胃潰瘍合并出血臨床路徑

1、胃潰瘍合并出血臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）一、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃潰瘍合并出血（藥物治療）（ICD-10：K25.0/K25.4）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1.慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。2.有嘔血和/或黑便。3.胃鏡檢查確診為胃潰瘍出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1.內(nèi)科基本治療（包括生活方式、飲食、避免應(yīng)

2、用致潰瘍藥物等）。2.藥物治療：抑酸治療。（1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。（2）對(duì)于出血量不大、病情相對(duì)平穩(wěn)者，可使用H2受體拮抗劑(H2RA)。3.對(duì)癥支持治療：液體補(bǔ)充（晶體、膠體），必要時(shí)輸血支持。4.內(nèi)科保守治療2472小時(shí)評(píng)估病情，仍有活動(dòng)性出血，根據(jù)情況必要時(shí)復(fù)查胃鏡，如需內(nèi)鏡下止血、外科手術(shù)或介入治療者，進(jìn)入其他路徑。5.出血停止可恢復(fù)飲食后，合并幽門螺桿菌感染者，應(yīng)予以根治，參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.0/K25.4胃潰瘍合并出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾

3、病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；（3）胃鏡檢查、黏膜活檢病理學(xué)檢查、幽門螺桿菌檢測(cè)。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）心電圖、胸片及立位腹平片；（2）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；（3）腹部超聲或CT；（4）血淀粉酶、脂肪酶；（5）必要時(shí)復(fù)查胃鏡檢查及粘膜活檢；（6）腫瘤指標(biāo)篩查 CEA、CA724等。（七）選擇用藥。1.抑酸藥物：總療程68周。（1）活動(dòng)性出血期：PPI類藥物（如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑

4、），靜脈滴注，一天2次或靜脈泵入。（2）出血停止后：PPI類藥物（奧美拉唑、雷貝拉唑），口服，一天2次。2.其他治療：（1）止血藥：如氨甲環(huán)酸等；（2）腎上腺素稀釋后口服；（3）必要時(shí)生長抑素持續(xù)泵入或靜滴。3.合并幽門螺桿菌感染者，根除幽門螺桿菌，療程1014天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的兩種（使用阿莫西林前需做青霉素皮試）。4.黏膜保護(hù)劑：可使用硫糖鋁凝膠等口服。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹痛減輕或消失。2.血紅蛋白濃度穩(wěn)定，便潛血陰性。3.基本恢復(fù)正常飲食。（九）變異及原因分析。1.消化道出血內(nèi)科保守治療無效，需內(nèi)鏡、介入或外科治療。2.活檢病理不除外惡變，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。3.

5、患者拒絕出院。4.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高危患者，應(yīng)轉(zhuǎn)其他路徑。5.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進(jìn)入相關(guān)疾病的臨床路徑。6.收治胃潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時(shí)服務(wù)的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-9000元。二、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃潰瘍合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4）患者姓名： 性別：

6、年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10日日期住院第1天主要診療工作 完成詢問病史及系統(tǒng)體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 完善入院檢查 評(píng)估病情輕重，注意消化道出血量及速度，有休克者監(jiān)測(cè)生命體征 禁食、抑酸、止血、補(bǔ)液治療，必要時(shí)可使用生長抑素，出血量大時(shí)可輸血支持重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重/病危（根據(jù)病情） 禁食 記24小時(shí)出入量（根據(jù)病情） PPI類藥物 （奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑） 止血藥物（根據(jù)病情） 胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 靜脈補(bǔ)液（視患者情況定） 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 可冰鹽水+去甲腎

7、上腺素口服 生長抑素靜脈泵入（必要時(shí)） 血常規(guī)、尿常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 感染指標(biāo)篩查、血型、RH因子 腫瘤指標(biāo)篩查 心電圖、胸片及立位腹平片、腹部超聲 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)，進(jìn)行入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估：一級(jí)護(hù)理 靜脈抽血病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第34天住院第 57 天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 監(jiān)測(cè)糞便顏色及便潛血、血色素、血清尿素氮，注意生命體征及腹部體征，警惕活動(dòng)性出血 如有活動(dòng)性大出血，考慮請(qǐng)相應(yīng)

8、科室會(huì)診，或轉(zhuǎn)出路徑 觀察腹部癥狀及體征，監(jiān)測(cè)血色素及大便潛血變化 等待胃鏡粘膜活檢結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 進(jìn)行治療評(píng)估，仍有活動(dòng)性出血，保守治療無法控制，可考慮復(fù)查胃鏡，請(qǐng)相關(guān)科室（外科、介入科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他路徑 若出血停止，可逐步恢復(fù)飲食 觀察腹部體征、監(jiān)測(cè)血色素和大便潛血 觀察藥物療效和不良反應(yīng) 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估 完成查房記錄 對(duì)患者飲食、堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重/病危（根據(jù)病情） 禁食 持續(xù)吸氧（根據(jù)病情） 記24小時(shí)出入量（根據(jù)病情） PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑） 止

9、血藥物（根據(jù)病情） 胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 靜脈補(bǔ)液（視患者情況定） 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)（根據(jù)病情） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 生長抑素靜脈泵入（必要時(shí)） 冰鹽水+去甲腎上腺素口服（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 流食 PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑） 胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 胃粘膜保護(hù)劑 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 生長抑素靜脈泵入（必要時(shí)） 胃鏡檢查（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 半流食 藥物治療同前主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 觀察生命體征和臨床癥狀 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥

10、對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教、飲食指導(dǎo) 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第89天住院第10天（出院日）主要診療工作 逐步恢復(fù)飲食，繼續(xù)用藥，觀察腹部癥狀體征及大便情況 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估 完成查房記錄如果患者可以出院 通知出院處 通知患者及家屬今日出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，如：堅(jiān)持服藥、復(fù)診時(shí)間、發(fā)生緊急情況處理等 交待藥物治療療程及觀察事宜 合并幽門螺桿菌感染者停藥3個(gè)月復(fù)查胃鏡，明確幽門螺桿菌是否已根除 完成出院記錄、出院證明書、病案首頁等，并將出院記錄的副本交給患者 準(zhǔn)備出院帶藥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 軟食 藥物