心衰容量管理流程(全文)

1、水片RAAS 1 SMS I AVP I NPs I Adenosine I 靜脈充JU l 壓力埴血管收縮 血壓祈 GFR址容量超負(fù)荷是急、慢性心力衰竭（心衰）發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過(guò)程，是心衰患者反復(fù)住院的主要原因。減輕容量超負(fù)荷是減緩癥狀，減少再住院率，提高生活質(zhì)量的重要措施，是急慢性心衰治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在容量管理中，應(yīng)將心衰患者的容量達(dá)到個(gè)體化的最佳平衡狀態(tài)。神經(jīng)內(nèi)分泌活化水鈉潴留 自由水重吸收祈 組織器官水腫祈圖1心衰時(shí)容量負(fù)荷增加的機(jī)制心臟結(jié)腎功能惡化容量過(guò)度負(fù)荷心力衰竭心腎交互作用軸|心衰容量管理流程（全文）完整的容量管理流程包括：準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)、確定容量管理目標(biāo)、選擇合

2、適治療措施和制定個(gè)體化管理方案。容量狀態(tài)的評(píng)估1.癥狀和體格檢查癥狀和體格檢查是心衰患者容量評(píng)估的重要手段，應(yīng)詳細(xì)采集臨床癥狀，有針對(duì)性進(jìn)行體格檢查。圖2有癥狀心衰患者的臨床檢查2.輔助檢查判斷容量狀態(tài)(1) X線(xiàn)胸片：肺上葉血管擴(kuò)張、肺淤血、肺泡間質(zhì)水腫、胸腔積 液、克氏線(xiàn)等征象提示容量超負(fù)荷。圖3 X線(xiàn)胸片(2) 腎功能指標(biāo)：血尿素氮/血肌酐(BUN/Cr )比值20 : 1提示 腎淤血和腎損害；尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。(3) 血液濃縮指標(biāo)：紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總 蛋白水平、血鈉等進(jìn)行性升高，除外其他原因后，提示容量超負(fù)荷已糾正、 甚或出現(xiàn)了容量不足。(4)

3、利鈉肽指標(biāo)：需動(dòng)態(tài)觀(guān)察，應(yīng)注意容量超負(fù)荷不是利鈉肽升高 的唯一原因；不能采用利鈉肽的絕對(duì)數(shù)值作為確定容量狀態(tài)的閾值，個(gè)體 間會(huì)有差異。(5 )超聲心動(dòng)圖：下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬等提 示容量超負(fù)荷。平均舒張期早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣環(huán)速度峰值(E/e )為4提示左房壓升高。(6)有創(chuàng)評(píng)估：中心靜脈壓(CVP)正常值范圍為512 cmH18 mmHg，提示肺淤血。脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)。中心靜脈壓測(cè)定脈搏指示持續(xù) 心輸出最監(jiān)測(cè)圖4容量狀態(tài)評(píng)估流程容量管理目標(biāo)急性失代償性心衰的主要目標(biāo)是糾正容量超負(fù)荷，慢性心衰需長(zhǎng)期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。急性心衰容量控制方法:(1)當(dāng)前體

4、重-干體重(出現(xiàn)淤血前體重)二減容目標(biāo)(2)通過(guò)尿量或液體平衡作為減容目標(biāo)容量負(fù)荷重者，尿量 30005000 ml/d，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài)保持每天出、入量負(fù)平衡約500 ml ，體重下降0.5 kg嚴(yán)重肺水腫者，負(fù)平衡約10002000 ml/d ，甚至30005000 ml/d水腫明顯消退，減少負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出、入量大體平衡慢性心衰控制目標(biāo)：不出現(xiàn)短期內(nèi)體重快速增加，或無(wú)癥狀和體征加重為準(zhǔn)容量管理措施1. 生活方式管理教育患者自我監(jiān)測(cè)體重和尿量：3日體重增加2 kg，提示容量增加慢性D期心衰，液體攝入量控制在15002000 ml/d急性心衰肺、體循環(huán)淤血明顯者，無(wú)明顯低血容量的因

5、素存在時(shí)，液體攝入量控制在1500 ml/d 以?xún)?nèi)，不超過(guò)2000 ml/d ;鈉攝入v 6 g/d心衰急性發(fā)作容量負(fù)荷過(guò)重者，限制鈉攝入v2 g/d使用利尿劑要監(jiān)測(cè)K、Na，保持水電解質(zhì)平衡2. 藥物治療利尿劑是能夠充分控制液體潴留的藥物，慢性心衰患者口服最小有效劑量利尿劑長(zhǎng)期維持即可；急性或慢性心衰急性失代償者，需靜脈給予更高劑量利尿劑。*利射急性喊柑忡心衰急性失代償患打床旁評(píng)估是否存在充血狀況舌6%毛著不便用利標(biāo)劑艸肢灌汗浪否良好的忠冷牧縮丿GEVF；或增的訃血爪為|£允血為I'冷i的恣斤*<A As-血許擴(kuò)帳劑利尿刑is;:圖5急性或慢性心衰急性失代償者液體潴留

6、的處理流程表1常用口服襻利尿劑靜腦劑量換算40 mgImg20 mg口月財(cái)靜脈剎星轉(zhuǎn)換2:11:11:1生物利用度80% 100%80% - 100%半衰朋1-3 hUh4 Y h作用時(shí)間8- h68h12-lSh起始剛量20 40 mg/d0.5 «1.0 mg/d10 mg/d每巳常用劑量2080 mg1 4 mg10-40 mg每日最大服剃量120- 160 mg6*8 mg100 mg長(zhǎng)期大量口服利尿劑者，急性期首選靜脈應(yīng)用。從未使用過(guò)利尿劑、無(wú)腎功能不全者，咲塞米2040 mg ，托拉塞米1020 mg ，根據(jù)尿量再 決定增減。布美他尼耳毒性和腎毒性較其他兩種大。中、重度心

7、衰合并利尿劑抵抗需使用大劑量利尿劑時(shí)，可選用持續(xù)靜脈泵入咲塞米0.10.75 mg/kg/h;托拉塞米可等計(jì)量換算。表2其他常用口服利尿劑及劑量每日常用痢屋每口 BlAJPJS12.5-25.0 mg U欠/d25-50 mg100 mg阿米？S利2.5 mg75-0 mgh # 1 劉日5 10 mg3/10 - 20 rnga20 mg25 mgs/50 mgt , 1 iX/d100 mgs/200 mgff200 mg螺肉酯20 mg , 2 恥50 - 100 mg100 mg托伐普坦7.5-15.0 mg、1 次/U75-30.0 mg60 mg注：m與ACEI或ARB合用時(shí)劑蚤；

8、bQ ACEI或ARB合用時(shí)劑量托伐普坦排水，可使血漿滲透壓升高，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而 消除組織、器官水腫，維持血管內(nèi)容量穩(wěn)定。不依賴(lài)白蛋白、血鈉水平。 對(duì)老年、低鈉血癥、低蛋白、腎功能損害的高?；颊咭廊挥行А？诳屎透哜c是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，需檢測(cè)血鈉水平。3. 其他藥物(1) 多巴胺：25 g/kg/min ，通過(guò)刺激腎血管多巴胺受體，擴(kuò)張 腎血管，增加腎血流。與利尿劑合用可增加尿量，改善腎功能。(2) 血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油，通過(guò)擴(kuò)張腎血管，增加腎血 流。(3 )重組人腦利鈉肽：有多重藥理學(xué)作用，如擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，利尿， 排鈉，抑制RAAS和交感神經(jīng)，具有加強(qiáng)利尿作用。負(fù)荷劑量1.52 g/kg 靜脈推注，維持劑量0.01 (jg/kg/min 連續(xù)靜脈滴注，療程一般 3天。無(wú) 需因腎功能不全而調(diào)整劑量。4. 血液濾過(guò)或血液透析治療對(duì)于所有利尿劑治療均無(wú)效的頑固性心衰患者，宜行超濾或血液透析治療(Ila，B)。應(yīng)注意，心衰的超濾專(zhuān)用設(shè)備只能用于脫水，不能有效清除Cr等代謝產(chǎn)物，不當(dāng)?shù)某瑸V也會(huì)加重腎臟缺血。應(yīng)密切觀(guān)察患者尿量、 體重改變、呼吸困難癥狀的改善，監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)、腎功能，據(jù)此調(diào)整利尿劑劑量 和使用方法及超濾的脫水量。血Cr中度增高但未達(dá)到透析指征，謹(jǐn)慎選擇超濾，速度應(yīng)控制在200ml/h內(nèi)，總量不宜1500 ml，需密切監(jiān)測(cè) Cr。如有以下一種情