遼寧省大學(xué)生實(shí)踐教育基地建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)表

1、附件1：遼寧省大學(xué)生實(shí)踐教育基地建設(shè)項(xiàng)目申 報(bào) 表基 地 名 稱(chēng)： 實(shí)踐基地類(lèi)別： 推 薦 高 校： 依 托 單 位： 所 屬 行 業(yè)： 基地負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話(huà)： 填 報(bào) 日 期： 遼寧省教育廳 制二一二年五月填寫(xiě)說(shuō)明1、本項(xiàng)目申報(bào)須附企事業(yè)單位簡(jiǎn)介、資質(zhì)證明、共建協(xié)議、有反映基地整體情況的35分鐘視頻文件（制作成ASF或WMV格式，分辨率640480以上，大小控制在50M左右）和35幅圖片（制作成JPG格式，大小在2MB以?xún)?nèi)）、學(xué)校與基地依托單位正式簽訂的合作培養(yǎng)協(xié)議書(shū)作為申報(bào)支撐材料；2、 申報(bào)表中各項(xiàng)內(nèi)容用“小四”號(hào)仿宋體填寫(xiě)。表格空間不足的，可以擴(kuò)展。3、實(shí)踐基地類(lèi)別： A工程實(shí)

2、踐教育中心；B文科實(shí)踐教育基地；C理科實(shí)踐教育基地；D農(nóng)科教合作人才培養(yǎng)基地；E法學(xué)教育實(shí)踐基地；F臨床技能綜合培訓(xùn)中心；G藥學(xué)實(shí)踐教育基地；H其他。1.實(shí)踐基地總體情況基地名稱(chēng)基地依托單位基地依托單位地址基地建立時(shí)間基地所面向的主要單位年接待實(shí)踐學(xué)生人數(shù)是否簽訂正式的合作協(xié)議協(xié)議簽訂時(shí)間協(xié)議合作年限基地依托單位基本情況法人代表聯(lián)系人聯(lián)系人電話(huà)聯(lián)系人所在部門(mén)及職務(wù)單位性質(zhì)主管單位基地負(fù)責(zé)人情況實(shí)踐基地學(xué)校負(fù)責(zé)人情況姓名性別出生年月民族單位、職務(wù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位畢業(yè)院校通訊地址郵編電子郵箱聯(lián)系電話(huà)主要職責(zé)主要經(jīng)歷2.基地的工作狀況2-1基地依托單位情況簡(jiǎn)介（著重說(shuō)明滿(mǎn)足實(shí)踐環(huán)節(jié)需求情況）2-2學(xué)校簡(jiǎn)介（著重說(shuō)明相關(guān)專(zhuān)業(yè)情況及目前生均實(shí)踐環(huán)節(jié)經(jīng)費(fèi)投入情況）2-3學(xué)校與基地依托單位已有的合作基礎(chǔ)（基地基礎(chǔ)條件和實(shí)踐狀況等） 3.基地的建設(shè)思路3-1建設(shè)思路、建設(shè)內(nèi)容 3-2建設(shè)目標(biāo)和建設(shè)計(jì)劃（建設(shè)目標(biāo)和建設(shè)計(jì)劃，包括實(shí)踐專(zhuān)業(yè)、實(shí)踐內(nèi)容及企業(yè)課程等） 4.基地的組織管理體系（組織管理體系框架、雙方職責(zé)和任務(wù)）5.基地實(shí)踐條件建設(shè)及課程建設(shè) 6.實(shí)踐指導(dǎo)教師隊(duì)伍建設(shè)（基地依托單位師資建設(shè)、學(xué)校師資建設(shè)）7.保障條件（雙方經(jīng)費(fèi)投入保障、制度保障、教學(xué)質(zhì)量保障）8.經(jīng)費(fèi)預(yù)算及依據(jù)（建設(shè)項(xiàng)目含實(shí)踐基地建設(shè)、師資隊(duì)伍建設(shè)、課程建設(shè)等，學(xué)院根據(jù)實(shí)際需要自行確定項(xiàng)目名