放射診療機構(gòu)放射防護監(jiān)督綜合評價表

1、附件1放射診療機構(gòu)放射防護監(jiān)督綜合評價表（2018年修訂版）第一部分：共性要求機構(gòu)名稱 地址 法定代表人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)（明細）指標(biāo)分類評價依據(jù)檢查結(jié)果不合格情況說明得分放射防護管理組織及制度管理組織及人員建立放射防護管理組織，有組織成立文件。ADB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范4.1是 否 放射防護管理組織有明確的職責(zé)分工，落實到人。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范4.1是 否 放射防護管理組織定期召開工作會議，并有相應(yīng)記錄。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范4.1是 否 定期組織

2、檢查，糾正放射防護與診療質(zhì)量問題。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范4.1是 否 配備專（兼）職管理人員，并有相應(yīng)的任命書。A放射診療管理規(guī)定第十九條DB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范4.1是 否 管理制度建立放射診療工作衛(wèi)生防護制度，內(nèi)容符合國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范6.1是 否 建立放射工作人員管理制度，內(nèi)容符合國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范6.4是 否 建立放射診療工作場所衛(wèi)生防護制度，內(nèi)容符合國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。BDB31/T

3、950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范6.2是 否 建立移動X射線診斷設(shè)備使用管理制度，內(nèi)容符合國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范6.5是 否 合理缺項建立醫(yī)療照射防護制度，內(nèi)容符合國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范6.6是 否 建立放射源安全管理制度，內(nèi)容符合國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范6.7是 否 合理缺項建立放射性同位素安全管理及領(lǐng)用登記制度，內(nèi)容符合國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)

4、范6.7是 否 合理缺項建立放射性廢物管理制度，內(nèi)容符合國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范6.8是 否 合理缺項建立放射診療設(shè)備安全管理及維護維修制度，內(nèi)容符合國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范6.3是 否 放射診療建設(shè)項目管理預(yù)防性審查放射診療建設(shè)項目（新建、擴建、改建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進項目），建設(shè)單位在可行性論證階段應(yīng)當(dāng)進行職業(yè)病危害放射防護預(yù)評價。A職業(yè)病防治法第十七條第一款、放射診療管理規(guī)定第十二條第一款是 否 合理缺項放射診療建設(shè)項目開工建設(shè)前，向衛(wèi)生行政部門提交預(yù)評價報告并經(jīng)審

5、核同意。A職業(yè)病防治法第十七條第二款、放射診療管理規(guī)定第十二條第一、二款是 否 合理缺項放射診療建設(shè)項目的職業(yè)病防護設(shè)施所需費用應(yīng)當(dāng)納入建設(shè)項目工程預(yù)算，并與主體工程同時設(shè)計，同時施工，同時投入生產(chǎn)和使用。 A職業(yè)病防治法第十八條第一款是 否 合理缺項放射性職業(yè)病危害嚴重的建設(shè)項目的防護設(shè)施設(shè)計，應(yīng)當(dāng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門審查同意后，方可施工（在預(yù)評價報告中）。A職業(yè)病防治法第十八條第二款是 否 合理缺項竣工驗收放射診療建設(shè)項目在竣工驗收前，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)進行職業(yè)病危害控制效果評價。A職業(yè)病防治法第十八條第三款、放射診療管理規(guī)定第十三條第一款是 否 合理缺項放射診療建設(shè)項目竣工驗收時，其放射性職業(yè)病防護

6、設(shè)施經(jīng)衛(wèi)生行政部門驗收合格后，方可投入使用。A職業(yè)病防治法第十八條第四款、放射診療管理規(guī)定第十三條第一款是 否 合理缺項放射診療許可許可情況查見有效的放射診療許可證。A放射診療管理規(guī)定第十六條第二款是 否 現(xiàn)場使用的，或者查見有過使用記錄的放射診療設(shè)備必須在放射診療許可證副本上有記錄。B放射診療管理規(guī)定第十六條第二款是 否 許可變更及校驗放射診療許可證的機構(gòu)名稱、法定代表人、地址與實際一致。B上海市放射診療許可證發(fā)放管理暫行辦法第十四條第一款是 否 放射診療許可證上有校驗記錄，且記錄與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗周期相符。B放射診療管理規(guī)定第十七條第一款是 否 職業(yè)健康監(jiān)護管理持證和培訓(xùn)放射工作人員

7、持有放射工作人員證。C放射工作人員職業(yè)健康管理辦法第五條第五項是 否 放射工作人員證上相關(guān)記錄完整。C放射工作人員職業(yè)健康管理辦法第十條第二款、第十二條第二款、第二十五條第一款是 否 放射工作人員有兩年內(nèi)衛(wèi)生計生行政部門認可的機構(gòu)的培訓(xùn)記錄。C放射工作人員職業(yè)健康管理辦法第八條、放射診療管理規(guī)定第二十三條是 否 職業(yè)健康檢查放射工作人員上崗前，應(yīng)當(dāng)進行上崗前的職業(yè)健康檢查。A職業(yè)病防治法第三十五條第一款、放射工作人員職業(yè)健康管理辦法第十八條第一款、第十九條、放射診療管理規(guī)定第二十三條是 否 在崗期間的放射工作人員兩次職業(yè)健康檢查的時間間隔不應(yīng)超過2年，且職業(yè)健康檢查結(jié)果符合要求上崗。A職業(yè)病防

8、治法第三十五條第一款、放射工作人員職業(yè)健康管理辦法第十八條第一款、第十九條、放射診療管理規(guī)定第二十三條是 否 放射工作人員脫離放射工作崗位時，放射工作單位應(yīng)當(dāng)對其進行離崗前的職業(yè)健康檢查。B職業(yè)病防治法第三十五條第一款、放射工作人員職業(yè)健康管理辦法第二十條、放射診療管理規(guī)定第二十三條是 否 如需復(fù)查，需在規(guī)定的復(fù)查時間及時組織復(fù)查，復(fù)查的項目和復(fù)查結(jié)果符合要求。B放射工作人員職業(yè)健康管理辦法第二十條第二款、放射診療管理規(guī)定第二十三條、GBZ235-2011放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護技術(shù)規(guī)范是 否 根據(jù)職業(yè)健康檢查的適任性意見處理檢查結(jié)果。B放射工作人員職業(yè)健康管理辦法第二十條第二款、GBZ235

9、-2011放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護技術(shù)規(guī)范是 否 個人劑量監(jiān)測放射工作人員工作時正確佩戴個人劑量計。A職業(yè)病防治法第二十五條第二款、放射工作人員職業(yè)健康管理辦法第十三條第一項是 否 放射工作人員能提供個人劑量監(jiān)測報告。A職業(yè)病防治法第二十五條第二款、放射工作人員職業(yè)健康管理辦法第十五條第二款、放射診療管理規(guī)定第二十二條是 否 外照射個人劑量監(jiān)測周期符合要求（30-90天）。A放射工作人員職業(yè)健康管理辦法第十一條第一項、GBZ128-2016職業(yè)性外照射個人監(jiān)測規(guī)范是 否 使用非密封型放射性同位素的放射工作人員按照規(guī)定開展內(nèi)照射個人劑量監(jiān)測。C放射工作人員職業(yè)健康管理辦法第十一條、GBZ129-

10、2016職業(yè)性內(nèi)照射個人監(jiān)測規(guī)范4.1是 否 合理缺項個人劑量結(jié)果異常的按規(guī)定配合監(jiān)測機構(gòu)開展調(diào)查。BGBZ128-2016職業(yè)性外照射個人監(jiān)測規(guī)范是 否 合理缺項放射事件應(yīng)急應(yīng)急預(yù)案針對本單位實際情況，制定應(yīng)急預(yù)案，并及時修訂預(yù)案。B放射診療管理規(guī)定第六條第五項、第十九條第四項、第三十條、DB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范是 否 有應(yīng)急培訓(xùn)記錄。CDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范9.2是 否 有應(yīng)急演練記錄（每年一次）。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范是 否 應(yīng)急處理發(fā)生突發(fā)放射衛(wèi)生事件、事故時，按照應(yīng)急預(yù)案

11、進行處置。B放射診療管理規(guī)定第三十一條是 否 檔案管理放射診療管理工作檔案建立放射診療建設(shè)項目和放射診療許可管理檔案，且相關(guān)資料齊全。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范是 否 建立放射診療設(shè)備和放射防護用品檔案，及放射診療設(shè)備維護保養(yǎng)及維修管理檔案，且相關(guān)資料齊全。CDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范是 否 建立放射工作場所防護檢測和放射診療設(shè)備性能檢測檔案，含放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)出具的檢測報告。CDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范是 否 建立放射診療管理自查檔案，且相關(guān)記錄齊全。CDB31/T950-2015醫(yī)療

12、機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范是 否 放射工作人員管理檔案建立放射工作人員信息檔案，含放射工作人員的個人信息和工作經(jīng)歷。CDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范是 否 建立放射工作人員培訓(xùn)考核檔案，包括外部培訓(xùn)和本機構(gòu)培訓(xùn)的記錄。CDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范是 否 建立放射工作人員職業(yè)健康檢查檔案，記錄檢查結(jié)果、復(fù)查情況等，并有放射放射工作人員健康檢查表（個案）。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范是 否 建立放射工作人員個人劑量監(jiān)測檔案，包含每個監(jiān)測結(jié)果、年累積劑量，個人劑量異常調(diào)查結(jié)果等。BDB31/T950-

13、2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范是 否 建立放射性職業(yè)病管理檔案，含診斷日期、診斷單位、診斷結(jié)論、安置情況等內(nèi)容。BDB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范是 否 合理缺項滿分分值：104 合理缺項后滿分分值: 評估得分： 標(biāo)化后得分（最終得分）：填表說明： 1、本表指標(biāo)共50項，其中A類指標(biāo)14項，B類指標(biāo)26項，C類指標(biāo)10項。A對應(yīng)分值3分，B對應(yīng)2分，C對應(yīng)1分。 2、本表供監(jiān)督員對醫(yī)療機構(gòu)進行綜合監(jiān)督評價用。 3、本表也可供醫(yī)療機構(gòu)日常自查。每家醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身實際開展項目計算得分，可合理缺項，每張表格最終得分應(yīng)標(biāo)化處理。 4、標(biāo)化公式：標(biāo)化后得分=評估得

14、分/合理缺項后滿分分值*100。 5、標(biāo)注為“”的指標(biāo)為關(guān)鍵指標(biāo)，有一項不合格的，標(biāo)化得分均評為60分。第二部分：放射治療項目機構(gòu)名稱 地址 法定代表人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)（明細）指標(biāo)分類評價依據(jù)檢查結(jié)果不合格情況說明得分放射治療通用要求（核素敷貼治療除外）人員資質(zhì)有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師。A放射診療管理規(guī)定第七條第一項是 否 合理缺項有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。A放射診療管理規(guī)定第七條第一項是 否 合理缺項有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員。A放射診療管理規(guī)定第七條第一項是 否 合理缺項有放射治療技師和維修人員。A

15、放射診療管理規(guī)定第七條第一項是 否 合理缺項警示標(biāo)志治療機房出入口醒目位置應(yīng)安設(shè)工作指示燈和電離輻射警告標(biāo)志。對于移動式電子加速器術(shù)中放射治療的專用手術(shù)室，應(yīng)安裝紅色工作指示燈。B放射診療管理規(guī)定第十條第四項、GBZ126電子加速器放射治療放射防護要求、GBZ/T257-2014移動式電子加速器術(shù)中放射治療的放射防護要求6.5是 否 合理缺項裝有放射性同位素的設(shè)備應(yīng)設(shè)有電離輻射標(biāo)志。后裝治療的放射源貯源器表面應(yīng)標(biāo)有放射性核素名稱，最大容許裝載活度和牢固、醒目的電離輻射警示標(biāo)識。B放射診療管理規(guī)定第十條第一項、GBZ121-2017后裝源近距離治療放射防護要求是 否 合理缺項安全聯(lián)鎖及應(yīng)急開關(guān)放

16、射治療機房應(yīng)按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)。現(xiàn)場查驗安全聯(lián)鎖，能正常運行。A放射診療管理規(guī)定第九條第一項、GBZ121-2017后裝源近距離治療放射防護要求是 否 合理缺項照射啟動應(yīng)與控制臺顯示的照射參數(shù)預(yù)置值聯(lián)鎖，控制臺在選擇各類照射參數(shù)之前，出束照射不能啟動?，F(xiàn)場查驗安全聯(lián)鎖，能正常運行。BGBZ126電子加速器放射治療放射防護要求是 否 合理缺項控制臺和治療室內(nèi)應(yīng)分別安裝緊急停機開關(guān)?，F(xiàn)場查驗應(yīng)急開關(guān)，能正常運行。AGBZ126電子加速器放射治療放射防護要求、GBZ121-2017后裝源近距離治療放射防護要求4.4.4,5.3是 否 合理缺項操作人員遵守操作規(guī)程，認真檢查安全聯(lián)鎖（每月

17、檢查一次）。BGBZ126電子加速器放射治療放射防護要求是 否 合理缺項醫(yī)用電子加速器防護門應(yīng)與加速器聯(lián)鎖。遠距治療機房門應(yīng)與放射源聯(lián)鎖，聯(lián)鎖設(shè)施原則上不少于兩種。現(xiàn)場查驗安全聯(lián)鎖，能正常運行。AGBZ126電子加速器放射治療放射防護要求、GBZ161-2004醫(yī)用射束遠距治療防護與安全標(biāo)準(zhǔn)6.2.2、GBZ168-2005X、射線頭部立體定向外科治療放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)6.4是 否 合理缺項安全與防護設(shè)施治療機房控制室與治療室應(yīng)設(shè)有觀察患者狀態(tài)的影像監(jiān)控裝置。現(xiàn)場查驗影像監(jiān)控裝置應(yīng)能正常運行。B放射診療管理規(guī)定第九條第一項、GBZ161-2004醫(yī)用射束遠距治療防護與安全標(biāo)準(zhǔn)、GBZ168-20

18、05X、射線頭部立體定向外科治療放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)6.4、是 否 合理缺項治療機房控制室與治療室應(yīng)設(shè)有與患者交談的對講裝置。現(xiàn)場查驗對講裝置應(yīng)能正常運行。B放射診療管理規(guī)定第九條第一項、GBZ161-2004醫(yī)用射束遠距治療防護與安全標(biāo)準(zhǔn)、GBZ168-2005X、射線頭部立體定向外科治療放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)6.4、GBZ121-2017后裝源近距離治療放射防護要求5.5是 否 合理缺項治療機房應(yīng)設(shè)置必要的劑量監(jiān)測系統(tǒng)。對于刀治療室應(yīng)配置固定式劑量監(jiān)測報警裝置。現(xiàn)場查驗劑量監(jiān)測系統(tǒng)與報警裝置應(yīng)能正常運行。B放射診療管理規(guī)定第九條第一項、GBZ168-2005X、射線頭部立體定向外科治療放射衛(wèi)生防護標(biāo)

19、準(zhǔn)6.5是 否 合理缺項放射防護與質(zhì)量控制設(shè)備（用品）配備質(zhì)控用的放療劑量儀、劑量掃描裝置等，且均能正常運行。B放射診療管理規(guī)定第九條第一項是 否 合理缺項放射治療設(shè)備檢測用劑量儀表應(yīng)具有有效檢定（校準(zhǔn)）證書。C放射診療管理規(guī)定第二十條第三項是 否 合理缺項配備個人劑量報警儀，工作人員持報警儀進入治療室。B放射診療管理規(guī)定第九條第一項是 否 合理缺項配備必要的放射防護檢測儀器，并按規(guī)定進行檢定或校準(zhǔn)。C放射診療管理規(guī)定第二十條第三項是 否 合理缺項設(shè)備質(zhì)控檢測放射治療設(shè)備在新安裝或?qū)﹃P(guān)鍵部件維修、更換后由具有相應(yīng)資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行驗收檢測合格后方能正式投入使用。A放射診療管理規(guī)定第二十條第一項

20、是 否 合理缺項放射治療設(shè)備在正常運行狀態(tài)下由具有資質(zhì)的檢測機構(gòu)每年進行一次狀態(tài)檢測。A放射診療管理規(guī)定第二十條第二項是 否 合理缺項放射治療設(shè)備在投入使用后，按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或質(zhì)量保證方案定期進行穩(wěn)定性檢測。所有檢測均應(yīng)詳細記錄。檢測資料應(yīng)妥善保管，存檔備查。B放射診療管理規(guī)定第二十條第三項是 否 合理缺項穩(wěn)定性檢測結(jié)果與驗收檢測得到的相應(yīng)基線值進行比較，若二者偏差超過允許水平應(yīng)查明原因并及時糾正。CGB16362-2010遠距治療患者放射防護與質(zhì)量保證要求是 否 合理缺項現(xiàn)場查驗穩(wěn)定性檢測記錄，檢測周期符合質(zhì)量保證方案的規(guī)定，檢測結(jié)果異常的，按規(guī)定進行處理。CGB16362-2010遠距治療患

21、者放射防護與質(zhì)量保證要求6.6，6.7是 否 合理缺項后裝治療的質(zhì)量控制檢測，其內(nèi)容和方法按WS262-2017進行。CGBZ121-2017后裝源近距離治療放射防護要求6.3是 否 合理缺項對新安裝的源后裝治療設(shè)備應(yīng)進行驗收檢測；對換源或維修后的后裝治療設(shè)備應(yīng)進行穩(wěn)定性檢測。AWS262-2017后裝源近距離治療質(zhì)量控制檢測規(guī)范3.1是 否 合理缺項對192Ir源、60Co源后裝治療設(shè)備每年應(yīng)進行一次狀態(tài)檢測；對192Ir源、60Co源后裝治療設(shè)備應(yīng)定期進行穩(wěn)定性檢測。AWS262-2017后裝源近距離治療質(zhì)量控制檢測規(guī)范3.1是 否 合理缺項放射源的有效活度及參考點空氣比釋動能率按相應(yīng)規(guī)定

22、和標(biāo)準(zhǔn)進行衰變校正。CGBZ161-2004醫(yī)用射束遠距治療防護與安全標(biāo)準(zhǔn),是 否 合理缺項放射防護檢測放射治療設(shè)備在正常運行情況下，每年委托具有相應(yīng)資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機構(gòu)對工作場所至少進行一次放射防護檢測。B放射診療管理規(guī)定第二十一條、GB16362-2010遠距治療患者放射防護與質(zhì)量保證要求6.6，6.7是 否 合理缺項對放射治療場所的安全與防護進行必要的自行檢測。C放射診療管理規(guī)定第二十一條、GB16362-2010遠距治療患者放射防護與質(zhì)量保證要求6.6，6.7是 否 合理缺項質(zhì)量控制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定與其治療項目相適應(yīng)的質(zhì)量保證方案。質(zhì)量保證方案的內(nèi)容包含從計劃到治療完成的全過程。A放射診療

23、管理規(guī)定第二十四條、DB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范7.5是 否 合理缺項放射腫瘤醫(yī)師在放射治療前應(yīng)把可能的風(fēng)險書面告知患者或其家屬?，F(xiàn)場查驗書面告知記錄，患者或家屬簽字真實有效。C放射診療管理規(guī)定第二十五條、GB16362-2010遠距治療患者放射防護與質(zhì)量保證要求4.5是 否 合理缺項放射治療前，制定科學(xué)的治療計劃，并按照要求實施放射治療?，F(xiàn)場查驗治療實施記錄，與治療計劃一致。如有變化，應(yīng)有相應(yīng)說明和證據(jù)資料。AGB16362-2010遠距治療患者放射防護與質(zhì)量保證要求5.2是 否 合理缺項按質(zhì)量保證方案的要求開展劑量驗證，驗證通過方能實施治療。AGB16362

24、-2010遠距治療患者放射防護與質(zhì)量保證要求5.3是 否 合理缺項放射治療期間，應(yīng)至少有兩名操作人員協(xié)調(diào)操作，不得擅自離開崗位，并認真做好當(dāng)班記錄，嚴格執(zhí)行交接班制度。C放射診療管理規(guī)定第二十八條第四項、GBZ126電子加速器放射治療放射防護要求是 否 合理缺項工作人員必須密切注視操作臺上各種顯示，隨時觀察病人的情況，發(fā)現(xiàn)體位變化等緊急情況時，應(yīng)立即停止照射，記錄已照射時間，按照應(yīng)急預(yù)案規(guī)定的程序采取相應(yīng)的措施。CGB16362-2010遠距治療患者放射防護與質(zhì)量保證要求5.8,5.9是 否 合理缺項放射治療醫(yī)師驗證治療計劃的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)偏離計劃現(xiàn)象時，及時采取補救措施并向主管部門報告。現(xiàn)場

25、查驗驗證記錄，周期及驗證結(jié)果的處理符合質(zhì)量保證方案的規(guī)定。C放射診療管理規(guī)定第二十八條第六項是 否 合理缺項核素敷貼治療人員資質(zhì)單獨開展核素敷貼治療的，有執(zhí)業(yè)范圍為“醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)”的醫(yī)師。A上海市放射診療許可證發(fā)放管理暫行辦法第五條第一項是 否 合理缺項安全和防護要求治療室內(nèi)配有污染檢查儀等檢測儀器。CGBZ134-2002放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)7.5是 否 合理缺項治療室內(nèi)配備專用清潔設(shè)施及工具，不與非治療室混用。CGBZ134-2002放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)7.6是 否 合理缺項貯源箱的外表面標(biāo)有放射性核素名稱、最大容許裝載放射性活度和牢固、醒目的電離輻射警示標(biāo)識

26、。CGBZ134-2002放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)6.1是 否 合理缺項貯源箱能鎖于固定物體上，防止失盜。CGBZ134-2002放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)6.3是 否 合理缺項敷貼治療中，醫(yī)務(wù)人員采取有效的個人防護措施，如戴有機玻璃眼鏡或面罩和盡量使用遠距離操作工具。CGBZ134-2002放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)8.9是 否 合理缺項敷貼治療中，為陪同治療的家屬等提供個人防護措施。C參照放射診療管理規(guī)定第二十六條第二款第五項是 否 合理缺項廢棄敷貼器應(yīng)按環(huán)保部門的有關(guān)要求或送交生產(chǎn)廠家處理。C放射診療管理規(guī)定第三十六條、GBZ134-2002放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)4

27、.7是 否 合理缺項質(zhì)量控制敷貼器有生產(chǎn)廠家或制作者的說明書及檢驗合格證書，并有生產(chǎn)批號和檢驗證書號。CGBZ134-2002放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)4.2是 否 合理缺項實施敷貼治療時，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求屏蔽治療部位周圍的正常組織。CGBZ134-2002放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)8.6是 否 合理缺項防護檢測新購置或經(jīng)檢修后的敷貼器正式用于臨床前，由放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行驗收檢測。CGBZ134-2002放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)9.1是 否 合理缺項在臨床應(yīng)用過程中，對敷貼器源窗表面完整性和放射性物質(zhì)泄漏的檢測等項目進行定期檢測。CGBZ134-2002放射性核素敷貼治療衛(wèi)

28、生防護標(biāo)準(zhǔn)9.2是 否 合理缺項滿分分值：89 合理缺項后滿分分值: 評估得分： 標(biāo)化后得分（最終得分）：填表說明： 1、本表指標(biāo)共45項，其中A類指標(biāo)13項，B類指標(biāo)11項，C類指標(biāo)21項。A對應(yīng)分值3分，B對應(yīng)2分，C對應(yīng)1分。 2、本表供監(jiān)督員對醫(yī)療機構(gòu)進行綜合監(jiān)督評價用。 3、本表也可供醫(yī)療機構(gòu)日常自查。每家醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身實際開展項目計算得分，可合理缺項，每張表格最終得分應(yīng)標(biāo)化處理。 4、標(biāo)化公式：標(biāo)化后得分=評估得分/合理缺項后滿分分值*100。 5、標(biāo)注為“”的指標(biāo)為關(guān)鍵指標(biāo)，有一項不合格的，標(biāo)化得分均評為60分。第三部分：核醫(yī)學(xué)項目機構(gòu)名稱 地址 法定代表人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話

29、一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)（明細）指標(biāo)分類評價依據(jù)檢查結(jié)果不合格情況說明得分核醫(yī)學(xué)通用要求人員資質(zhì)有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師。A放射診療管理規(guī)定第七條第二項是 否 合理缺項有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。A放射診療管理規(guī)定第七條第二項是 否 合理缺項有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師。A放射診療管理規(guī)定第七條第二項是 否 合理缺項單獨開展放射免疫工作的，有可以單獨開展醫(yī)學(xué)檢驗工作的人員。A上海市放射診療許可證發(fā)放管理暫行辦法第五條第二項是 否 合理缺項工作場所分區(qū)應(yīng)將下列功能區(qū)列為控制區(qū)，控制其輻射水平和表面放射性污染水平：包括可能用于制備、

30、分裝放射性核素和藥物的操作室、放射性藥物給藥室等直接從事非密封放射性物質(zhì)操作的場所；放射性藥物治療的床位區(qū)、非密封放射性物質(zhì)儲存場所、放射性廢物暫存場所等。B放射診療管理規(guī)定第十條第四項、WS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性物質(zhì)的放射衛(wèi)生防護基本要求5.1是 否 應(yīng)將下列功能區(qū)列為監(jiān)督區(qū)以防止放射性污染向清潔區(qū)的擴散：包括顯像室、診斷病人的床位區(qū)、含放射性核素生物樣品的檢測與測量場所以及與密封源操作場所相鄰的、有可能受到放射性污染并有人員駐留的場所。B放射診療管理規(guī)定第十條第四項、WS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性物質(zhì)的放射衛(wèi)生防護基本要求5.2是 否 警

31、示標(biāo)志工作場所的出入口處設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志。A放射診療管理規(guī)定第十條第三項是 否 控制區(qū)出入口設(shè)有工作指示燈和電離輻射警告標(biāo)志。A放射診療管理規(guī)定第十條第四項是 否 裝有放射性同位素的設(shè)備、容器，表面應(yīng)有電離輻射標(biāo)志。A放射診療管理規(guī)定第十條第一項是 否 工作場所設(shè)置與布局應(yīng)設(shè)置與其服務(wù)項目相適應(yīng)并且符合防護要求的實驗室、檢查室、注射室、治療病房和候診區(qū)等各種工作場所及其相適應(yīng)防護設(shè)施。BGB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范是 否工作場所合理安排與布局，有助于實施工作程序，如一端為放射性物質(zhì)儲存室，依次為給藥室、候診室、檢查室、治療室等。BGBZ120-2006臨床核醫(yī)

32、學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)4.8是 否將診斷用給藥室與檢查室應(yīng)分開。如必須在檢查室給藥，應(yīng)具有相應(yīng)的放射防護設(shè)施。CGBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)4.9是 否 合理缺項診斷用候診室應(yīng)靠近給藥室和檢查室，宜有受檢者專用廁所。CGBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)4.10是 否 合理缺項合理組織整個實驗室的氣流方向，確保非密封放射性物質(zhì)操作的場所處于低壓區(qū)。CWS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性物質(zhì)的放射衛(wèi)生防護基本要求5.6是 否 合理缺項分別設(shè)置人員通道和非密封放射性物質(zhì)傳遞通道，防止發(fā)生交叉污染。CWS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性

33、物質(zhì)的放射衛(wèi)生防護基本要求5.9是 否 合理缺項放射防護與質(zhì)量控制設(shè)備（用品）配備活度計、放射性表面污染監(jiān)測儀。A放射診療管理規(guī)定第九條第二項是 否 合理缺項放射防護和質(zhì)量控制的檢測儀表應(yīng)有合格和有效的檢定或校準(zhǔn)證書。C放射診療管理規(guī)定第二十條第三項是 否 合理缺項配備與其開展的核醫(yī)學(xué)項目相適應(yīng)的個人防護用品。CGBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)5.3、WS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性物質(zhì)的放射衛(wèi)生防護基本要求6.4是 否 合理缺項設(shè)備質(zhì)控檢測核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備在新安裝或?qū)﹃P(guān)鍵部件維修、更換后由具有相應(yīng)資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行驗收檢測合格后方能正式投入使用。A放射診療

34、管理規(guī)定第二十條第一項、GB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范.2是 否 合理缺項核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備在正常運行狀態(tài)下由具有資質(zhì)的檢測機構(gòu)每年進行一次狀態(tài)檢測。A放射診療管理規(guī)定第二十條第一項、GB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范.3是 否 合理缺項核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備在投入使用后，按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或質(zhì)量保證方案定期進行穩(wěn)定性檢測。所有檢測均應(yīng)詳細記錄。檢測資料應(yīng)妥善保管，存檔備查。B放射診療管理規(guī)定第二十條第一項、GB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范.3是 否 合理缺項放射防護檢測定期對工作場所進行放射防護檢測，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)。

35、B放射診療管理規(guī)定第二十一條、GBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)3.3、WS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性物質(zhì)的放射衛(wèi)生防護基本要求7.1是 否 做好對操作人員的監(jiān)測，包括個人外照射監(jiān)測、皮膚表面污染和首部污染監(jiān)測；對有可能造成體內(nèi)污染的特殊操作，必要時進行待積有效劑量估算。CGBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)3.3、WS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性物質(zhì)的放射衛(wèi)生防護基本要求7.2是 否 合理缺項實驗操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)對場所表面進行放射性污染監(jiān)測，人員、物品離開實驗室時應(yīng)對人員表面和物品進行放射性污染監(jiān)測，如監(jiān)測結(jié)果超過GB18

36、871所規(guī)定的控制水平，應(yīng)及時去污處理，直至符合該標(biāo)準(zhǔn)的要求。CGBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)3.3、WS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性物質(zhì)的放射衛(wèi)生防護基本要求7.3是 否 合理缺項操作中的安全防護操作放射性同位素的工作人員應(yīng)正確穿戴與使用個人防護用品。CGBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)5.3、WS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性物質(zhì)的放射衛(wèi)生防護基本要求6.4是 否 合理缺項裝有放射性藥物的給藥注射器應(yīng)有適當(dāng)屏蔽。難以屏蔽時應(yīng)注意控制操作時間。CGBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)5.2是 否 合理缺項伴有

37、強外照射的操作，應(yīng)注重提高操作熟練程度，合理使用時間防護、距離防護和屏蔽防護；伴有強外照射的操作，還應(yīng)注意晶狀體與皮膚的防護。CWS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性物質(zhì)的放射衛(wèi)生防護基本要求6.6是 否 合理缺項液態(tài)放射性物質(zhì)的操作，應(yīng)在鋪有吸水紙的塑料或不銹鋼等易去污的臺面上或搪瓷盤內(nèi)進行。CGBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)5.3、WS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性物質(zhì)的放射衛(wèi)生防護基本要求6.7是 否 合理缺項不應(yīng)裸手直接進行非密封放射性物質(zhì)操作和去除放射性污染操作。CWS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性物質(zhì)的放射衛(wèi)生

38、防護基本要求6.8是 否 操作放射性碘化物等揮發(fā)性或放射性氣體應(yīng)在通風(fēng)櫥內(nèi)進行。CGBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)5.4是 否 合理缺項在放射性工作場所不得進食、飲水、吸煙，也不能進行無關(guān)工作及存放無關(guān)物品。CGBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)5.5是 否 實施放射性給藥時，因患者病情需要其他人員陪檢時，應(yīng)當(dāng)對陪檢者采取防護措施C放射診療管理規(guī)定第二十六條第五項是 否 合理缺項不得將未經(jīng)污染監(jiān)測或污染監(jiān)測超過GB18871表面污染控制水平的任何物品帶出控制區(qū)。CWS457-2014醫(yī)學(xué)與生物學(xué)實驗室使用非密封放射性物質(zhì)的放射衛(wèi)生防護基本要求7.4是 否 質(zhì)量保證與

39、患者防護有與開展的核醫(yī)學(xué)診療項目相適應(yīng)的質(zhì)量保證方案。A放射診療管理規(guī)定第二十四條、DB31/T950-2015醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生防護體系管理規(guī)范7.4是 否 在臨床核醫(yī)學(xué)診療實施前，執(zhí)業(yè)醫(yī)師及相關(guān)人員有責(zé)任將可能的風(fēng)險以口頭或書面形式告知患者或其家屬。BGB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范是 否 合理缺項用放射性藥物診斷時，應(yīng)參考有關(guān)醫(yī)療照射指導(dǎo)水平，采用能達到預(yù)期診斷目的所需要的最低放射性核素使用量。并注意查閱以往的患者檢查資料，避免不必要的重復(fù)檢查。BGB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范是 否 合理缺項應(yīng)使用放射性活度計測量放射性藥物放射性，以確

40、保注射器或瓶中放射性藥物所給活度的準(zhǔn)確性。AGB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范.4是 否 合理缺項應(yīng)確保給每例患者施用的放射性藥物的活度與處方量一致，并在服藥時記錄。AGB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范.1是 否 合理缺項接受了131I治療的患者，其體內(nèi)放射性活度降低至400MBq之前不得出院。BGBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)6.7、GB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范是 否 合理缺項 對女性患者是否懷孕進行詢問、檢查、評估。對哺乳和懷孕婦女施用診斷性放射性藥物，應(yīng)特別注意進行正當(dāng)性判斷。除非是挽救生命的情

41、況，孕婦不應(yīng)接受,放射性藥物的治療。BGB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范是 否 合理缺項應(yīng)對已施用放射性藥物的患者提供書面或口頭的指導(dǎo)，以便有效地限制其護理人員、家庭成員和公眾所受的照射。CGB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范是 否 合理缺項放射源安全管理放射性同位素按規(guī)定進行領(lǐng)用登記，相關(guān)記錄齊全。A放射診療管理規(guī)定第二十一條第三款是 否 放射性同位素儲存場所有專人負責(zé)，有登記和檢查制度。B放射診療管理規(guī)定第二十一條第三款是 否放射性同位素不與易燃、易爆、腐蝕性物品同庫儲存，儲存場所采取有效防盜防泄漏措施。B放射診療管理規(guī)定第二十一條第二款是 否

42、 放射性廢物處理應(yīng)備有收集放射性廢物的容器，容器上應(yīng)有電離輻射標(biāo)志。B放射診療管理規(guī)定第十條第一項是 否 合理缺項放射性廢物應(yīng)按長半衰期和短半衰期分別收集，并給與適當(dāng)屏蔽。BGB18871-2002電離輻射防護與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)是 否 合理缺項固體廢物如污染的針頭、注射器和破碎的玻璃器皿等應(yīng)貯于不泄漏、較牢固并有合適屏蔽的容器內(nèi)。BGBZ133-2002醫(yī)用放射性廢物管理衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)是 否 合理缺項使用過的放射性藥物注射器、繃帶和敷料，應(yīng)作污染物處理或作放射性廢物處理。BGBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)6.6是 否 合理缺項放射性廢物應(yīng)及時按國家有關(guān)規(guī)定進行處理。B放射診療管

43、理規(guī)定第三十條是 否 合理缺項粒籽源永久性植入安全防護配備粒籽源活度測量活度計（如井型電離室）以及探測光子能量下線低于20keV的輻射防護監(jiān)測儀。CGBZ178-2017粒籽源永久性植入治療放射防護要求3.1是 否 合理缺項工作場所應(yīng)配備鉛衣、鉛手套、鉛玻璃眼鏡、鉛圍脖、鉛三角褲或三角巾等防護用品，每種應(yīng)不少于2件。BGBZ178-2017粒籽源永久性植入治療放射防護要求3.6是 否 合理缺項待用的粒籽源應(yīng)裝入屏蔽容器內(nèi)(當(dāng)容器密閉達到最大裝載量時，容器表面的輻射水平應(yīng)低于20Sv/h)，并存放專用房間。AGBZ178-2014粒籽源永久性植入治療放射防護要求4.1是 否 合理缺項應(yīng)建立籽粒源

44、出入庫登記制度，詳細記錄從容器中取出粒籽源編號、日期時間、源名稱、入庫活度/數(shù)量、送貨人、接收人、出庫活度/數(shù)量、去往場所、出庫經(jīng)手人、接收人等。AGBZ178-2017粒籽源永久性植入治療放射防護要求4.2是 否 合理缺項應(yīng)定期檢查粒籽源實際庫存數(shù)量及貯存場所，對庫存中的粒籽源應(yīng)標(biāo)明其用途。CGBZ178-2017粒籽源永久性植入治療放射防護要求4.3是 否 合理缺項操作人員應(yīng)站在屏風(fēng)后分裝粒籽源，屏風(fēng)上方應(yīng)有1mmPb的鉛玻璃CGBZ178-2017粒籽源永久性植入治療放射防護要求5.1是 否 合理缺項操作前要穿戴好防護用品。主要操作人員應(yīng)穿鉛防護衣，戴鉛手套、鉛玻璃眼鏡、鉛圍脖等。防護衣

45、厚度不應(yīng)小于0.25mm鉛當(dāng)量。對性腺敏感器官，可考慮穿含0.5mm鉛當(dāng)量防護的三角褲或三角巾。BGBZ178-2017粒籽源永久性植入治療放射防護要求5.2是 否 合理缺項粒籽源分裝操作室臺面和地面應(yīng)無滲漏易于清洗，分裝應(yīng)在鋪有吸水紙的托盤內(nèi)完成。分裝過程中使用長柄鑷子(30cm)，輕拿輕放，避免損傷或刺破粒籽源，禁止直接用手拿取粒籽源。CGBZ178-2017粒籽源永久性植入治療放射防護要求5.3是 否 合理缺項拿取粒籽源應(yīng)使用長柄器具（如鑷子），盡可能增加粒籽源與操作人員之間的距離。在整個工作期間，應(yīng)快速完成必要的操作程序，所有無關(guān)人員盡可能遠離放射源。CGBZ178-2017粒籽源永久

46、性植入治療放射防護要求5.5是 否 合理缺項植入粒籽源術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)在植入部位對應(yīng)的體表進行適當(dāng)?shù)妮椛淦帘巍GBZ178-2017粒籽源永久性植入治療放射防護要求7.1是 否 合理缺項植入粒籽源患者床邊1.5m處或單人病房應(yīng)劃為臨時控制區(qū)?？刂茀^(qū)入口處應(yīng)有電離輻射警示標(biāo)志，除醫(yī)護人員外，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)。醫(yī)護人員查房，家屬成員如需長時間陪護應(yīng)與患者保持 1m以上的距離。CGBZ178-2017粒籽源永久性植入治療放射防護要求7.2是 否 合理缺項植入粒籽源患者，住院期間需要在醫(yī)院其他科室檢查或治療時，為了保證公眾的輻射安全，負責(zé)治療科室應(yīng)告知患者穿戴防護用品。CGBZ178-2017粒籽源永久性植入治療放射防護要求7.4是 否 合理缺項臨時控制區(qū)內(nèi)，任何物品在搬離病房之前應(yīng)進行監(jiān)測，被污染物品按放射性廢物處理。CGBZ178-2017粒籽源永久性植入治療放射防護要求7.7是 否 合理缺項按照GBZ178-2017的要求對接受植入粒籽源治療的住院患者進行管理。CGBZ178-2017粒籽源永久性植入治療放射防護要求7.3、7.5、7.6、7.8是 否 合理缺項質(zhì)量控制檢測配備治療計劃系統(tǒng)。B