談腦出血破入腦室系統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)治療

1、題記：鑒于本人在丁香園論壇的腦出血微創(chuàng)治療學習交流基地發(fā)帖探討了一下腦出血破入腦室系統(tǒng)的微創(chuàng)治療問題，不少同行給我發(fā)郵件或電話咨詢腦室的穿刺問題，主題思想都是關(guān)于如何選擇腦室的穿刺部位、引流管管徑的選擇、引流瓶高度的控制及血腫腔穿刺等問題。鑒于腦室額角穿刺本身不是復雜的問題，教科書已有具體的穿刺點選取、穿刺方向的把握等問題的具體講解，在此本人不再多贅述，僅結(jié)合一病例談側(cè)腦室體部的穿刺問題。病例1：       該患者為一75歲男性，因突發(fā)意識不清2h入院，從入院顱腦CT可以看出患者為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血從左側(cè)腦室額角破入腦室系統(tǒng)，可見雙側(cè)側(cè)腦室、

2、三腦室、中腦導水管、四腦室鑄型明顯，已并發(fā)梗阻性腦積水，由于患者為高齡，一般狀況差，開顱手術(shù)風險大，且不能解決全腦室積血、腦積水問題，因此適宜的手術(shù)方式就是坐車血腫腔置管引流+雙側(cè)腦室外引流。由于患者側(cè)腦室體部積血較多，且存在室間孔阻塞情況，因此選擇腦室額角穿刺難以快速清除全腦室的積血問題。決定行雙側(cè)側(cè)腦室的體部穿刺，即距眉間10cm（而不是常用的8cm），旁開中線2.5cm，穿刺方向為雙側(cè)耳垂的假象連線（而不是雙側(cè)外耳道的假象連線），說的通俗些，就是穿刺點盡量靠后些【當然不能超過皮質(zhì)運動前區(qū)，否則容易造成巨型錐體細胞的損害】，穿刺方向向下些，恰好可以將引流管置入側(cè)腦室室間孔后的側(cè)腦室體部。&

3、#160;   側(cè)腦室結(jié)構(gòu)圖如下：                         應牢記側(cè)腦室在頭部的體表投影是術(shù)者成功穿刺不同腦室部位的關(guān)鍵        血腫引流過程中，左側(cè)血腫腔的引流瓶高度為最低，雙側(cè)腦室的引流瓶高于血腫腔引流瓶高度約10cm，高于腦室水平約1

4、5cm，目的是保證相對較穩(wěn)定的顱內(nèi)壓，為了利于腦室血腫的液化，同時又保證優(yōu)先引流血腫腔的液化血性液體。      左側(cè)血腫腔內(nèi)置入的是14#引流管，左側(cè)腦室內(nèi)置入8#引流管，右側(cè)腦室內(nèi)置入12#引流管。選取不同的引流管是為了保證既利于引流管的順利置入，又保證充分的、快速的引流。              拔管前拆除包扎敷料顯示不同管徑的引流管在額部的穿刺位置引流3天后復查CT示腦室積血鑄型消失，室間孔、導水管通暢，梗阻性腦積水緩解，左側(cè)血腫腔尾狀核頭部少量血腫，引流管在位。（說明：引流期間向血腫腔及腦室分別注入尿激酶5萬U