豫建建2017年度《58》

1、附件3建筑安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)項目和企業(yè)考評主體備案表項目考評主體：項通信地址及郵碼：目負(fù)責(zé)人姓名：考聯(lián)系電話（手機）：評聯(lián)系人姓名：主工作電話（固定）：手機：體電子郵箱：QQ號碼：企業(yè)考評主體：企通信地址及郵政編碼：業(yè)負(fù)責(zé)人姓名：考聯(lián)系電話（手機）：評聯(lián)系人姓名：主工作電話（固定）：手機：體電子郵箱：QQ號碼：省轄市、縣（行政主管部門章）：時間:編號:河南省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項目考評申請表項目名稱：施工單位：考評主體:申請日期：年 月 日河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制填表說明一、本表應(yīng)使用計算機打印，字跡工整，不得涂改。二、企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不應(yīng)有空項。如沒有填寫的內(nèi)容 請?zhí)顚憽盁o”。三、本表

2、一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、本表及附件，一律使用 A4紙打印，不夠的可另附頁。五、本表一式四份，項目部、建設(shè)單位、施工企業(yè)、項目考評主體各一份。六、統(tǒng)一編號，格式：年份+地名（地市或縣區(qū)）+XK （項目 標(biāo)準(zhǔn)化考評簡寫）+序號（四位數(shù)字）。例：2017鄭州 XK0001 。項目名稱工程地址施工許可證號碼規(guī)?；蛲顿Y額（m2或萬元）開工日期結(jié)構(gòu)層數(shù)建設(shè)單位施工單位企業(yè)注冊地資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證正號施工單位法人聯(lián)系人電話項目經(jīng)理安全考核證書號聯(lián)系電話項目專職安全員安全考核證書號聯(lián)系電話項目專職安全員安全考核證書號聯(lián)系電話項目專職安全員安全考核證書號聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級總監(jiān)理工程師

3、注冊證書號碼聯(lián)系電話分包單位項目負(fù)責(zé)人分包單位項目負(fù)責(zé)人項目開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評工作情況（可附頁）項目獎懲情況項目發(fā)生安全生產(chǎn)事故情況其它需要說明情況項目自評得 分本項目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011 ）等進行自評，累計平均得分：。折合后項目自評得分（占綜合得分 30% ）:項目負(fù)責(zé)人（簽字）：（項目部章）年 月 日企業(yè)階段性檢查和考評得分我單位依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011 ）對本項目進行安全檢查和管理，累計平均得分：。折合后企業(yè)考評得分（占綜合得分 20%）為：企業(yè)安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：（企業(yè)公章）年 月 日建設(shè)單位 意見項目負(fù)責(zé)人（簽字）：（單位公

4、章）年 月 日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師（簽字）：（監(jiān)理部章）年 月 日安全監(jiān)督機 構(gòu)監(jiān)管考評 得分根據(jù)日常安全監(jiān)督管理情況，本項目考評得分。折合后安全機構(gòu)監(jiān)管（占綜合得分50%）得分：考評人：年 月 日（注：考評人需兩人簽字）項目 考評 主體 審查 意見項目綜合得分：評價等級：（填寫優(yōu)良、合格、不合格）項目考評主體負(fù)責(zé)人（簽字）：（項目考評主體章）年 月 日建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項目月自評情況匯總表企業(yè)名稱：企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號：檢查評定時間年 月 日項目名稱形象進度總計得分（滿分100 分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）

5、模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升 機與施工 升降機（滿 分10分）塔式起重機與起重吊裝（滿分10分）施工機具（滿分5分）項目自評機構(gòu)自評意見：項目負(fù)責(zé)人簽字：（施工單位項目部章）建設(shè)單位監(jiān)督檢查意見建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人：（建設(shè)單位公章）監(jiān)理單位監(jiān)督檢查意見總監(jiān)理工程師：（監(jiān)理單位項目部章）注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011 ）進行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項檢查評分表2、分項內(nèi)容現(xiàn)場沒有的填“無”，該項不計入評分?？偡职礄z查標(biāo)準(zhǔn)計分辦法計算。2、本表一式四份，建設(shè)單位、項目部、施工企業(yè)、項目考評主體各一份。建筑施工企業(yè)對項目安全生

6、產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作階段性檢查評定表企業(yè)名稱：安全生產(chǎn)許可證編號：檢查時間年 月 日項目名稱評價階段形象進度自評（滿分100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）施工升降機（滿分10分）塔式起重 機與起重 吊裝方面 （滿分10分）施工機具（滿分5分）檢查情況項目負(fù)責(zé)人簽字：企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)(公章或?qū)Ｓ谜?：注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)(JGJ59-2011 )進行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項檢查評分表2、評價階段欄填寫：

7、基礎(chǔ)、主體、裝飾。形象進度欄填寫具體施工進度。如主體10層。3、分項內(nèi)容現(xiàn)場沒有的填“無”，該項不計入評分?？偡职礄z查標(biāo)準(zhǔn)計分辦法計算。4、本表一式四份，建設(shè)單位、項目部、施工企業(yè)、項目考評主體各一份。編號：（與申請表編號一致）項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評結(jié)果告知書（施工單位名稱）：你單位施工的（工程名稱、編號）項目已完工，參建各方為：建設(shè)單位：負(fù)責(zé)人：施工單位：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位：負(fù)責(zé)人：在你單位自評的基礎(chǔ)上，我們結(jié)合日常安全監(jiān)督情況，本項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評綜合得分為： 考評結(jié)果為： （填寫優(yōu)良、合格或不合格）（不合格理由： 對考評結(jié)果有異議的，請在收到本告知書 5個工作日內(nèi)向我 單位或上級考評主

8、體提由復(fù)核申請，并提交相關(guān)資料。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：接收人（項目負(fù)責(zé)人）簽字：項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評主體（蓋章）年 月日（一式四份，項目部、建設(shè)單位、施工企業(yè)、項目考評主體各一份）附件3編號:河南省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)考評申請表申請企業(yè)： （蓋章）企業(yè)注冊地： 考評主體： 申請日期： 年 月 日河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制填表說明一、本表應(yīng)使用計算機打印，字跡工整，不得涂改。二、企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不應(yīng)有空項。如沒有填寫的內(nèi)容 請?zhí)顚憽盁o”。三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、本表及附件，一律使用 A4紙打印，不夠的可另附頁。五、本表一式三份，企業(yè)考評主體1份、建筑施工企業(yè)2

9、份, 1份企業(yè)留存，1份用于安全生產(chǎn)許可證延期。六、各地市、直管縣統(tǒng)一編號，格式：年份+地名（市或縣區(qū)） +QK （企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化考評簡寫）+序號（四位數(shù)字）。例：2017鄭州 QK0001 。企業(yè)名稱安全生產(chǎn) 許可證證號安全生產(chǎn)許可證后的時間資質(zhì)等級法定代表聯(lián)系人聯(lián)系電話企業(yè)注冊 詳細(xì)地址郵政編碼企業(yè)自評結(jié)果每年根據(jù)施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價標(biāo)準(zhǔn)（JGJ/T77-2010 ）等進行自評，三年內(nèi)自評匯總平均分?jǐn)?shù)得分：。折合后企業(yè)自評得分（占綜合得分 25% ）:企業(yè)承建項目考評結(jié)果三年內(nèi)企業(yè)承建項目平均得分：。折合后企業(yè)項目考評得分（占綜合得分40%）得分：企業(yè)三年內(nèi)開展安全生產(chǎn)標(biāo)（可附頁）準(zhǔn)化情況的報

10、告企業(yè)三年內(nèi)獎罰情況、生產(chǎn) 安全責(zé)任事故 情況其它需要說明 情況對以上內(nèi)容真實準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)企業(yè)審企業(yè)法人簽字：（企業(yè)公章）核意見年 月 日企業(yè)考評主體核查得分企業(yè)考評主體核查得分。折合后考評主體核查得分為（占綜合得分 35% ）:考評人簽字年 月 日（注：考評人需兩人簽字）企業(yè)考評結(jié)果綜合得分：考評等級：（填寫優(yōu)良、合格、不合格）企業(yè)考評主體負(fù)責(zé)人（簽字）：（企業(yè)考評主體公章）年 月 日建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化年度自評表年度評價結(jié)果評價內(nèi)容零分項（個）應(yīng)得分?jǐn)?shù)（分）實得分?jǐn)?shù)（分）加權(quán)分?jǐn)?shù)無施工表A-1安全生產(chǎn)管理X0.3=項目表A-2安全技術(shù)管理X0.2=表A-3設(shè)備和設(shè)施管理X0.2=表A-

11、4企業(yè)市場行為X0.3=匯總分?jǐn)?shù) 二表A-1表A-4加權(quán)值X0.6=有施工項目表A-5施工現(xiàn)場安全管理X0.4=匯總分?jǐn)?shù)=匯總分?jǐn)?shù)X0.6+（表A-5） X0.4令.評價意見：評價等級（合格、基本合格、不合格）評價年 月日負(fù)責(zé)人企業(yè)簽字：（企業(yè)公章）負(fù)責(zé)人年 月日注：表A-1至表A-5參照J(rèn)GJ/T-2010施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價標(biāo)準(zhǔn)中附錄 A。施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評項目三年內(nèi)匯總表企業(yè)名 稱聯(lián)系人聯(lián)系電話項目 安全生 產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn) 化考評 結(jié)果清 單序號工程項目名稱項目 所在地項目考評主 體綜合 得分考評等 級（可續(xù)頁）項目平 均得分企業(yè)審 核意見企業(yè)法人簽字：（企業(yè)公章）年 月日編號：（與申請

12、表編號一致）企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評結(jié)果告知書 （企業(yè)名稱）：根據(jù)河南省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核評價辦法（試行）, 在你單位自評基礎(chǔ)上，結(jié)合我們對你單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的 了解和掌握，經(jīng)考評，你單位（安全生產(chǎn)許可 證： ）從年 月日至 年 月 日期間， 企業(yè)建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評綜合得分為： ?？荚u 等級結(jié)果為： （填寫優(yōu)良、合格、不合格）。（不合格 理由：對考評結(jié)果有異議的，請在收到本告知書 5個工作日內(nèi)向我 單位或上級考評主體提由復(fù)核申請，并提交相關(guān)資料。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：接收人簽字：企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評主體（蓋章）年 月 日（本表一式3份，企業(yè)考評主體1份、施工企業(yè)2份）附件4

13、河南省XXX市建筑施工項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評結(jié)果匯總表（年第月）項目考評主體（章）：聯(lián)系人：電話:序號項目名稱考評時間項目所在市縣施工企業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證號企業(yè)資質(zhì)等級企業(yè)注冊地考評得分考評結(jié)果注：“考評結(jié)果”分為“優(yōu)良、合格、不合格”;“考評時間”格式：年/月/日。附件5河南省XXX市施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評結(jié)果匯總表（ 年第季度）企業(yè)考評主體（章）：聯(lián)系人：電話:序號企業(yè)名稱考評時間安全生產(chǎn)許可證證號企業(yè)資質(zhì)等級企業(yè)注冊地考評得分考評結(jié)果備注注：1、“考評結(jié)果”分為“優(yōu)良、合格、不合格” ；2、如復(fù)核后合格，在備注欄中填寫“整改后合格” ；3、“考評時間”格式：年/月/日。附件6河南省XXX市（縣）2015-2017年竣工項目考評匯總表項目考評主體（章）：聯(lián)系人：電