衛(wèi)生監(jiān)督巡查相關記錄表

1、 衛(wèi)生監(jiān)督醫(yī)療現(xiàn)場巡查記錄表 編號：被監(jiān)督人 法定代表人負責人 地 址 聯(lián)系電話 衛(wèi)生監(jiān)督員 、 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：1. 未取得有效的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證擅自開展診療活動。1.1 無醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。1.2 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證超過有效期。1.3 實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點不一致。2. 未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書從事診療活動。3. 未取得護士執(zhí)業(yè)證書從事護理活動。4. 超出醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準診療科目范圍開展診療活動。5. 未建立健全消毒管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，傳染病疫情報告制度。6. 使用后的一次性醫(yī)療用品未進行分類存放，未毀形、

2、消毒、焚燒。7. 未建立消毒產(chǎn)品進貨驗收制度。8. 未設紫外線消毒設施，未按規(guī)范進行消毒和記錄。9. 未建立門診日志、處方。 未發(fā)現(xiàn)以上問題。 陪同檢查人員： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督巡查意見書 被監(jiān)督人 法定代表人負責人 地 址 針對你單位存在的問題，提出如下整改意見：1. 立即停止診療活動。2. 立即停止無證人員 的執(zhí)業(yè)活動。3. 不得超過核準登記的診療科目開展診療活動。4. 要建立健全消毒管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，傳染病疫情報告制度。5. 使用后的一次性醫(yī)療用品應進行分類存放，并毀形、消毒、焚燒。6. 要建立消毒產(chǎn)品進貨驗收制度。7. 處置室、治療室應設紫外

3、線消毒設施，并按規(guī)范要求進行消毒和記錄8. 要建立健全門診日志、處方。以上 條整改意見，請立即落實。 當事人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督站名稱并蓋章：年 月 日 年 月 日生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表被監(jiān)督人 法定代表人負責人 地 址 水源類型：地表水 地下水聯(lián)系電話 供水人口（萬人）： 衛(wèi)生監(jiān)督員 、 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：1、 沒有衛(wèi)生許可證2、 沒有建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。3、 沒有水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。4、 沒有索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和防護材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、 產(chǎn)品檢驗合格證明等相關資料。5、 沒有本

4、年度水質(zhì)檢測報告書。6、 直接從事供、管水人員 沒有取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明。7、 沒有在水源防護地帶設置固定的告示牌。8、 沒有配備水凈化設施、設備。9、 沒有配備消毒設備、設施。10、供水設施周圍25米內(nèi)有污染源11、供水設施未上鎖12、溢流管沒有防蚊蟲設施13、溢流管與下水道相連14、二次供水設施每年未清洗1-2次15、未發(fā)現(xiàn)以上問題。注：集中式供水檢查1-9、15項，二次供水檢查1-6、10-15項。當事人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：證件號： 年 月 日 年 月 日生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督巡查意見書被監(jiān)督人 法定代表人負責人 地 址 電 話 監(jiān)督意見：針對你單位存在的問題，提出如

5、下整改意見：1、 持有衛(wèi)生許可證2、 建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。3、 建立水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。4、 索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和防護材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關資料。5、 提供有資質(zhì)的檢驗機構出具的本年度水質(zhì)檢測報告。6、 直接從事供、管水人員取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明。7、 在水源防護地帶設置固定的告示牌。8、 配備水凈化設施、設備。9、 配備消毒設備、設施。10、供水設施周圍25米內(nèi)沒有污染源11、供水設施上鎖12、溢流管有防蚊蟲設施13、溢流管與下水道不得相連14、二次供水設施每年清洗1-2次以上 條整改意見，

6、請你單位及時落實。 當事人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督站名稱并蓋章： 年 月 日 年 月 日學校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表被監(jiān)督人： 法定代表人負責人： 地 址： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生監(jiān)督員 、 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：1、 未成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構或部門。2、 未任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。3、 未配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，傳染病發(fā)病期間專門負責本校學生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。4、 未將傳染病防控工作納入年度工作計劃。5、 未將健康教育納入年度教學計劃。6、 無學校傳染病突發(fā)

7、事件防控工作應急預案。7、 無傳染病疫情報告卡。8、 未建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。9、 未建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。10、未建立學校傳染病病愈返校復課醫(yī)學證明查驗制度和記錄。11、未使用符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。12、未建立學生健康管理制度，每年對學生進行體檢，未建立學生健康檔案。13、未對新生入學預防接種證進行查驗，無查驗登記，對無證或漏種學生預防接種補證、補漏種無相關記錄。14、未對學生進行傳染病預防知識的宣傳。15、未對發(fā)生傳染病的學生班級、宿舍等相關環(huán)境進行及時消毒，無消毒記錄。16、教室、宿舍通風和定期消毒制度，

8、無記錄。17、未建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應急處理預案。18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學校、托幼機構，未按照國家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員未取得健康合格證明。10、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構，未向廠家索取生產(chǎn)許可證復印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關資料，飲水機未定期安排專業(yè)人員進行消毒，做好消毒記錄。20、使用開水爐、開水器等向?qū)W生提供開水的學校、托幼機構，每學期使用前未由專業(yè)人員進行有效的排污、清洗和消毒，儲存開水的容器每天未清洗一次。21、使用分質(zhì)供水的學校、托幼機構，未將水加熱煮沸后供學生直接飲用。22、未發(fā)現(xiàn)以上問題。 當事人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：證

9、件號： 年 月 日 年 月 日學校衛(wèi)生監(jiān)督巡查意見書被監(jiān)督人： 法定代表人負責人： 地 址： 監(jiān)督意見：針對你單位存在的問題，提出如下整改意見：1、 成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構或部門。2、 任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。3、 配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，傳染病發(fā)病期間專門負責本校學生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。4、 將傳染病防控工作納入年度工作計劃。5、 將健康教育納入年度教學計劃。6、 建立學校傳染病突發(fā)事件防控工作應急預案。7、 建立傳染病疫情報告卡。8、 建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。9、

10、建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。10、建立學校傳染病病愈返校復課醫(yī)學證明查驗制度和記錄。11、使用符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。12、建立學生健康管理制度，每年對學生進行體檢，建立學生健康檔案。13、對新生入學預防接種證進行查驗，并有查驗登記，對無證或漏種學生要有預防接種補證、補漏種記錄。14、對學生進行傳染病預防知識的宣傳。15、對發(fā)生傳染病的學生班級、宿舍等相關環(huán)境進行及時消毒，做好消毒記錄。16、建立教室、宿舍通風和定期消毒制度，并做好記錄。17、建立健全飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應急處理預案。18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的

11、學校、托幼機構，應按照國家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員應取得健康合格證明方可上崗。10、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構，應向廠家索取生產(chǎn)許可證復印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關資料，飲水機應定期安排專業(yè)人員進行消毒，做好消毒記錄。20、使用開水爐、開水器等向?qū)W生提供開水的學校、托幼機構，每學期使用前由專業(yè)人員進行有效的排污、清洗和消毒，儲存開水的容器應每天清洗一次。21、使用分質(zhì)供水的學校、托幼機構，必須將水加熱煮沸后供學生直接飲用。以上 條整改意見，請你單位及時落實。 當事人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督站名稱并蓋章： 年 月 日 年 月 公共場所衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表被檢查人： 地址： 法定代表人、負責人

12、： 性別： 職務： 電話： 檢查機關： 檢查時間： 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點： 衛(wèi)生監(jiān)督員 、 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：1、持有效衛(wèi)生許可證（有效期至 年 月 日） 2、共有從業(yè)人員 名，其中未出示有效健康證和衛(wèi)生知識培訓合格證上崗的 名，（ ）。 3、有健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生規(guī)范的要求 5、有專用清洗消毒間 6、有清洗消毒設施 7、消毒方法正確 8、清洗、消毒程序正確 9、有布草間或封閉布草柜 10、公共用品用具數(shù)量配備達到最大客流量3倍 11、公共用品用具一客一換一消毒，有清洗、消

13、毒、更換記錄顧客專用的理發(fā)工具并有明顯標識。12、理發(fā)場所備有供患頭癬等皮膚傳染病 當事人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：證件號：年 月 日 年 月 日 公共場所衛(wèi)生監(jiān)督巡查意見書被監(jiān)督人 法定代表人負責人 地 址 電 話 針對你單位存在的問題，提出如下整改意見：1、 及時辦理有效衛(wèi)生許可證的申辦、變更、延續(xù) 2、 無有效健康證上崗從業(yè)的 名工作人員 必須立即停止從業(yè)活動，取得有效健康證明后方可上崗。 3、 建立健全衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 4、 公共場所使用的消毒產(chǎn)品必須符合衛(wèi)生規(guī)范的要求 5、 配備專用清洗消毒間 6、 配置清洗消毒設施 7、 消毒方法必須正確 8、 清洗、消毒程序必須

14、正確 9、 必須設置布草間或封閉布草柜 10、公共用品用具數(shù)量配備要達到顧客容量3倍量 11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記 12、理發(fā)場所備有供患頭癬等皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具并有明顯標識。 當事人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督站名稱并蓋章：年 月 日 年 月 日 托幼機構衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表被檢查人： 地址： 法定代表人、負責人： 性別： 職務： 電話： 檢查機關： 檢查時間： 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點： 衛(wèi)生監(jiān)督員 、 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：1、未取得有效托幼機構衛(wèi)生保健合格證（有效期至 年 月 日）。 2、工作人員

15、 無有效的托幼機構工作人員健康合格證 。 3、未查驗“兒童入園健康檢查表 ”、“兒童保健手冊”、“預防接種證”。 4、未設保健室、保健教師；未配備紫外線消毒燈或其他空氣消毒裝置。 5、無專用清洗消消毒設施。 6、兒童使用的水杯、毛巾未達到一人一用一消毒。 7、未建立兒童晨檢制度和兒童因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。 8、飲用的桶裝水未向廠家索取生產(chǎn)許可證復印件、產(chǎn)品質(zhì)量批次檢驗報告等有關資料，飲水機未定期進行消毒，做好消毒記錄。9、未建立托幼機構衛(wèi)生保健制度。未建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。 12、理發(fā)場所備有供患頭癬等皮膚傳染病 當事人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：證件號：年 月 日 年 月 日托幼機構衛(wèi)生監(jiān)督巡查意見書被監(jiān)督人 法定代表人負責人 地 址 電 話 針對你單位存在的問題，提出如下整改意見：1、應取得有效托幼機構衛(wèi)生保健合格證方可開展幼兒服務工作。 2、工作人員 須持有效的托幼機構工作人員健康合格證方可上崗 。 3、查驗“兒童入園健康檢查表 ”、“兒童保健手冊”、“預防接種證”，并保存“兒童入園健康檢查表 ”。 4、設保健室、保健教師；配備紫