胸骨正中小切口在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用

1、胸骨正中小切口在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用作者：時(shí)間：2007-11-22 11:20:00 作者：田小豐 方良偉 卞鈞 貢力 王亞勤【摘要】 目的：總結(jié)胸骨正中下段小切口行先天性心臟病手術(shù)的應(yīng)用體會(huì)。方法：采用胸骨正中下段小切口，自胸骨角下方23cm至劍突，長(zhǎng)610cm。正中鋸開(kāi)胸骨至第2肋間，橫斷右半側(cè)胸骨。在全麻、體外循環(huán)下行先天性心臟病手術(shù)43例, 年齡426歲，平均12.4歲。其中室間隔缺損33例，房間隔缺損6例，法洛四聯(lián)癥2例，主動(dòng)脈竇瘤破裂1例，部分型房室管畸形1例。結(jié)果：全組無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后縱隔引流少,無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：胸骨正中下段小切口適于大多數(shù)先天性心臟病手術(shù)矯治，具有創(chuàng)傷

2、小，美觀的優(yōu)點(diǎn)，可以完成大部分心內(nèi)直視手術(shù)。 【關(guān)鍵詞】 胸骨正中下段小切口先天性心臟病手術(shù)矯治Inferior Partial Median Sternotomy for Correction in Congenital Heart DiseasesKey words: Inferior partial median sternotomy； Congenital heart defect； Correction胸骨正中下段小切口(inferior partial median sternotomy IPMS)作為心臟直視手術(shù)的微創(chuàng)切口之一，較之傳統(tǒng)胸骨正中切口具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后滲血少、胸廓

3、穩(wěn)定性好、有利于患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，并具有美觀效果。近年來(lái)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用13。我院自2002年5月至2006年8月對(duì)部分先天性心臟病患者采用該切口行手術(shù)矯治，效果良好，現(xiàn)初步總結(jié)如下：1 對(duì)象和方法1.1 對(duì)象：本組43患者中，男性25例，女性18例。年齡426歲，平均12.4歲。全組患者均有相應(yīng)的心臟陽(yáng)性體征，術(shù)前均經(jīng)心電圖、彩色超聲心動(dòng)圖及胸部X線攝片檢查確診。其中膜部室間隔缺損19例，干下型室間隔缺損7例，膜部室間隔缺損合并房間隔缺損5例，膜部室間隔缺損合并左上腔2例，單純房間隔缺損5例，房間隔缺損合并肺靜脈異位引流1例,法洛四聯(lián)癥2例，主動(dòng)脈竇瘤破裂1例，部分型房室管畸形1例。

4、1.2 手術(shù)方法：患者取仰臥位，皮膚正中切口自胸骨角下方23cm至劍突，長(zhǎng)610cm。正中鋸開(kāi)胸骨，從劍突到第2肋間，橫斷右半側(cè)胸骨。牽開(kāi)器撐開(kāi)胸骨，縱行切開(kāi)心包并充分懸吊，顯露心臟。心外探查及建立體外循環(huán)過(guò)程同常規(guī)正中切口。主動(dòng)脈插管選用直頭插管，插管時(shí)以血管鉗將升主動(dòng)脈向足側(cè)牽拉，使插管位置盡量遠(yuǎn)離主動(dòng)脈根部，以方便阻斷及根部灌注。術(shù)中經(jīng)右房入路34例，經(jīng)肺動(dòng)脈入路7例，經(jīng)右室流出道入路2例，均顯露滿意。缺損處直接縫合19例，滌綸片修補(bǔ)16例，自體心包片修補(bǔ)8例。術(shù)后以帶針?shù)摻z固定胸骨，右上胸骨橫斷處予加強(qiáng)固定。術(shù)中手術(shù)矯治滿意，均順利脫離體外循環(huán)。2 結(jié)果本組手術(shù)順利,無(wú)圍術(shù)期死亡。術(shù)中

5、平均升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(42.310.6)min,術(shù)后平均呼吸機(jī)輔助時(shí)間(10.86.2)h，平均24h縱隔、心包引流量(183.439.6)ml，平均輸血量（422103）ml。術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定,無(wú)低心排綜合征、嚴(yán)重心律失常、呼吸衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后無(wú)胸骨或縱隔感染,切口均甲級(jí)愈合。有1例術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)治療d2后恢復(fù)正常竇性心律。余無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，全組恢復(fù)良好，均痊愈出院。隨訪0.54年,全組43例患者無(wú)死亡。3 討論傳統(tǒng)胸骨正中切口完全劈開(kāi)胸骨，操作方便，能很好顯露心臟及大血管,多年來(lái)一直作為心血管手術(shù)的常規(guī)入路。但該入路創(chuàng)傷大，破壞了胸骨完整性,造成胸廓穩(wěn)定性差且影響美觀。隨

6、著患者需求的提高和心臟外科技術(shù)的進(jìn)展，Benetti4等,提出了微創(chuàng)心臟外科的新概念,而小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)則成為其中重要的組成部分。目前臨床開(kāi)展的心臟小切口技術(shù)大致分為:右外側(cè)胸部肋間小切口技術(shù)、胸骨旁小切口技術(shù)和胸骨正中小切口技術(shù)等。右外側(cè)胸部肋間小切口，在臨床實(shí)踐中已取得了一定效果5，具有美觀、創(chuàng)傷小、保持胸廓完整等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中不可避免地需對(duì)右肺進(jìn)行擠壓，有造成右肺損傷或右肺不張的可能，對(duì)合并肺動(dòng)脈高壓患者不利于術(shù)后恢復(fù)。尤其先天性心臟病，形態(tài)各異，手術(shù)方式相對(duì)不固定，對(duì)某些需在心臟左側(cè)進(jìn)行操作的手術(shù)，更為困難。術(shù)中如發(fā)生其他意外情況需延長(zhǎng)切口時(shí)，則損傷較大。對(duì)術(shù)野較深的大齡患者，術(shù)中心臟

7、牽拉損傷較重，手術(shù)操作困難。因此，右側(cè)小切口對(duì)術(shù)前診斷和外科操作技術(shù)要求較高，其應(yīng)用的廣泛性受到限制。經(jīng)旁正中切口需要切除多根肋軟骨，雖可進(jìn)行多種手術(shù)操作,卻使胸廓的完整性受到破壞。且有些切口必須橫斷胸骨,有損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈的可能。本組選擇的胸骨正中下半部分切口，由Moreno-Cabral1于1997年首先報(bào)道。盡管手術(shù)切口縮小,使術(shù)野的暴露和手術(shù)操作帶來(lái)了一定的困難。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),心臟手術(shù)的顯露范圍主要位于胸骨下后方,由于這一解剖上的特點(diǎn)從而給胸骨正中小切口提供了可行的理論依據(jù)。有研究表明，第二肋間水平的胸骨正中小切口可以完成大部分心內(nèi)直視手術(shù)6。通過(guò)該切口可使升主動(dòng)脈、大部分右心房和右心

8、室得到較滿意的顯露,無(wú)需改變傳統(tǒng)的體外循環(huán)技術(shù),從而保留了常規(guī)手術(shù)心肌保護(hù)效果好、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。同時(shí)，由于先天性心臟病患者多為青少年兒童，為避免影響胸廓和乳腺的正常發(fā)育，造成畸形，應(yīng)盡量保留肋軟骨的完整性,避免損傷未發(fā)育的乳腺組織。通過(guò)本組手術(shù)病例的總結(jié)，我們認(rèn)為胸骨下段小切口有以下優(yōu)點(diǎn)：可進(jìn)行大多數(shù)先天性心臟病手術(shù)，安全性好。切口創(chuàng)傷小,胸骨及胸骨后創(chuàng)面小,術(shù)后滲血少。手術(shù)切口位于胸骨下段，具有隱蔽性，有美觀效果。保持胸骨上段完整和胸廓穩(wěn)定性，有利于胸骨愈合,減少了術(shù)后疼痛,避免了胸骨裂開(kāi)、縱隔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)肺無(wú)損傷，減輕肺部并發(fā)癥，不會(huì)傷及內(nèi)乳動(dòng)脈。該切口有較大的隨意性,如手術(shù)中

9、出現(xiàn)意外情況,可隨時(shí)延長(zhǎng)切口,充分顯露,處理術(shù)中可能出現(xiàn)的情況,提高了手術(shù)效果。我們體會(huì)由于胸骨下段小切口對(duì)心底部、大血管顯露欠佳，故手術(shù)前應(yīng)充分墊高肩背部,使根部大血管下移；手術(shù)時(shí)應(yīng)有效地懸吊心包，充分顯露右心室流出道和肺動(dòng)脈；在主動(dòng)脈插管時(shí)應(yīng)將升主動(dòng)脈向足側(cè)牽拉，同時(shí)應(yīng)用直頭主動(dòng)脈插管，以獲得較好顯露。在小體重患兒，因術(shù)野小可采用直角腔靜脈引流管，使管道不妨礙術(shù)野。綜上所述，胸骨下段小切口適于大多數(shù)先天性心臟病手術(shù)矯治，具有創(chuàng)傷小，美觀的優(yōu)點(diǎn)，可以完成大部分心內(nèi)直視手術(shù)。但對(duì)復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)，尤其心底部大血管操作較多的病例，應(yīng)避免選擇此切口?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Moreno-Cabral

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