無(wú)痛人流手術(shù)知情同意書(shū)

1、射陽(yáng)藍(lán)海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院無(wú)痛人流手術(shù)知情同意書(shū)孕婦姓名： 性別： 年齡 民族： 就診時(shí)間： 年 月 日末次月經(jīng)： 年 月 日。初步診斷： 我們要求（或選擇）在你院做無(wú)痛人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮、鉗刮）手術(shù)終止妊娠。醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)說(shuō)明了有關(guān)手術(shù)的各種問(wèn)題，如無(wú)痛人工流產(chǎn)的危險(xiǎn)性，無(wú)痛人工流產(chǎn)可能發(fā)生的問(wèn)題等。有關(guān)此手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題如下，包括（但不限于）：1、人工流產(chǎn)綜合征反應(yīng)；2、空吸、漏吸或?qū)m腔組織殘留，必要時(shí)可能二次清宮，有子宮穿孔子的可能；3、子宮穿孔，必要時(shí)需剖腹探查；4、術(shù)中、術(shù)后出血；5、偶有羊水栓塞發(fā)生；6、術(shù)后可能偶發(fā)官腔粘連、月經(jīng)紊亂、繼發(fā)閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等情況；7、術(shù)后盆

2、腔感染；8、其他不可預(yù)見(jiàn)情況。手術(shù)前后的注意事項(xiàng)：1、手術(shù)前后應(yīng)按照醫(yī)生的要求完善各項(xiàng)檢查及其它相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備；2、手術(shù)應(yīng)在檢查無(wú)陰道炎或其它急性炎癥，無(wú)各種急性病或急性傳染病，當(dāng)日兩次體溫<37.5時(shí)方可進(jìn)行；3、術(shù)后休息半月；4、術(shù)后注意清潔衛(wèi)生、保持外陰清潔；5、術(shù)后一月內(nèi)禁止性生活及盆?。?、術(shù)后出現(xiàn)下腹痛逐漸加重、陰道出血多于月經(jīng)量或出血持續(xù)二周以上且血量不見(jiàn)減少、早孕反應(yīng)依舊存在發(fā)熱等情況，要及時(shí)就診；7、術(shù)后半月內(nèi)禁食辛辣、生冷，同時(shí)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感冒及其它疾病發(fā)生；8、按醫(yī)生指導(dǎo)服藥；9、自術(shù)后第7天來(lái)院復(fù)查，若術(shù)后月經(jīng)40天未來(lái)潮來(lái)院復(fù)診。10、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮干凈后3-

3、7天復(fù)查或并采取避孕措施。 我們已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，已充分了解以上手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其中的疑問(wèn)已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答，對(duì)醫(yī)生的告知表示完全理解，對(duì)人工流產(chǎn)手術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的各種問(wèn)題能夠諒解。經(jīng)慎重考慮后，我們決定愿意與醫(yī)院醫(yī)生合作，（同意或不同意）_ _做_ _ 手術(shù)。該格式文本系醫(yī)院提供，有關(guān)內(nèi)容是醫(yī)師向我進(jìn)行口頭詳細(xì)告知時(shí)填寫(xiě)，勾畫(huà)選擇的內(nèi)容是當(dāng)而確認(rèn)的真實(shí)內(nèi)容。我同意使用該文本。孕婦簽名： 手術(shù)醫(yī)師簽名：或法定監(jiān)護(hù)人簽名： 與孕婦的關(guān)系日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮、鉗刮）手術(shù)知情同意書(shū)孕婦姓名： 性別： 年齡 民族： 就診時(shí)間： 年 月 日末次月經(jīng)： 年 月

4、日。初步診斷： 要求行人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮、鉗刮）手術(shù)終止妊娠。醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)說(shuō)明了有關(guān)手術(shù)的各種問(wèn)題，如人工流產(chǎn)的危險(xiǎn)性，人工流產(chǎn)可能發(fā)生的問(wèn)題等。有關(guān)此手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題如下，包括（但不限于）：1、人工流產(chǎn)綜合征反應(yīng)；2、空吸、漏吸或?qū)m腔組織殘留，必要時(shí)可能二次清宮，有子宮穿孔于的可能；3、子宮穿孔，必要時(shí)需剖腹探查：4、術(shù)中、術(shù)后出血；5、偶有羊水栓塞發(fā)生：6、術(shù)后可能偶發(fā)宮腔粘連、月經(jīng)紊亂、繼發(fā)閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等情況：7、術(shù)后盆腔感染；8、手術(shù)刺激引起意外（高血壓、心臟病請(qǐng)?zhí)崆案嬷?、其他不可預(yù)見(jiàn)情況。手術(shù)前后的注意事項(xiàng)：1、手術(shù)前后應(yīng)按照醫(yī)生的要求完善各項(xiàng)檢查及其它相關(guān)術(shù)

5、前準(zhǔn)備：2、手術(shù)應(yīng)在檢查無(wú)陰道炎或其它急性炎癥，無(wú)各種急性病或急性傳染病，當(dāng)日兩次體溫<37 5時(shí)方可進(jìn)行；3、術(shù)后休息半月；4、術(shù)后注意清潔衛(wèi)生、保持外陰清潔；5、術(shù)后一月內(nèi)禁止性生活及盆?。?、術(shù)后出現(xiàn)下腹痛逐漸加重、陰道出血多于月經(jīng)量或出血持續(xù)二周以上且血量不見(jiàn)減少、早孕反應(yīng)依舊存在、發(fā)熱等情況，要及時(shí)就診；7、術(shù)后半月內(nèi)禁食辛辣、生冷，同時(shí)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感冒及其它疾病發(fā)生：8、按醫(yī)生指導(dǎo)服藥；9、自術(shù)后第7天來(lái)院復(fù)查，若術(shù)后月經(jīng)40天未來(lái)潮來(lái)院復(fù)診。10、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮干凈后3-7天復(fù)查或并采取避孕措施。我們已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，已充分了解以上手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其中的疑問(wèn)已得到經(jīng)治醫(yī)生

6、的解答，對(duì)醫(yī)生的告知表示完全理解，對(duì)人工流產(chǎn)手術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的各種問(wèn)題能夠諒解。經(jīng)慎重考慮后，我們決定愿意與醫(yī)院醫(yī)生合作，（同意或不同意）_ _做_ _ 手術(shù)。該格式文本系醫(yī)院提供，有關(guān)內(nèi)容是醫(yī)師向我進(jìn)行口頭詳細(xì)告知時(shí)填寫(xiě)，勾畫(huà)選擇的內(nèi)容是當(dāng)面確認(rèn)的真實(shí)內(nèi)容。我同意使用該文本。孕婦簽名： 手術(shù)醫(yī)師簽名：或法定監(jiān)護(hù)人簽名： 與孕婦的關(guān)系日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日人工流產(chǎn)手術(shù)記錄單姓名： 性別： 年齡： 歲 門診號(hào)： 手術(shù)日期： 年 月 日 開(kāi)始： 結(jié)束： 術(shù)前診斷： 術(shù)后診斷： 手術(shù)名稱： 術(shù) 者： 手術(shù)指導(dǎo)： 器械護(hù)士： 巡回護(hù)士： 麻醉方式： 麻 醉 者： 子宮大小宮腔深度（cm）刮出組織（g）術(shù)中出血（ml）術(shù)后宮腔（cm）備注： 記錄者：年 月 日手術(shù)記錄姓名： 性別： 年齡： 歲 門診號(hào)： 手術(shù)日期： 年 月 日 開(kāi)始： 結(jié)束： 術(shù)前診斷： 術(shù)后診斷： 手術(shù)名稱： 術(shù) 者： 手術(shù)指導(dǎo)： 器械護(hù)士： 巡回護(hù)士： 麻醉方式： 麻 醉 者： 記錄者：年 月 日手術(shù)知情同意書(shū)姓名： 性別： 年齡： 歲術(shù)前診斷： 聯(lián)系 擬行手術(shù)名稱： 麻醉方式: 手術(shù)日期： 年 月 日術(shù)中可能出現(xiàn)的情況：1、麻醉意外2、術(shù)中術(shù)后出血3、術(shù)后切口紅腫、脂肪液化影響傷口愈合4、5、6、7、