老年性高血壓腦出血機器人輔助立體定向術(shù)后護理

1、老年性高血壓腦出血機器人輔助立體定向術(shù)后護理              摘要:通過對21例高血壓腦出血病人行機器人輔助立體定向血腫腔碎吸加尿激酶治療的護理,認為術(shù)后應嚴密監(jiān)測生命體征的變化,積極配合醫(yī)生控制血壓,及早發(fā)現(xiàn)再出血和腦病的先兆,控制躁動;加強基礎(chǔ)護理,預防肺部并發(fā)癥等。         關(guān)鍵詞:高血壓腦出血;計算機輔助;立體定向;老年;護理  &

2、#160;      高血壓性腦出血又稱腦溢血,是指腦實質(zhì)內(nèi)大塊出血,為中老年急癥,而且老年患者病死率及病殘率甚高,出血量大時多需手術(shù)治療。隨著近年來微侵襲神經(jīng)外科的迅速發(fā)展,手術(shù)更趨創(chuàng)傷小,安全性大,定位更精確,大大地降低了死、殘率,提高了病人的生活質(zhì)量。我院自2001年3月2003年1月采用機器人輔助立體定向靶點血腫腔碎吸排空加尿激酶溶凝治療60歲以上高血壓腦出血患者21例, 現(xiàn)將術(shù)后護理體會總結(jié)如下。          1臨床資料

3、本組21例中男12例,女9例,年齡6276歲, 平均(67·67±4·61)歲。有明顯高血壓病史者神志清醒3例,嗜睡6例,昏睡2例,昏迷10例(淺昏迷9 例,深昏迷1例)。入院血壓超過150/90 mm Hg(1 mmHg=0·133 kPa)16例。者16例。偏癱19例,失語17例?；坠?jié)區(qū)出血15例(5例破入腦室);小腦半球合并腦室出血1例;顳葉出血3例(1例破入腦室);頂枕葉出血1例;額葉出血1例。治愈8例,好轉(zhuǎn)11例,死亡1例,自動出院1例。         

4、;2   病人頭部貼4個標志點后行CT掃描,將結(jié)果輸入計算機行手術(shù)規(guī)劃,機器人輔助定位腦內(nèi)三維數(shù)據(jù),確定血腫中心或中心偏后靶點數(shù)值。局麻后鉆孔入顱置入血腫腔引流管,盡可能抽出積血,抽不動后注入尿激酶 2萬U夾閉2 h后開放,一般能引出積血的60% 70%。引流管為多孔硅膠引流管,外接無菌引流袋, 連接處以無菌紗布包裹。按積血排除情況重復尿激酶溶凝治療,一般13/d。CT復查血腫清除后予以拔管。          3術(shù)后護理    

5、60;    專科體征監(jiān)測21例患者術(shù)后均進入神經(jīng)外科監(jiān)護室,嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動變化,及時發(fā)現(xiàn)再出血及腦疝先兆,特別是在注入尿激酶后的4 h內(nèi)。腦出血微創(chuàng)清除術(shù)可使顱內(nèi)高壓緩解,但是由于容積代償作用,可導致腦內(nèi)血腫的擴大,術(shù)后患者昏迷程度加深,或轉(zhuǎn)清醒過程中又發(fā)生昏迷都須警惕再出血的可能。         引流管護理立體定向血腫排空術(shù)后均放置血腫腔引流管,腦室有血的患者尚須放置腦室引流管。引流管須接無菌引流袋。血腫腔引流袋宜低于床頭20 cm并妥

6、善固定,過高不利于引流,過低使血腫腔負壓過大易致再出血。腦室引流袋的高度以高于外耳道15 cm為宜,保持引流管固定、通暢。清醒患者應向其介紹引流管的位置及作用取得患者的配合。神志不清的患者應妥善約束雙手,以免誤拔。本組有1例患者將引流管自行拔除,又在局麻下重新手術(shù)置管?；颊咄獬鰴z查時將引流管夾閉以防液體反流入顱內(nèi)。在治療及護理操作時應先將引流管捋順防止脫落。準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量, 每日更換引流袋及接頭處紗布,嚴格無菌操作。術(shù)后37 d引流液漸少,CT復查血腫徹底排空者可撥除引流管。腦室引流管拔除前應先做夾管實驗,患者瞳孔、神志及生命體征穩(wěn)定再考慮拔除。  

7、0;      預防術(shù)后再出血         積極控制高血壓有效地控制高血壓對預防術(shù)后再出血至關(guān)重要。王智等報道,在高血壓腦出血血腫清除引流術(shù)后,部分病例可出現(xiàn)血壓突然升高,致腦血管灌注量明顯增加,易發(fā)生再出血。本組有15例(占71%)患者血壓術(shù)后較術(shù)前高,經(jīng)及時降壓處理,僅有1例發(fā)生再出血。血壓宜控制在 150/85 mmHg左右,或患者出血前的水平,過高可能再出血,過低則大腦供血、供氧不足而導致腦水腫。本組有4例患者血壓持續(xù)在198/120

8、 mm Hg 以上,而一般降壓藥無效,后予硝普鈉12·5 mg微量泵靜脈輸注,直到血壓控制到患者的基礎(chǔ)水平。本組21例患者中16例有高血壓病史630年不等, 我們的體會應根據(jù)患者平時所用降壓藥,盡早請心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助制定一個用藥方案,及早口服或胃管注入給藥,根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整用藥。注意各系統(tǒng)功能情況,如血糖、尿毒氮。因為長期高血壓可使各器官系統(tǒng)受累,加之老年人各系統(tǒng)功能趨于退化, 故用藥應慎重。         控制躁動本組21例中躁動10例,占 47·6%。躁動不僅使血壓升高,還會使

9、顱內(nèi)壓上升, 使再出血的幾率加大。應按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,如安定、冬眠制劑。用藥后應嚴密觀察患者的呼吸、瞳孔等各項指標,不要讓冬眠狀態(tài)干擾觀察,冬眠持續(xù)時間為46 h,若患者意識加深應立即報告醫(yī)生。         保持二便通暢,及時發(fā)現(xiàn)上消化道大出血由于老年患者且長期臥床胃腸蠕動減慢,加之顱內(nèi)壓增高限制水分攝入以及脫水治療易致大便秘結(jié), 而用力排便可導致血壓突然升高誘發(fā)再出血。因此,患者34 d無大便應有措施,給予開塞露或甘油灌腸劑,或晚間胃管內(nèi)注入20%甘露醇40100 ml。必要時戴手套為患者摳出直腸下

10、端的糞團。給患者進富含粗纖維食物,按醫(yī)囑服用輕泄劑。尿潴留及意識不清的患者應盡早給予留置導尿管,因為尿潴留可使患者躁動而升高顱內(nèi)壓。         神志不清的患者提倡及早留置胃管,一方面及早觀察到有無上消化道出血,另一方面盡早鼻飼以減少胃黏膜損傷。本組發(fā)生上消化道大出血4例,經(jīng)應用凝血酶、去甲腎上腺素、冰鹽水、云南白藥治愈。有1例患者入院第2天置入胃管后有大量膽汁引出,提示有膽汁反流。膽汁反流與上消化道大出血是否有相關(guān)性,有待于進一步研究。     &#

11、160;   保持呼吸道通暢,預防肺部并發(fā)癥呼吸道梗阻可以引起胸內(nèi)壓增高,壓力通過無瓣的靜脈傳導至顱內(nèi),使顱內(nèi)靜脈壓增高,靜脈回流受阻,可加重顱內(nèi)壓升高。此外,呼吸道梗阻又使血中二氧化碳分壓增高,腦血管舒張,腦血流量增多,使顱內(nèi)壓更加增高。         (1)及時吸凈呼吸道分泌物及嘔吐物。吸痰動作應輕柔,一次反復吸痰不宜超過15 s。吸痰不慎刺激患者,導致患者劇烈嘔吐,發(fā)生腦疝,需急診手術(shù)治療。      

12、60;  (2)頭部保持中位,防止頸部屈曲。床頭抬高 15°30°,以利靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,促進水腫消退。         (3)遵醫(yī)囑給予氧氣吸入,舌根后墜者托起下頜或放置口咽通氣道。         (4)意識不清或吐痰困難者應及早行氣管切開。          (5)痰液粘稠者遵醫(yī)囑給予混合藥物霧化吸入: 生理鹽水100 ml+慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg +沐舒坦30 mg,1/6h,每次1520 min。12 h翻身拍背1次。有哮喘的患者加用愛喘樂或喘樂寧6 ml,效果更佳。本組為21例老年患者,氣管切開4 例,僅有1例發(fā)生呼吸道感染。       &#