(fù)病變侵犯范圍小的病例；若腫瘤范圍大，切除范圍廣泛，胸骨舌骨肌筋膜即未被腫瘤侵犯又未被手術(shù)破壞時(shí)，可采用胸骨舌骨肌筋膜或雙蒂胸骨舌骨肌筋膜修復(fù)；如筋膜不能利用，可采用同側(cè)或?qū)?cè)頸皮瓣修復(fù)。制作胸骨舌骨肌筋膜或頸皮瓣時(shí)，取材大小根據(jù)切除病變范圍而定，置于修復(fù)部位時(shí)應(yīng)無

16、張力，避免牽拉營(yíng)養(yǎng)血管，寬度應(yīng)適宜。而對(duì)喉缺損或會(huì)厭切除者，用頸部皮瓣制作會(huì)厭或修復(fù)喉、咽創(chuàng)面。用皮瓣制作會(huì)厭，可避免患者術(shù)后進(jìn)食誤咽。對(duì)于下咽癌腫瘤侵犯面積大，累及食管入口，切除范圍廣者，可采用胸大肌皮瓣或游離空腸段、胃代下咽食管。三、下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理、手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)效果患者就診時(shí)，如已有頸部淋巴結(jié)腫大，應(yīng)同時(shí)做頸清掃術(shù)。但對(duì)于術(shù)前未觸及頸部淋巴結(jié)腫大的患者，處理上有不同的意見。Ferlrro等9提出下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常同側(cè)發(fā)生偶有對(duì)側(cè)發(fā)生。應(yīng)該在切除喉咽部腫瘤的同時(shí)，探查病變側(cè)淋巴結(jié)，如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，取淋巴結(jié)術(shù)中冰凍切片確診。本組23例中共行功能性頸清

17、掃術(shù)3例,占13.0%，其中病理證實(shí)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。根治性頸清掃術(shù)13例，占56.5，其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例。術(shù)后隨訪頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例。術(shù)后死亡7例，其中頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，半數(shù)以上死于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；谝陨鲜聦?shí)，對(duì)N0患者可觀察或術(shù)中頸淋巴結(jié)探查，N1-3患者按常規(guī)作根治性頸清掃術(shù)。從術(shù)后并發(fā)癥看,下咽癌術(shù)中保留喉功能并不增加手術(shù)并發(fā)癥；從隨訪生存率方面看，根據(jù)患者的癥狀、體征和腫瘤侵犯部位的程度情況，絕大多數(shù)患者下咽癌患者保留喉功能是可行的。 參考文獻(xiàn)1Lam KH, Cho TK, Wei W,et al.Present satatus of pharyngogastric anast

18、omosis following pharyngolaryngo-oesophagectomy.Br J Surg, 1987, 74:122-126. 2Hirano M,Kurita S,Tanaka H.Histopathologic study of carcinoma of the hypopharynx: implications for conservation surgery.Ann Otol Rhinol Laryngol, 1987,96:625-629. 3Dumich PS,Pearson BW,Weiland LH.Suitability of near-total

19、laryngopharyngectomy in piriform carcinoma.Arch Otolaryngol,1984,110:664-669. 4Muller D,Millon R,Lideyeau K,et al.Frequent amplification of 11q13 DNA markers is associated with lymph node involvement in human head and neck squamous cell carcinomas. Eur J Cancer,1994,2:113-120. 5Callender T,EI-Naggar AK, Lee MS, et al. Cyclin D,oncogene amplification in primary head and neck squamous cell carcinoma.Cancer,1994