檢驗科質(zhì)量與安全管理工作記錄本(電子版)

1、質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本科室： 年度：檢驗科質(zhì)量與安全管理小組科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量與安全小組成員:組長： 成員： 質(zhì)控員:科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室質(zhì)量與安全管理小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控員等相關(guān)人員3-6人組成；科 主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī) 范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)。3、在院辦和醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)檢驗質(zhì) 量。4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺 陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。科室質(zhì)量與安全管理小組

2、工作制度1、質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、 檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、質(zhì)量與安全管理小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室 質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄。3、對科室檢驗工作的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每 月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)操作常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識。檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)項目基本要求缺陷內(nèi)容一、質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù) 改進匚作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改 進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小 組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改

3、進，應(yīng)有適宜的實驗室信息系統(tǒng)（LIS） 進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處 理程序及改進措施，有記錄文件（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度（3）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動（4）科室存在問題改進力度不夠，相同質(zhì) 量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進（5）缺完善的實驗室信息系統(tǒng)2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工 作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管 理、有記錄（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議（2）缺改進工作措施及督辦記錄（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理3、制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì) 量管理與持

4、續(xù)改進的全過程，員工知曉指 控要求、程序與方法（1）缺全員培訓(xùn)計劃（2）員工對質(zhì)量管理要求不熟悉4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做 到知識不斷更新，對特殊檢測項目和新技 術(shù)、新業(yè)務(wù)實施準(zhǔn)入管理、有制度、有相 關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代 表科室特色及水平的技術(shù)項目，有本科工 作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較 的檢查項目（1）無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容（2）無開展特殊檢驗項目和新技術(shù)、新業(yè) 務(wù)準(zhǔn)入管理制度（3）無開展特殊檢驗項目的審批報告（4）無開展特殊檢驗項目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程（5）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件（6）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和

5、操作規(guī)程（7）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目（8）缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料（9）無與外院先進水平比較的診治項目二、工作規(guī)范1、開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準(zhǔn) 的準(zhǔn)入項目，開展特殊檢查的實驗室應(yīng)有 驗收、準(zhǔn)入程序，工作人員有上崗資格證 明文件、應(yīng)建立實驗項目臨床應(yīng)用指南或 手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件 不具備的部分檢驗項目應(yīng)有規(guī)范的外送 運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委 托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項目清單，能 夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作 需要（1）缺檢查服務(wù)項目清單（2）不能提供24h急診服務(wù)（3）不能滿足臨床工作需要（4）開展的檢驗項目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序（5）開展特殊檢查的實

6、驗室未經(jīng)驗收、準(zhǔn)入程序（6）缺實驗項目應(yīng)用指南或手冊（7）缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制（8）工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院 感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有 廢棄物處理程序，并落實到位，做到“一 人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、 尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī) 范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確（1）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求（2）缺醫(yī)院感染控制制度（3）缺廢棄物處理程序（4）未落實醫(yī)院感染控制制度（5）未落實廢棄物處理程序3、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控 處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中 心組織的室間質(zhì)評，有

7、記錄，有EQA回 報不及格結(jié)果的處理程序，有工作記錄， 檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本 專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行（1）缺室內(nèi)質(zhì)控制度（2）缺室內(nèi)質(zhì)評制度（3）缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序（4）缺對EQA回報不及格結(jié)果的處理程序（5）缺實施室內(nèi)質(zhì)控記錄（6）缺實施室間質(zhì)評記錄（7）缺實施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄（8）缺實施對EQA回報不及格結(jié)果的處理記錄（9）檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定4、有設(shè)備與試劑的國家許可證明文 件資料，有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校 準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設(shè)備（10萬 元及以上）相關(guān)資料，及時淘汰經(jīng)鑒定不 合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料，應(yīng)有二 級以上生物安全柜配置，

8、應(yīng)有個人防護用 具（護目鏡、洗眼裝置等）（1）缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料（2）缺設(shè)備操作規(guī)范（3）缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄（4）缺主要檢驗設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料（5）缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料5、對檢查結(jié)果報告實行歸口管理， 有報告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提 供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期 召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄 文件，科室技術(shù)人員要主動下臨床科室征 求意見，有記錄資料，應(yīng)定期或不定期向 臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報告 時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時 的對應(yīng)措施，平診檢驗結(jié)果日報時間：生 化、臨檢W24h,免疫W48h（1）未

9、對檢查結(jié)果報告實行歸口管理（2）缺報告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定（3）缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度（4）缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料（5）缺服務(wù)承諾或未落實相應(yīng)措施三、醫(yī)療安全1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進 行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志 醒目，有緊急通道，對腐蝕藥、易爆物、 易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定 量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度，醫(yī) 護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內(nèi)容要 求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生 重點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)（1）缺應(yīng)急預(yù)案或員工對預(yù)案、條例內(nèi)容不了解（2）缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、條 例計劃及記錄，或安全制度、措施不到位（

10、3）未制定“差錯及事故報告處理制度”（4）醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序（5）未建立差錯及事故登記本程，有專門人員進行督查，并有記錄文件， 制定科室“差錯及事故登記本”，對發(fā)生 的差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登 記、討論，新開展的檢驗項目在臨床應(yīng)用 須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件（6）差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分（7）未登記、討論發(fā)生的差錯或事故（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果 的運行機制、制度及程序，對醫(yī)療活動中 發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增

11、 加工作的危機感和機敏性（1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置（3）缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度和程序（4）不能及時提供檢查結(jié)果3、履行有關(guān)告知程序，落實操作告 知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情 同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄， 各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容（1）對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分（2）未落實告知程序，每例次扣0.5分（3）科室未落實告知項目目錄（4）未維護尊重患者的權(quán)益4、建立規(guī)范的急診實驗室和嚴(yán)格的 工作制度，急診檢驗人員經(jīng)過資格認(rèn)證， 開展適合本院急診工作的服務(wù)項目，急診 檢驗結(jié)果回報時間：臨檢W30min,生化 W 60min（1）缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要（2）急診報告時間延時（3）缺急診實驗室工作制度（4）急診檢驗人員為經(jīng)過資格驗證5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位， 有事外出要告知值班人員去向，有