直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑(最全版)

1、直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑（最全版）一、直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。1. 第一診斷為直腸癌（ICD-10 : C20），行直腸癌低位前切除手術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 48.62 或 48.63 ）。2. 可R0切除的高中位直腸癌（I期及部分H、 III期患者）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（ 2010 年）等。1. 癥狀:便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下 腹墜痛等。2 .體格檢查:（ 1 ）一般情況評價(jià):體力狀況評估、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（ 3

2、 ）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距 肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰 瘍、浸潤），基底部活動(dòng)度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤 向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī) + 糞潛血；血清腫瘤標(biāo)記物 CEA 和 CA19-9 ，必要時(shí)可查 CA242 、CA72-4 、AFP 和 CA125 。4. 輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及 TNM 分期，指導(dǎo)選擇正 確的術(shù)式。（1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺 癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低） ； 排除同時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌。可使用乙狀結(jié)腸鏡確定直腸腫 瘤位置（低位、中位、高位）

3、。（ 2）術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔 MRI 或 CT 明確 腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診 斷腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。5. 鑒別診斷：必要時(shí)需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理， 并請相關(guān)科室會診。（ 1）其他常見的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；（2）腹腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi) 膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（三）治療方案的選擇。 根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（ 2010 年）和 NCCN 結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（ 2011 年）等。1. 直腸癌低位前切除手術(shù)。2. 抗菌藥物使用按照 抗菌藥物臨床

4、應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。3. 術(shù)前臨床分期為 cT3 ，或 cN+ 的患者可接受術(shù)前放化 療（參考放療臨床路徑） 。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日 14-16 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：C20 直腸癌疾病編碼。2. 可RO切除的中高位直腸癌(I期、部分和 III 期)3. 有手術(shù)適應(yīng)證，無絕對禁忌證。4. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(6) 術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)w 3天。1 .必需的檢查項(xiàng)目:( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) + 糞潛血；( 2 )凝血功能、肝功能、

5、腎功能、電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標(biāo)志物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；( 3)結(jié)腸鏡；(4) 胸部X線檢查或胸部平掃 CT,必要時(shí)強(qiáng)化；(5) 盆腔MRI或盆腔增強(qiáng)CT,或直腸腔內(nèi)超聲。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查:( 1 )中上腹部強(qiáng)化 CT/MRI 或超聲主要排除臟器轉(zhuǎn)移。( 2)疑似膀胱或尿道受累者應(yīng)行膀胱鏡檢查；疑似陰道受累者應(yīng)行陰道鏡檢查，必要時(shí)取組織活檢。(3) 疑似骨轉(zhuǎn)移應(yīng)行全身 ECT骨掃描檢查。4）高齡、危重患者應(yīng)行血?dú)夥治?、肺功能及超聲心?dòng)圖檢查。（5）合并其他疾病應(yīng)行相關(guān)檢查，如心肌酶、血糖等。3. 腸道準(zhǔn)備。（ 1）無腸梗阻病例： 于術(shù)前 12-24 小時(shí)開始口服瀉

6、藥，2-3 小時(shí)內(nèi)服完。（2）不完全性腸梗阻病例：于入院當(dāng)日起每日口服兩 次小劑量瀉藥。（3）完全性腸梗阻病例：禁忌任何方式的腸道準(zhǔn)備。4. 簽署手術(shù)及其他相關(guān)同意書。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時(shí)間。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟， 可加用甲硝唑。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：術(shù)前 0.5-2 小時(shí)或麻醉開始時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超過 3 小時(shí)可再給第二劑。八）手術(shù)日為入院第 4 天1. 麻醉方式：全身麻醉或靜脈復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉。2. 手術(shù)方式：直腸癌低位前切除術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)

7、固定物：部分患者可能使用腸道吻合器等。4. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。5. 輸血：根據(jù)術(shù)中情況而定。6. 病理：術(shù)前病理診斷不明確者術(shù)中應(yīng)行快速組織活檢； 術(shù)后切除標(biāo)本全部送病理。病理報(bào)告必須符合衛(wèi)生部結(jié)直 腸癌診療規(guī)范（ 2010 年）中病理評估的要求。7. 高危病人，如術(shù)前行新輔助放療和化療等，可行預(yù)防 性回腸造口。（九）入院后第 5-13 天（術(shù)后 1-9 天）治療。1. 靜脈腸外營養(yǎng)治療 5-7 天，維持水電解質(zhì)平衡。2. 排氣后可考慮進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。3. 術(shù)后隔日腹部切口換藥； 切口感染時(shí)應(yīng)及時(shí)局部拆線， 引流。4. 術(shù)后第 1 天、3 天和 5 天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等，根據(jù)檢查結(jié)果

8、調(diào)整抗菌藥物和腸外營養(yǎng)治療5. 術(shù)后第 7-10 天腹部切口拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 病人一般情況良好，基本恢復(fù)正常飲食和腸道功能。2. 體溫正常，腹部檢查無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié) 果基本正常。3. 腹部切口口 /甲愈合。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 對于完全腸梗阻患者， 可一期行乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)， 緩解梗阻癥狀后可行新輔助化療。3 .圍手術(shù)期并發(fā)癥可能造成住院日延長或費(fèi)用超出參考 標(biāo)準(zhǔn)。4. 醫(yī)生認(rèn)為的變異原因。5. 患者其他原因的變異。（十二）費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)： 2-5 萬元。13二、直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷

9、為直腸癌（ICD-10 : C20）行直腸癌低位前切除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 48.62或48.63 ）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： _年_月_日 出院日期： _年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-16 天時(shí)間住院第1天（術(shù)前3天）住院第2天（術(shù)前2天）住院第3天（術(shù)前1天）詢問病史、體格檢查:口三級醫(yī)師查房向患者及家屬交待病情，明王書寫病歷術(shù)前討論，分析檢查結(jié)果，確告知圍手術(shù)期治療中可要上級醫(yī)師查房，完成查房記錄制疋治療方案能出現(xiàn)的意外和危險(xiǎn)完善相關(guān)檢查并開始術(shù)前腸完成上級醫(yī)師查房記錄等 簽署手術(shù)及麻醉冋意書、 委診道準(zhǔn)備病歷書寫托書、自費(fèi)藥品協(xié)議書、輸完成

10、必要相關(guān)科室會診血冋意書療完成術(shù)前準(zhǔn)備完成手術(shù)醫(yī)囑及術(shù)前小結(jié)工麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人及完成記錄作通知手術(shù)室擬疋手術(shù)時(shí)間長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 2級護(hù)理 2級護(hù)理 2級護(hù)理半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁水食水食水 口服抗菌藥物 口服抗菌藥物 口服抗菌藥物繼續(xù)合并癥治療用藥繼續(xù)合并癥治療用藥繼續(xù)合并癥治療用藥重臨時(shí)醫(yī)囑：（如門診未查）新制定的治療方案 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+臨時(shí)醫(yī)囑：占八、潛血晚8點(diǎn)開始口服復(fù)方聚乙醫(yī)凝血功能、肝功能、腎功能、二醇清潔腸道電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標(biāo)志備皮囑物，血型，感染性疾病篩查，檢查血型，備血制品心電圖檢杳 睡前

11、女疋 10mg im結(jié)腸鏡準(zhǔn)備術(shù)中特殊器械及材料胸部X線檢查或胸部平掃抗菌藥物皮試CT,必要時(shí)強(qiáng)化盆腔MRI或盆腔增強(qiáng)CT,或直腸腔內(nèi)超聲入院介紹觀察患者病情及情緒變化術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁主要入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀等食禁水）況、心理變化、生命體征等心理護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理工作指導(dǎo)患者進(jìn)行輔助檢查沐浴、剪指甲、更衣病情無 有，原因：無有，原因：無有，原因：1.1.1.變異2.2.2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日住院第5-6天（術(shù)后第1-2天）住院第7-8天（術(shù)后第3-4天）手術(shù)（包括手術(shù)安全核對）r 上級醫(yī)師查房：觀察切口及出切口換藥，必要時(shí)引流主完成手術(shù)記錄入量（特別注意尿量

12、和引流）檢查腹部臨床表現(xiàn)，注意排要完成術(shù)后病程記錄情況；根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果評價(jià)氣情況向病人及家屬交待術(shù)中情重要臟器功能，提出診治意見記錄每日病程診況及術(shù)后注意事項(xiàng)直腸指診促進(jìn)排氣手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送病理檢查記錄每日病程和上級醫(yī)師查療房意見工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重全麻下經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)霧化吸入酌情進(jìn)流質(zhì)后護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情停用心電監(jiān)護(hù)和占八、 1級護(hù)理試飲水吸氧禁食水直腸指診尿管q4h開放醫(yī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置尿管根據(jù)病情停用預(yù)防性抗菌長期開放藥物治療囑記出入量，注意引流情況預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物抑酸、化痰和鎮(zhèn)痛治療靜脈腸外營養(yǎng)治療，補(bǔ)充液 量和能量，維持水電解質(zhì)平 衡臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常

13、規(guī)及相關(guān)指標(biāo)臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)定時(shí)巡視病房觀察患者一般狀況及切口敷觀察患者一般狀況及切口主要觀察患者病情變化及切口料敷料敷料術(shù)后生活護(hù)理術(shù)后生活護(hù)理護(hù)理術(shù)后生活護(hù)理鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)預(yù)防 DVT指導(dǎo)排尿鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，尤其下拍背排痰鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸工作肢，預(yù)防DVT的發(fā)生功能恢復(fù)病情無 有，原因：無有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9-10天住院第11-12天住院第13-14天住院第14-16天（術(shù)后第5-6天）（術(shù)后第7-8天）（術(shù)后第9-10天）（出院日）上級醫(yī)師查房切口換藥，可間斷上級醫(yī)師查房完成出院記錄、主根據(jù)臨床表現(xiàn)、拆線詢問進(jìn)食情況病案首頁、出院血常規(guī)及相關(guān)生根據(jù)血常規(guī)及相關(guān)觀察排尿和排糞情證明等書寫要化檢查結(jié)果調(diào)整指標(biāo)檢查結(jié)果，決況向患者交代出院治療方案定是否停用治療性切口換藥拆線后的注意事項(xiàng)，診已排氣排糞，可抗菌藥物上級醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)拔出引流管根據(jù)病理分期，制康復(fù)評估，決定出間及發(fā)生緊急情療 依根據(jù)患者胃腸定術(shù)后放化療方案院日期況時(shí)處理方法工道功能決定飲食書寫病程記錄向患者及家屬交代切口換藥，檢查病情作愈合情況拔除尿管長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 2級護(hù)理停用治療性抗菌藥 3級護(hù)理出院帶藥重半流食物普通飲食停用相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)停導(dǎo)尿管和引流切口換藥、